Опыт использования Пронорана для повышения эффективности интерактивного обучения пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией и когнитивными расстройствами

Т.К.Чернявская
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Резюме. Обучение пожилых пациентов с когнитивными расстройствами с АГ при использовании Пронорана приводит к улучшению состояния.
Ключевые слова: обучение, когнитивные нарушения, Проноран.

Usage Of Pronoran For The Advanced Efficacy Of Interactive Education Of The Aged Patients With Arterial Hypertension And Cognitive Disturbances

T.K.Tsherniavskaya
Russian State Medical University, Moscow

Summary. Education of aged patients with cognitive disturbances and with arterial hypertension lead to improvment when Pronoran was added.
Key words: education, cognitive disturbances, Pronoran

Данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что во многих развитых странах артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Хорошо известно, что наиболее широко АГ распространена в популяции пожилых пациентов. Имеются доказательства того, что население планеты прогрессивно стареет и к 2025 г. 20% жителей промышленно развитых регионов составят люди старше 65 лет, а 80 лет и старше -около 30%. У пожилых пациентов АГ часто ассоциируется с высокой распространенностью когнитивных нарушений, которые являются не только признаками сосудистой деменции и манифеста болезни Альцгеймера, но и представляют собой неотъемлемую часть начальных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии.

По официальным данным, в нашей стране частота сосудистой деменции среди лиц старше 60 лет достигает 5,4%, а заболеваемость сосудистой деменцией - 6-12 случаев на 1000 населения старше 70 лет в год. Однако эти данные не отражают истинной распространенности сосудистой деменции и когнитивных нарушений. В особой мере это касается случаев сосудистых расстройств, сопровождающихся легкими и умеренными когнитивными нарушениями, при которых четкая граница между нормальным старением человека и легкими когнитивными нарушениями отсутствует. По некоторым данным, распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10% среди лиц старше 65 лет, а распространенность связанных с возрастом нарушений памяти и возрастного когнитивного снижения - 38 и 26% соответственно. По результатам исследования пациентов, находящихся на амбулаторном наблюдении у невролога, частота выявления когнитивных нарушений составила 70%, причем у 25% из них обнаруживается значительная степень выраженности когнитивных расстройств.

Таким образом, около 1/3 пациентов старшей возрастной группы имеют признаки легких или умеренных когнитивных нарушений, к которым относятся снижение памяти, забывчивость, рассеянность, нарушение концентрации внимания, повышенная утомляемость при нормальном общем состоянии интеллекта, отсутствии признаков деменции и нарушений активности в повседневной жизни. Такие изменения у пациента, безусловно, будут влиять на течение соматических заболеваний, в том числе АГ, поскольку резко снижают комплаентность больных.

В последние годы стало очевидно, что современный стандарт лечения пациентов с АГ должен быть основан на комплексном подходе и включать в себя как медикаментозное лечение, так и немедикаментозные методы терапии. Среди немедикаментозных методов лечения особое внимание уделяется различным методикам обучения пациентов в рамках индивидуальных собеседований и школ для пациентов.

Анализ причин госпитализаций больных с АГ, приводимый в ряде исследований, показал, что в большинстве случаев их можно было предотвратить с помощью определенных вмешательств. Так, более половины госпитализаций по поводу прогрессирующего течения АГ обусловлены несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты, в частности, избыточным количеством принятого с пищей натрия. Многочисленные исследования, проведенные в странах Западной Европы и США, позволили выявить, что низкая приверженность больных лечению отмечается не менее чем у 18-27% больных, достигает среди пожилых пациентов 50% (а по некоторым данным даже 90%). Более того, даже среди пациентов, приверженных лечению, часто наблюдаются те или иные отклонения от предписанного режима, например, при улучшении состояния они устраивают себе периоды «лекарственных каникул» («drug holidays»), прекращая на время прием лекарственных препаратов.

Во многом отклонения от рекомендаций, данных врачом, пациенты объяснят забывчивостью, снижением памяти и внимания, рассеянностью, т.е. признаками развития когнитивных расстройств - предвестниками тяжелых проявлений сосудистой деменции. Следует помнить, что в связи с увеличением продолжительности жизни ожидается рост числа пациентов с когнитивными расстройствами в виде деменции: от 3,3 до 81,1 млн человек в мире к 2040 г. В то же время продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после установления диагноза составляет около 5 лет. Непосредственной причиной летального исхода у таких больных являются инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда на фоне бесконтрольного повышения уровня артериального давления (АД).

В связи с имеющимися прогнозами все очевиднее становится тот факт, что даже передовые достижения современной медицины в лечении АГ останутся нереализованными на практике, если не внедрять современные методологические подходы, в том числе обучение больных в сочетании с мерами, улучшающими когнитивную функцию и снижающими темпы развития и прогрессирования деменции.

Обучение пациентов в школах больных с АГ проводится по определенной схеме, подразумевающей лекционный материал и выдачу пациенту методических руководств на руки, однако при этом остается неясной степень усвоения материала и способность использовать его в повседневной жизни в условиях имеющихся когнитивных нарушений. Улучшение когнитивных функций возможно при применении лекарственных средств, влияющих на активность нейрогормональных систем (холинергических, норадренергических, дофаминергических и др.). Среди данных препаратов хорошо изучено действие антагониста дофаминовых рецепторов пирибедила (Проноран), эффективность которого убедительно продемонстрирована у пациентов с мягкими и умеренными когнитивными расстройствами.

В связи с этим представляет интерес сопоставить две схемы ведения пациентов пожилого возраста с АГ и легкими когнитивными нарушениями: схема медикаментозного лечения пациента с обучением по адаптированной программе в школе для пациентов с АГ и контролем усвоения знаний пациентами на фоне применения Пронорана и без него.

В исследование были включены 58 больных с АГ и мягкими и умеренными когнитивными расстройствами, которые были рандомизированы в соотношении 1:1 в две группы по 29 человек. В 1-й группе интерактивное обучение сочеталось с Пронораном в дозе 50 мг/сут, во 2-й проводилось только интерактивное обучение (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Средний возраст больных в 1-й группе составил 70±7,4 года, во 2-й - 70±6,8 года. Все больные, включенные в исследование, имели АГ и находились на стандартной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретиками, при необходимости к лечению добавляли блокаторы кальциевых каналов или β-блокаторы. Целевым АД являлся уровень менее 140/90 мм рт. ст.

Наличие и степень выраженности когнитивных нарушений оценивали у всех включенных пациентов по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС). Исходно сумма баллов по КШОПС составила 25±1 в обеих группах, что свидетельствовало о наличии у всех пациентов преддементных когнитивных нарушений. Для оценки нарушений памяти также использовали опросник самооценки памяти McNair и Kahn. Изначально пациенты в среднем имели 5б±4 и 57±4 балла (по группам соответственно), что указывало на несомненное снижение памяти и наличие когнитивных расстройств. Характеристика включенных пациентов в исследование представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель	Группа 1 (проноран), n=29	Группа 2 (контроль), n=29
Пол, м/ж	9/20	8/21
Средний возраст, лет	70±7,4	70±6,8
АГ, абс. (%)	29 (100)	29 (100)
Предшествующие ОНМК, абс. (%)	17 (59)	18 (62)
Предшествующие ОИМ, абс. (%)	14 (48)	13 (45)
Нарушение толерантности к глюкозе, абс. (%)	3 (10)	3 (10)
Сахарный диабет, n (%)	7 (24)	6 (21)
Нарушение сердечного ритма, абс. (%)	4 (14)	4 (14)
ХСН NYHA I, абс. (%)	15 (52)	16 (55)
САД, мм рт. ст.	134±4,4	133±5,1
ДАД, мм рт. ст.	82±3,4	84±4,5
Сумма баллов по КШОПС	25±1	25±1
Сумма баллов по тесту McNair и Kahn	56±4	57±4

Примечание. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД.

Интерактивное обучение в обеих группах проводилось в рамках 3 занятий с пациентами в поликлинике, в процессе которых пациентам выдавали информационные материалы, с последующим амбулаторным наблюдением и телефонными контактами с частотой 1 раз в месяц. Во время последующих встреч проводили тест на «выживание знаний», полученных в рамках образовательных занятий в поликлинике. В обеих группах оценивали приверженность терапии (комплаенс), число госпитализаций и/или обращений к врачу в связи с ухудшением течения АГ и/или по любым сердечнососудистым причинам, динамику сопутствующих жалоб (головокружение, нарушение сна, головная боль, утомляемость, снижение памяти, внимания). Период наблюдения составил 6 мес.

По окончании исследования были получены следующие результаты (табл. 2). На протяжении 6 мес наблюдения зафиксировано 27 госпитализаций, из них 9 в группе Пронорана и 18 в контрольной группе (р<0,05). При этом госпитализации по причинам, связанным с сердечно-сосудистым заболеванием, составили лишь 45% от их общего числа в 1-й группе, в то время как в группе сравнения количество таких госпитализаций составило 67% (р<0,05). Число летальных исходов в группах достоверно не различалось. Статистически достоверными оказались различия в частоте обращений за медицинской помощью в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний (21 против 54 соответственно; р<0,05).

Таблица 2

Сравнительная частота госпитализаций, летальных исходов и обращений за медицинской помощью по поводу сердечно-сосудистых заболеваний

Показатель	Группа 1	Группа 2	Р
Госпитализации	9	18	<0,05
Госпитализации по поводу обострения сердечно-сосудистого заболевания	4	12	<0,05
Летальные исходы	-	1
Обращения за медицинской помощью в связи с обострением сердечно-сосудистого заболевания	21	54	<0,05

Особое внимание уделяли определению приверженности пациента лечению. Изначально в рамках образовательных занятий в поликлинике каждый пациент получал четкие рекомендации по лекарственной терапии (препараты, дозы, кратность и режим приема), немедикаментозному лечению (особенности диеты, физической активности) и навыкам самоконтроля (правила измерения АД и частоты сердечных сокращений - ЧСС, контроль массы тела, окружности талии, диуреза, дистанции ходьбы). По результатам тестирования исходно от всех пациентов получено согласие следовать всем правилам медикаментозного и немедикаментозного лечения, а также осуществлять самоконтроль состояния.

Однако через 6 мес наблюдения результаты определения приверженности пациентов лечению оказались разными (табл. 3).

Таблица 3

Показатели комплаенса (по группам), %

Следование исходно полученным рекомендациям	Группа 1	Группа 2
Проноран	92	-
иАПФ	95	75
Диуретики	91	71
р-Блокаторы	74	66
Блокаторы кальциевых рецепторов	73	53
Модификация диеты и физической активности согласно полученным рекомендациям	54	13
Использование полученных ранее навыков самоконтроля	58	9

У пациентов, получавших Проноран, через 6 мес наблюдения сохранился высокий комплаенс, о чем свидетельствуют представленных в табл. 3 данные о приеме лекарственных препаратов, в то время как в контрольной группе на момент окончания исследования у значительной части больных зафиксированы нарушения лекарственного режима, которые они связывали с забывчивостью и невнимательностью. Сразу же отметим, что по двум другим параметрам комплаентности (модификация диеты и физической активности и использование полученных навыков самоконтроля) зарегистрированы более низкие показатели, но при этом в группе терапии Пронораном значения этих показателей были существенно выше: более половины больных (54 и 58%) придерживались диеты, контролировали свое состояние и др., тогда как в группе сравнения лишь 13% и 9% больных оказались комплаентными. При выяснении причин недостаточной приверженности пациентов немедикаментозным методам лечения и использованию навыков самоконтроля, пациенты 1-й группы отметили, во-первых, сложности, связанные с социально-экономическими аспектами (высокая стоимость «правильных» продуктов питания, отсутствие приборов для регулярного контроля массы тела и уровней АД и ЧСС), и, во-вторых, нежелание выполнять полученные рекомендации. Пациенты 2-й группы наряду с перечисленными причинами отмечали забывчивость, неуверенность в правильности выполняемых предписаний, приводившую к несоблюдению рекомендаций по лечению.

Информативными оказались результаты оценки динамики психического статуса по КШОПС (рис. 2).

Рис. 2. Динамика психического статуса (по КШОПС).

Уже начиная с 4-й недели терапии все более отчетливой становилась положительная динамика психического статуса у больных 1-й группы по сравнению с контрольной. Такое улучшение можно связать не только с эффективностью сердечно-сосудистой терапии, нормализующей центральную гемодинамику и улучшающей мозговой кровоток, но и комплексной терапией, включающей Проноран.

Аналогичные результаты получены при исследовании памяти на основе субъективной оценки (опросник McNair и Kahn; рис. 3). Через 6 мес терапии с применением Пронорана пациенты 1-й группы отмечали улучшение когнитивных функций (в суммарной оценке эта динамика выражалась снижением субъективных нарушений памяти с 56 до 46 баллов). В контрольной группе изменений исходных показателей не зарегистрировано.

Рис. 3. Результаты самооценки памяти.

И наконец, суммирующим результатом лечения и наблюдения в сравниваемых группах является анализ жалоб пациентов (рис. 4). В обеих группах отмечено улучшение: больные сообщали, что их меньше беспокоят головокружения, головные боли, снижение памяти, нарушение сна и быстрая утомляемость. При этом у пациентов, получавших Проноран, нарушения памяти редуцировались наиболее существенно.

Рис. 4. Динамика сопутствующих жалоб.

Таким образом, обучение пожилых пациентов с мягкими и умеренными когнитивными расстройствами в сочетании с АГ при использовании препаратов, влияющих на выраженность когнитивных нарушений, приводит к улучшению состояния (редукция головокружений, восстановление сна, снижение частоты и интенсивности головных болей, утомляемости). Наилучший эффект в плане улучшения когнитивного функционирования, способствующего повышению комплаентности и снижению частоты госпитализаций по любым сердечно-сосудистым причинам, зарегистрирован при проведении комплексной терапии с применением Пронорана.

Комплексное ведение пожилых пациентов с АГ и мягкими и умеренными когнитивными расстройствами, включающее не только антигипертензивную терапию, но и обучение и коррекцию когнитивных расстройств, позволяет улучшить информированность больных о своем заболевании, способствует повышению приверженности лечению, формирует у них мотивацию к сохранению своего здоровья.