Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM»; ТОМ 13; № 9; стр. 108-111.

Эффективность и переносимость агонистов дофаминовых рецепторов при лечении пациентов с умеренным когнитивным расстройством

Т.К.Чернявская
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Демографические тенденции в развитых странах в последние десятилетия придают особенное значение проблеме здоровья пожилых пациентов. венная убыль населения, резкий иммиграционный прирост, старение нации - эти процессы, происходящие в передовых государствах Европы, Азии и США, свойственны и России. Современная социология демонстрирует существенное изменение возрастного состава населения нашей страны (рис. 1).

Рис. 1. Динамика численности населения России старше трудоспособного возраста.

Улучшение социально-экономических условий и качества медицинской помощи в индустриально развитых странах привело к значимому увеличению ожидаемой продолжительности жизни. Результатом этого стало значительное увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. Так, по данным Росстата, количество россиян старше трудоспособного возраста к 2015 г. составит 24% общей численности населения страны. Согласно эпидемиологическим данным, в конце XX в. в мире проживало около 400 тыс. лиц в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что в ближайшее время их численность еще возрастет. Уже сейчас не менее 1/2 пациентов, обращающихся за врачебной помощью, составляют лица пожилого и старческого возраста. Чаще всего пожилые пациенты жалуются на снижение памяти и уменьшение умственной работоспособности. По статистике, до 75% лиц старше 65 лет недовольны своей памятью. Из них не менее чем у 1/2 нарушения памяти и других когнитивных функций подтверждаются объективно с помощью нейропсихологических методов исследования [1].

К нормальным возрастным изменениям следует отнести небольшое ослабление памяти, внимания и других когнитивных функций. Экспериментально-психологические исследования 60-70-х годов XX в. свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных функций начинается достаточно рано, а именно с 30-40 лет. В наибольшей степени страдает быстрота реакции на внешние стимулы и способность длительное время концентрировать внимание. Поэтому мышление у лиц пожилого возраста становится несколько замедленным. Пожилым нужно больше времени для выполнения различных когнитивных заданий, они быстрее устают. С возрастом отмечается также уменьшение объема оперативной памяти, что снижает способность к обучению и усвоению новых знаний и навыков. Наконец, еще один типичный для пожилых лиц когнитивный симптом - трудности перехода с одного этапа когнитивной деятельности на следующий. В результате пожилые люди менее склонны менять стратегию своего поведения, следовательно, они становятся более консервативными [2, 3].

Большинство лиц пожилого и старческого возраста подвержены таким распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, как гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий головы, ишемическая болезнь сердца, что может провоцировать нарушения высших мозговых функций сосудистой этиологии [4-6].

Клинические проявления
Клинически синдром умеренного когнитивного расстройства (УКР) характеризуется жалобами на снижение памяти и умственной работоспособности в сочетании с легким снижением фона настроения, жалобами на головную боль, несистемное головокружение, шум, тяжесть или ощущение «несвежести» в голове, быструю утомляемость. В отечественной клинической практике таким пациентам чаще всего выставляется диагноз дисциркуляторной энцефалопатии I или II стадии и они преимущественно состоят под наблюдением врачей общей практики.

Лечение
Хотя умеренное когнитивное расстройство (УКР), связанное с возрастом, обычно не достигает значительной выраженности, оно вызывает беспокойство больного, может оказывать негативное влияние на повседневную активность и в целом снижать качество жизни, в связи с чем требует назначения патогенетической и симптоматической терапии, а также проведения профилактических мер в отношении нарастания выраженности нарушений и развития деменции [3, 7, 8].

Важное патогенетическое значение для терапии УКР и профилактики деменции имеет адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время доказано, что контроль артериальной гипертензии с достижением целевых цифр артериального давления 110-120/70-80 мм рт. ст. достоверно уменьшает риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза является показанием для назначения антиаггрегантов, а в некоторых случаях - применения методов сосудистой хирургии. Соответствующей терапии требует гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма. Следует постараться убедить пациента отказаться от курения, вести борьбу с ожирением и гиподинамией.

Однако, в серии исследований, проведенных в конце 1990 - начале 2000-х годов, было показано, что умеренное когнитивное расстройство, связанное с возрастом, с высокой степенью достоверности коррелирует с активностью дофаминергической медиации, которая закономерно снижается у пожилых. В связи с этим весьма перспективным подходом к терапии УКР является применение дофаминергических препаратов. В настоящее время с этой целью активно используется препарат Проноран® (пирибедил). Данный препарат сочетает в себе свойства агониста Д2-, Д3-дофаминовых рецепторов и блокатора пресинаптических α2-адренорецепторов. Уже достаточно давно отмечена его эффективность при хронических цереброваскулярных расстройствах и связанном с возрастом УКР. Результаты многочисленных контролируемых исследований свидетельствуют о значительном положительном эффекте препарата в отношении таких когнитивных расстройств, как снижение памяти и концентрации внимания, уменьшение умственной работоспособности. Лечение препаратом Проноран® способствует также уменьшению выраженности несистемного головокружения, шума и тяжести в голове, он обладает некоторым антидепрессивным эффектом. Согласно экспериментальным данным, препарат оказывает также нейропротекторное действие, защищая дофаминергические нейроны от нейродегенеративных изменений [2, 5, 9, 10].

Открытое исследование Панорама
Целью открытого 12-недельного исследования Панорама была оценка эффективности и безопасности препарата Проноран® при лечении УКР у пациентов, находящихся под наблюдением врачей общей практики.

Материалы и методы
Для участия в исследовании скринингу подвергались пациенты, находившиеся на амбулаторном наблюдении у врачей общей практики (терапевты, кардиологи). В исследовании приняли участие 150 врачей. Докторам было предложено выбрать из наблюдаемых пациентов тех, у которых имелись признаки УКР, связанного с возрастом. Всем пациентам для коррекции памяти и внимания был назначен препарат Проноран® в дозе 50 мг/сут. Длительность лечения составила 3 мес. До лечения и через 3 мес терапии производилась оценка состояния пациентов, характера предъявляемых жалоб, а также субъективного отношения пациентов к терапии.

В исследование были включены 646 человек. Из них 63% составили женщины, 37% - мужчины. Средний возраст пациентов составил 77,5±4,5 года. При этом средний возраст женщин составил 79,2±3,5 года, мужчин -72,6±4,8 года. Характер жалоб пациентов, включенных в исследование, представлен в таблице. Как видно, ведущей жалобой было снижение памяти, которое отметили 92,88% пациентов. Кроме того, более 2/3 пациентов жаловались на рассеянность, головокружение и головные боли. При этом следует отметить, что большинство пациентов имели 3 жалобы и более.

Жалобы пациентов

Жалоба	Число пациентов, n	%
Забывчивость	600	92,88
Рассеянность	497	76,93
Утомляемость	442	68,42
Головная боль	466	72,14
Головокружение	474	73,37
Шум в ушах	406	62,85

Результаты исследования
Через 3 мес лечения пациентов с УКР препаратом Проноран® была отмечена существенная положительная динамика жалоб (рис. 2). При этом частота жалоб на забывчивость снизилась на 37,62%. Таким образом, назначение препарата значимо улучшало субъективное состояние пациентов, снижая основные проявления УКР, а 91% врачей оценили эффективность препарата на «хорошо» и «отлично». Практикующие врачи отметили отличную и хорошую переносимость препарата, которая в сумме составила 92,26%.

Рис. 2. Динамика жалоб пациентов с УКР на фоне лечения препаратом Проноран®.

Наиболее важной оказалась оценка результатов лечения самими пациентами, из которых 94,58% отметили улучшение состояния, 25% оценили динамику состояния как «значительное улучшение». При этом отмечался низкий уровень нежелательных явлений (НЯ). Не отмечали никаких НЯ 50% больных, 39,9% пациентов отмечали наличие незначительных НЯ, лишь 8,8% пациентов отмечали НЯ умеренной интенсивности. Среди всех зарегистрированных НЯ наиболее часто отмечалась тошнота (1,39%), на втором месте по частоте выявления -сонливость и головные боли (по 0,62%). В целом частота НЯ была низкой, что свидетельствовало о высокой безопасности и хорошей переносимости препарата.

Заключение
Проблема когнитивных нарушений в последние годы приобретает все более актуальное социальное значение и становится одной из основных проблем в современной медицине, особенно в гериатрии и при сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В условиях реальной клинической практики сочетание изолированной систолической артериальной гипертонии и когнитивных нарушений встречается все чаще (частота деменции составляет 1:1000 в возрасте 40-65 лет, 1:20 - в 70-80 лет и 1:5 - старше 80 лет). УКР сосудистого генеза многими авторами считается прогностически неблагоприятным, ибо смертность среди пациентов этой группы в 2,4 раза выше, чем среди лиц соответствующей возрастной группы в общей популяции [5, 11]. Интересны данные G.Frisoni и соавт., свидетельствующие о том, что за период наблюдения 32±8 мес летальный исход вследствие различных причин наступил у 30% больных УКР сосудистого генеза и сосудистой деменцией, в то время как за тот же период времени не умер ни один больной среди пациентов с УКР первично-дегенеративного генеза [6].

Основное бремя данных проблем ложится на плечи врачей общей практики и сочетается с малой доступностью дополнительных методов исследований и привлечения специалистов - неврологов и кардиологов.

В связи с этим крайне важным для практикующего врача становится вопрос коррекции когнитивных нарушений и возможности защиты головного мозга при сердечно-сосудистых заболеваниях. Помимо продления жизни пациентов целью любой терапии является улучшение ее качества, тесно связанное с когнитивной функцией.

В России традиционно для лечения УКР используются препараты из группы ноотропов, несмотря на то, что работы по их применению единичны и доказательная база минимальна [1, 3, 5]. Эти препараты действуют на память опосредованно - через динамическую составляющую мнестической деятельности, что определяет низкую клиническую эффективность и избирательность действия (расстройства памяти «подкоркового» характера). Кроме этого, данные о влиянии препаратов этой группы на другие показатели когнитивной функции единичны и не внушают оптимизма.

Новым этапом в лечении пациентов с синдромом УКР с учетом данных о роли дофаминергической и норадренергической систем в реализации когнитивных функций является использование препарата Проноран^® (пирибедил). К настоящему времени в мире проведено свыше 10 клинических исследований влияния этого препарата на когнитивные функции в пожилом возрасте, включавших более 7 тыс. больных. Показано (в том числе данными двойных слепых плацебо-контролируемых исследований), что при УКР и возрастной когнитивной дисфункции назначение препарата сопровождается улучшением кратковременной и долговременной памяти, внимания, скорости реакции, речевой активности, улучшением осмысления задачи и разработки стратегий, а также повышением уровня бодрствования.

У пожилых пациентов с легкими когнитивными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии применение пирибедила сопровождалось уменьшением расстройств, связанных с лобной дисфункцией, а также ряда субъективных проявлений - головной боли, головокружения, нарушений сна, утомляемости и др. Эффективность препарата была убедительно продемонстрирована и в исследовании Прометей: на фоне 12-недельного курса лечения препаратом Проноран® в суточной дозе 50 мг - 1 таблетка в сутки (всего 574 пациента с умеренными и легкими когнитивными нарушениями) отчетливое улучшение когнитивных функций было отмечено у 82% больных, что подтверждалось позитивной динамикой балльной оценки по шкале MMSE и в тесте рисования часов. В этом исследовании препарат оказался одинаково эффективен как в виде монотерапии, так и в комбинации со стандартной сосудисто-метаболической терапией.

В нашем исследовании была продемонстрирована доступность, легкость применения и выраженная эффективность препарата у пациентов, находящихся под наблюдением врачей общей практики с типичными жалобами на забывчивость, головокружения и головные боли. Исследование Панорама расширяет круг возможного применения препарата Проноран® среди пациентов с возрастным снижением памяти и внимания и подтверждает безопасность и хорошую переносимость. Широкое использования препарата среди пациентов с УКР позволяет надеяться на создание позитивного союза врача и больного в борьбе за качество жизни и благоприятное течение сопутствующих заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1.Дамулин ИВ. Легкие когнитивные нарушения. Cons. med. 2004; 2 (6): 149-53.
2. Захаров ВВ., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2004; 10:573-6.
3. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике невролога. М., 2006.
4. Толпыгина СН, Ощепкова Е.В., Варанин Ю.Б. Мозговой кровоток при артериальной гипертензии. Кардиология. 2001;4 (41): 71-7.
5. Недогода СВ., Цома ВВ., Ледяева АА. Ивашененкова ЭИ. Актовегин в коррекции когнитивных нарушений у лиц старческого возраста с артериальной гипертензией. Атмосфера. Нервные болезни, 2009; 1:20-4.
6. Яхно НН., Захаров ВВ. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте Неврологический журнал, 2004; 9: 1:4-8.
7. Acosta J, Nombela M, Palao A et al. Multicentre trial:treatment of Parkinson s disease with CDP-choline (citicoline). New Trends in Clinical Neuropharmacology: Calcium antagonists. Acute Neurology, Headache and Movemen. Disorders. London: John Libbey&Co 1988; 289-96.
8. Conant R, Schauss AG. Therapeutic applications of citicoline for stroke and cognitive dysfunctions in the elderly:a review of the literature Alternative Med Rev 2004; 9:17-31.
9. DiCarlo A, Baldereschi M, Amaducci L et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging.] Am Ger Soc 2000; 48: 775-82.
10. Frisoni GB, Galluzzi S, Bresciani L et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome.] Neurol 2002; 249:1423-32.
11. Meyer ]S, Xu G, Thornby ], et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer’s disease. Stroke 2002; 33: 1981-85.
12. Petersen RC, Stevens ]C, Ganguli M et al. Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology 2001; 56: 1131-42.