Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM»; ТОМ 11; № 2; стр. 55-61.

Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечнососудистой системы

О.С.Левин
Кафедра неврологии РМАПО, Москва

Развитие современной цивилизации неизбежно сопряжено с увеличением продолжительности жизни, что столь неизбежно приводит и к увеличению доли пожилых людей в популяции («постарению населения»). Этот процесс представляет собой серьезный вызов для современной медицинской науки и практики, который еще не вполне осознан. Для пожилых людей характерна высокая частота ряда заболеваний, в том числе нарушений когнитивных функций. Проблема когнитивных нарушений в последние годы приобретает все более актуальное социальное звучание и становится одной из основных проблем текущего столетия - «болезнью века» или даже «эпидемией века» [7].

Наиболее тяжелой формой когнитивных нарушений является деменция, которая выявляется примерно у 6-8% лиц старше 65 лет и характеризуется тем, что из-за тяжелого когнитивного дефицита человек, говоря словами выдающегося швейцарского психиатра Э.Блейера, «перестает справляться с жизнью», т.е. утрачивает трудоспособность, а затем и бытовую независимость. Хотя с возрастом частота деменции экспоненциально увеличивается, она не является непременным атрибутом старения и не связана лишь с возрастными изменениями в мозге. В ее основе всегда лежит то или иное органическое заболевание головного мозга: дегенеративное, сосудистое, метаболическое, инфекционное и т.д. В последние годы все более пристальное внимание привлекает промежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят из границ возрастной нормы [1, 18]. Клиническая значимость данного состояния в первую очередь определяется тем, что своевременное эффективное вмешательство на этой стадии может отсрочить наступление деменции. Для определения этого промежуточного состояния когнитивных нарушений, временные рамки которого могут колебаться от нескольких месяцев до нескольких десятилетий, в настоящее время чаще всего используют термин «умеренное когнитивное расстройство» [3, 28]. По данным нескольких эпидемиологических исследований, умеренное когнитивное расстройство выявляется у 12-20% пожилых лиц [31]. В нашей стране, несмотря на снижение продолжительности жизни, доля пожилого населения увеличивается, что неизбежно ведет к увеличению числа пациентов с когнитивными нарушениями разной тяжести.

К сожалению, когнитивные нарушения часто диагностируются лишь на стадии далеко зашедшей деменции, тогда как начальные стадии их развития проходят незамеченными, тем самым не реализуется возможность замедлить когнитивное снижение. Поскольку многие терапевтические заболевания, прежде всего заболевания сердечно-сосудистой системы, являются фактором развития когнитивных нарушений, начальные этапы когнитивного снижения нередко проходят «на глазах» интернистов, которые ведут этих пациентов без учета их когнитивного статуса, часто не оценивая всей серьезности их состояния. В статье рассматривается взаимосвязь между когнитивными нарушениями и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, подходы к раннему выявлению когнитивных нарушений и их лечению.

Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии
Из всех заболеваний сердечно-сосудистой системы именно артериальная гипертензия (АГ) наиболее тесно связана с когнитивными нарушениями [1, 12]. Эпидемиологические исследования, как поперечные, так и проспективные, неоспоримо доказывают, что АГ - один из наиболее значимых факторов риска когнитивного снижения. Тем не менее зависимость когнитивных функций от уровня артериального давления (АД) неоднозначна и носит нелинейный U-образный характер: к развитию деменции предрасполагает как высокий уровень АД, так и излишне низкий [12, 32, 39]. По-видимому, это объясняет отсутствие связи между когнитивным снижением и уровнем АД в некоторых эпидемиологических исследованиях, а также парадоксальный результат ряда исследований, показавших, что повышенное АД связано с более высоким уровнем когнитивных функций [13]. По-видимому, более важное значение для последующего развития деменции имеет уровень АД в середине жизни, тогда как непосредственно перед развитием деменции в связи с развитием церебрального заболевания АД часто имеет тенденцию к спонтанному снижению, что само по себе может представлять негативный прогностический фактор в отношении когнитивного снижения [13, 25].

Связь АГ с когнитивным снижением может быть опосредована повреждением как крупных мозговых артерий (атеросклероз), так и мелких мозговых артерий (липогиалиноз), что приводит к уменьшению просвета сосудов, снижению их реактивности и ограничению мозговой перфузии. Острое развитие гипоперфузии участка мозга в связи с закупоркой питающего его сосуда приводит к ишемическому некрозу (инфаркту) мозга, который в зависимости от локализации и размеров повреждения может проявляться клинической картиной ишемического инсульта или оставаться асимптомным. С диффузным поражением системы мелких мозговых артерий, питающих глубинные отделы мозга, связаны распространенные изменения перивентрикулярного и субкортикального белого вещества больших полушарий (лейкоэнцефалопатия), что в отечественной практике традиционно рассматривается в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. Кроме того, гипоперфузия мозга может быть триггером нарушения обмена амилоида и способствовать его накоплению в мозге, что в комплексе с дестабилизацией нейронов и синапсов способно у предрасположенных лиц запускать дегенеративный процесс, характерный для болезни Альцгеймера (БА). Показано, что АГ может быть фактором риска как сосудистой деменции, так и БА или их комбинации (смешанной деменции), однако остается неясным, отличается ли роль АГ при каждой из этих форм деменции [4, 8, 13, 25].

Не вполне ясными остаются и вопросы оптимальной коррекции АГ с точки зрения эффективного предупреждения когнитивного снижения. С одной стороны, в ряде исследований, прежде всего в исследовании PROGRESS, четко показано, что гипотензивная терапия снижает риск инсульта и прогрессирования поражения белого вещества, являющегося одним из основных субстратов дисциркуляторной энцефалопатии, даже у пациентов, чье АД ниже установленного порога, обычно требующего начала гипотензивной терапии [16]. В том же исследовании показано, что ограничение ишемического повреждения мозга за счет снижения АД сопряжено с более низкой частотой развития деменции (табл. 1). Однако способность гипотензивной терапии предупреждать развитие деменции у пациентов без цереброваскулярного заболевания более проблематична [23]. Только в исследовании SYST-EUR удалось показать превентивный эффект гипотензивной терапии [17]. Адекватное лечение гипертензии в данном исследовании было сопряжено со снижением риска деменции как по данным 2-летней контролируемой плацебо фазы, так и последующей открытой фазы, причем отмечено снижение частоты возникновения как сосудистой деменции, так и БА. Тем не менее результаты других исследований, в частности SCOPE и недавно завершившегося HYVET, оказались менее однозначными (см. табл. 1) [22, 27, 33]. Недавний метаанализ показал отсутствие достоверного влияния гипотензивной терапии на риск когнитивного снижения у лиц без цереброваскулярного заболевания [23].

Таблица 1.

Результаты исследований, оценившие влияние гипотензивной терапии на когнитивные функции

Название исследования	Число пациентов	Препараты	Период наблюдения, годы	Результаты исследования
SHEP (Applegate и соавт., 1994) [11]	2034	Хлорталидон ± атенолол (резерпин) (vs. плацебо)	5 лет	↓ заболеваемости деменцией на 16% (недостоверно)
MRC (Prince и соавт., 1996) [29]	2584	Диуретик или β-блокатор (vs. плацебо)	54 мес	Недостоверное влияние
SYST-EUR (Forette и соавт., 1998) [17]	2418	Нитрендипин± эналаприл ± гидрохлортиазид (vs. плацебо)	2 года	↓ заболеваемости деменцией на 50% (в отсутствие достоверного различия по MMSE)
PROGRESS (Tzourio и соавт., 2003) [37]	| 6105	Периндоприл ± индапамид (vs плацебо	) 3,9 года	↓ частоты когнитивного снижения на 19% ( риска постинсультной деменции на 34%), достоверно более высокая оценка по MMSE
SCOPE (Lithell и соавт., 2003, Saxby и соавт., 2008) [22, 33]	4964	Цандесартан (vs. плацебо)	3,7 года	↓заболеваемости деменцией на 7%, значительного когнитивного снижения на 11% (недостоверно), достоверные различия по MMSE только у пациентов с исходным умеренным когнитивным расстройством, более высокий уровень внимания и эпизодической памяти
HYVET (Peters и соавт., 2008) [27]	3336	Индапамид периндоприл (vs. плацебо)	2,2 года	↓ заболеваемости деменцией на 4% (недостоверно)

Наряду с уже отмеченным нелинейным характером зависимости между уровнем АД и когнитивными функциями неоднозначность результатов исследований может объясняться недостаточно длительным наблюдением или низкой чувствительностью оценки когнитивных функций. В большинстве исследований для оценки когнитивных функций использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE), которая недостаточно чувствительна к начальным фазам когнитивного снижения, особенно сосудистой природы. Неслучайно в исследовании SCOPE, не выявившем преимуществ гипотензивной терапии в отношении предупреждения когнитивного снижения по шкале MMSE, было все же показано, что на фоне активной терапии отмечается более высокий уровень внимания и эпизодической памяти [27].

С другой стороны, следует учитывать, что когда у пациентов уже развиваются в головном мозге органические изменения, характерные для БА или сосудистой деменции, снижение АД, по-видимому, уже не способствует их регрессу. Более того, резкое снижение АД вследствие излишне агрессивной гипотензивной терапии у пациента с дисфункцией мелких сосудов и двусторонним грубым стенозом сонных артерий может усугубить повреждение мозга, как сосудистое, так и дегенеративное [13].

Следует отметить, что необходимость коррекции АГ для предупреждения когнитивных нарушений не вызывает сомнений, но надо признать, что оптимальные параметры терапии с этой точки зрения пока не определены. Задачей будущих исследований является выработка дифференцированного подхода к коррекции гипертензии у пациентов с разной выраженностью и разной природой когнитивного снижения. По-видимому, снижение АД - необходимая, но недостаточная мера для предупреждения когнитивного снижения, требующего комплексного подхода, о чем будет сказано ниже.

Когнитивные нарушения при заболеваниях сердца
В ряде исследований показано, что при таких заболеваниях сердца, как ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, повышен риск развития когнитивных расстройств, которые могут быть связаны не только собственно с ишемическим повреждением мозга, но и с БА, причем эта связь сохраняет статистическую значимость при учете других общих факторов риска (возраста, АГ или сахарного диабета) [8, 9, 15].

Так, в ряде исследований показано, что пациенты с мерцательной аритмией при прочих равных условиях хуже выполняют нейропсихологические тесты на память, мышление, зрительно-пространственные функции, чем лица с нормальным сердечным ритмом. Более того, наличие мерцательной аритмии связано с более частым развитием деменции. Например, по данным Роттердамского исследования, сосудистая деменция и БА у пациентов с мерцательной аритмией развиваются в 2 раза чаще, чем в среднем по популяции, а наличие мерцательной аритмии у пациентов с преддементными когнитивными нарушениями (умеренным когнитивным расстройством) увеличивает риск развития деменции, хотя и не способствует развитию деменции у пациентов с сохранными когнитивными функциями. Развитие когнитивных нарушений при мерцательной аритмии (поражение мозга) может объясняться снижением сердечного выброса и мозговой перфузии, а также повышенным риском тромбоэмболии. Показано, что даже транзиторная остановка кровообращения в результате тяжелого нарушения ритма может запускать или ускорять патологические процессы, связанные с развитием БА, в частности способствовать отложению амилоида в гиппокампе [34, 35].

Еще одно заболевание, которое должно вызывать настороженность в отношении возможного развития когнитивных нарушений, - инфаркт миокарда. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, деменция развивается в 5 раз чаще, чем в среднем по популяции. С другой стороны, у пациентов с умеренным когнитивным расстройством в анамнезе чаще выявляется инфаркт миокарда. На лабораторных моделях показано, что после инфаркта миокарда возникают изменения нейронов в лобной коре и гипоталамусе. С другой стороны, инфаркт миокарда чаще всего развивается на фоне атеросклероза, который может поражать как коронарные, так и церебральные артерии. Показано, что у пациентов с деменцией посмертно выявляются более выраженные атеросклеротические изменения внутричерепных артерий. Более того, с атеросклерозом церебральных артерий связано не только развитие сосудистой деменции, но и БА, при которой находят более выраженные атеросклеротические изменения крупных (но не мелких) мозговых сосудов, чем у недементных лиц. Показано, что генетический аллель апоЕ4, который кодирует белок, участвующий в транспорте холестерина, связан как с сенильным вариантом БА, так и с развитием атеросклероза коронарных артерий [21].

Тесная связь существует также между когнитивным снижением и сердечной недостаточностью. Даже при учете всех дополнительных факторов (возраст, АГ, предшествовавшие цереброваскулярные заболевания) оценка по MMSE у пациентов с сердечной недостаточностью была в среднем на 1 балл ниже, чем у пожилых лиц с заболеваниями сердца, не имевших сердечной недостаточности [21]. Показано, что пациенты с более тяжелой недостаточностью хуже выполняют тесты на внимание и регуляторные функции, чем пациенты с более легкой сердечной недостаточностью. У лиц с наиболее тяжелой сердечной недостаточностью, ожидавших пересадки сердца, разница по MMSE достигала 2 баллов, тогда как после успешной трансплантации отмечен существенный регресс когнитивных нарушений [14]. Показано также, что в длительной (9-летней) перспективе сердечная недостаточность ассоциирована с 80% повышением риска деменции (в целом) и БА (в частности). О связи между когнитивными функциями с сердечной недостаточностью свидетельствует также тот факт, что среди пациентов с когнитивным расстройством чаще обнаруживается сердечная недостаточность, чем среди когнитивно сохранных лиц. Так, в одном из исследований показано, что среди лиц, имевших оценку по MMSE менее 24 баллов, сердечная недостаточность была выявлена более чем в 20% случаев, тогда как при более высоком уровне когнитивных функции - менее чем в 5% случаев [30]. Даже субклиническая кардиальная дисфункция связана с когнитивными нарушениями регуляторного типа.

Особенно высок риск когнитивных нарушений при сочетании сердечной недостаточности с артериальной гипотензией, при этом страдают как общее состояние когнитивных функций, так и отдельные когнитивные функции: память, внимание, регуляторные процессы [36]. Это указывает на ключевую роль снижения мозговой перфузии в развитии когнитивного снижения. Данное положение подтверждает также корреляция между когнитивной дисфункцией и показателем фракции выброса левого желудочка [20]. Снижение церебральной перфузии при сердечной недостаточности может быть опосредовано развитием поражения белого вещества (лейкоэнцефалопатии) или атрофией медиальных отделов височных долей, которые могут быть особенно чувствительными к гипоксии и гипоперфузии. В недавнем исследовании показано, что именно атрофия медиальных отделов височной доли лучше всего коррелирует с когнитивными нарушениями, тогда как с лейкоэнцефалопатией связаны выраженность депрессии и тревоги. Атрофия медиальных отделов височных долей может указывать на сопутствующую БА. Это соответствует данным о повышенном риске БА у пациентов с сердечной недостаточностью [38]. Важными факторами, способствующими ишемическому повреждению мозга, может быть отмеченное у пациентов с сердечной недостаточностью снижение цереброваскулярной реактивности, нейрогуморальные нарушения, тромбоэмболия, избыточное снижение АД в связи с применением гипотензивных средств [19].

Наиболее выраженная форма дисфункции головного мозга, развивающаяся у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, обозначается как кардиальная энцефалопатия. Она проявляется когнитивной дисфункцией с брадифренией, нарушением внимания и других регуляторных процессов, апатикоабулическим синдромом. Могут выявляться мышечные подергивания (астериксис), диффузное замедление биоэлектрической активности мозга, по данным электроэнцефалограммы. В наиболее тяжелых случаях может развиваться оглушение. Характерны выраженные суточные колебания психического статуса. В целом клиническая картина напоминает проявления метаболических энцефалопатий (например, при почечной или дыхательной недостаточности). Когнитивные нарушения обычно выявляются, если фракция выброса левого желудочка становится ниже 30%. В некоторых случаях неврологическая симптоматика становится явной на фоне успешного лечения сердечной недостаточности и компенсации других ее проявлений.

Механизм развития кардиальной энцефалопатии может быть связан со снижением диастолического опорожнения сердца, ведущим к повышению давления в венозной системе, и задержкой жидкости в организме, что может приводить к переполнению интракраниальных венозных синусов и яремных вен, итогом чего может быть нарушение абсорбции цереброспинальной жидкости и ее накопление в субарахноидальном пространстве, мозговых цистернах (наружная гидроцефалия) и иногда в мозговых желудочках (внутренняя гидроцефалия). В свою очередь это нарушает перфузию головного мозга, чему также способствует снижение сердечного выброса. Дополнительным фактором может быть гипоксия, вызванная нарушением кровообращения в малом круге. Состояние больных может быстро улучшаться после люмбальной пункции с выведением цереброспинальной жидкости. Однако стойкое улучшение неврологических функций возможно лишь при адекватной коррекции сердечной недостаточности с помощью фармакологических средств или других методов (например, пересадки сердца). Клиническое улучшение может сопровождаться уменьшением степени гидроцефалии, по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии [8].

Клиническая значимость когнитивных нарушений
Выявление когнитивных нарушений имеет важное практическое значение с нескольких точек зрения. Прежде всего раннее распознавание когнитивных нарушений позволяет предпринять ряд мер, направленных на предупреждение дальнейшего когнитивного снижения. В связи с этим когнитивные нарушения, связанные с АГ или сердечной недостаточностью, могут быть своего рода долгосрочным ориентиром адекватной терапии этих расстройств. Важно отметить, что оптимальная коррекция гипертензии или сердечной недостаточности может предупреждать когнитивное снижение, если проводится сравнительно рано - до развития выраженных структурных изменений в головном мозге.

С другой стороны, в ряде исследований показано, что у больных с когнитивными нарушениями, в том числе умеренными, отмечается повышенная смертность. По данным K.Palmer и соавт. (2002 г.), почти 1/3 пациентов с умеренным когнитивным расстройством за 6-летний период наблюдений умерли, чаще всего от сердечно-сосудистых заболеваний [26]. Это может отражать более высокую частоту у этой категории больных сопутствующих соматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых, либо их более тяжелое течение, а также затрудненное или отсроченное распознавание и более низкую приверженность пациента лечению. Таким образом, выявление когнитивного снижения - всегда основание для тщательного соматического обследования пациента и активной терапии выявленной соматической патологии. При этом планирование лечения должно проводиться с учетом когнитивного статуса пациента, а сам когнитивный дефект, как уже говорилось, может быть одним из ориентиров оптимальной терапии.

Как выявлять когнитивные нарушения?
На ранней, а нередко и на развернутой стадии своего развития когнитивный дефицит может остаться незамеченным, если врач не проводит целенаправленного расспроса и скринингового нейропсихологического исследования. Пожилых пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы следует активно расспрашивать о возможных когнитивных проблемах, таких как ослабление памяти на текущие события, рассеянность, невозможность запомнить новые имена или пересказать только что прочитанное, затруднения при подборе слов или счетных операциях, нарушения ориентировки в малознакомой местности и т.д. Это тем более необходимо, поскольку, как показывает опыт, пациент с развивающимися когнитивными нарушениями на приеме у врача предпочитает акцентировать внимание не на своей забывчивости или рассеянности, а на головной боли, головокружении, шуме в ушах, слабости, соматических жалобах, которые он считает значительным [7].

Предъявление «когнитивных» жалоб еще не означает наличия когнитивных нарушений. Многие больные с депрессией, тревогой и другими аффективными нарушениями предъявляют жалобы на снижение памяти или рассеянность, за которыми не стоит реальное когнитивное снижение. Диагностика когнитивных нарушений требует, чтобы жалобы пациента были обязательно подкреплены данными нейропсихологического исследования. Широко применяемая для этой цели шкала краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) имеет целый ряд недостатков. В частности, для ее выполнения требуется не менее 10 мин, она относительно малочувствительна к легким когнитивным нарушениям и когнитивным расстройствам при цереброваскулярной патологии. В связи с этим для нейропсихологического скрининга, на наш взгляд, лучше использовать три простых нейропсихологических теста, выполнение которых в совокупности занимает около 5 мин, но позволяет получить довольно точное представление о состоянии когнитивных функций пациента. Данный комплекс включает: 1) тест рисование часов (испытуемым предлагается нарисовать часы, стрелки которых указывают на определенное время), 2) тест на семантическую речевую активность (испытуемым предлагается за 1 мин назвать как можно больше названий растений), 3) тест на запоминание 5 слов. Методика проведения и оценки результатов этих тестов была описана ранее [6, 7].

При выявлении когнитивного дефицита пациента целесообразно направить на консультацию к неврологу, который сможет оценить тяжесть когнитивного дефицита, отнеся его к умеренному когнитивному расстройству или деменции, а также его нозологическую принадлежность (цереброваскулярная патология, БА и др.) [5, 7].

Поскольку жалобы на снижение памяти и отклонения при выполнении нейропсихологических тестов могут быть вызваны депрессией, ее исключение - важная задача, особенно у больных с умеренным когнитивным расстройством. В пользу наличия депрессии могут свидетельствовать такие ее классические признаки, как угнетенное настроение, неспособность получать удовольствие от ранее приятных вещей (ангедония), тоска, чувство вины, апатия, анорексия со снижением массы тела, нарушение сна, плаксивость, психомоторная заторможенность, суицидальные мысли, указания в анамнезе на предшествующее психическое заболевание, особенно настойчивые жалобы на снижение интеллектуальных способностей. Кроме того, о депрессии могут свидетельствовать отсутствие малейших усилий при попытке выполнить нейропсихологические тесты, выраженные колебания при выполнении заданий (больные часто отвечают «не знаю» на самые простые вопросы и неожиданно могут ответить на сложный вопрос). Решающий признак депрессии - улучшение состояние пациента (в том числе его когнитивных функций) при пробной терапии антидепрессантами. В процессе обследования следует также исключить побочное действие лекарственных средств (особенно седативных препаратов), а также курабельные заболевания, требующие специфической терапии, которые могут быть причиной когнитивных нарушений (в том числе сахарный диабет, дефицит витаминов, гипотиреоз, нейросифилис и т.д.) [7, 8].

Общие подходы к лечению когнитивных нарушений
При установлении причины когнитивных нарушений лечение должно строиться с учетом этиологии и патогенеза заболевания. При этом следует воздействовать на все возможные факторы, способствующие развитию когнитивных нарушений, в том числе АГ, сердечную недостаточность, сахарный диабет, гиперлипидемию, гипергомоцистеинемию и тд. Важное значение могут иметь отмена или снижение дозы препаратов, способных оказывать негативное влияние на когнитивные функции (например, препаратов с холинолитическим или избыточным седативным эффектом), коррекция дефицита витаминов, хронической дыхательной недостаточности, гипотиреоза.

У пациентов, перенесших ишемический инсульт, транзиторную атаку или страдающих дисциркуляторной энцефалопатией (у которых сосудистое поражение мозга подтверждено данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии), целесообразен длительный прием антиагрегантов (например, малых доз аспирина), позволяющих предупреждать повторные ишемические эпизоды, а также средств, улучшающих перфузию мозга. Предварительные данные показывают, что ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл (Престариум), статины, некоторые холиномиметические средства могут частично восстанавливать реактивность сосудистой стенки. У пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом сонных артерий при наличии легкого или умеренного (но не тяжелого) когнитивного дефицита следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении (каротидная эндартерэктомия). Хотя в ряде исследований у пациентов с когнитивными нарушениями отмечаются признаки окислительного стресса, эффективность ни одного препарата с антиоксидантной активностью на данный момент клинически не доказана [6, 7].

Непосредственно для усиления когнитивных функций применяют средства с разным механизмом действия, которые условно разделяют на 4 группы (табл. 2).

Таблица 2.

Средства, усиливающие когнитивные функции

Название группы	Препараты
1. Средства, избирательно действующие на нейромедиаторные системы:	Пирибедил (Проноран)
• дофаминергические/норадренергические	Ингибиторы холинэстеразы (галантамин, ривастигмин)
• холинергические	Предшественники ацетилхолина (цитиколин, холина альфосцерат)
• антиглутаматергические	Мемантин
2. Средства нейрометаболического действия	Пирацетам, фенилпирацетам, пиритинол, экстракт Ginkgo biloba, Актовегин
3. Средства нейтрофического действия	Церебролизин, кортексин
4. Средства с вазоактивным действием	Нисерголин, винпоцетин

В клинических исследованиях у пациентов с преддементными когнитивными нарушениями, прежде всего возникающими на фоне дисциркуляторной энцефалопатии (например, в масштабном исследовании «Прометей», включавшем более 2000 пациентов), показан положительный эффект агониста дофаминовых рецепторов пирибедила (Пронорана) [2, 5, 24]. Со снижением активности дофаминергических систем мозга особенно тесно связаны снижение концентрации внимания и другие проявления лобной дисфункции, сопровождающиеся вторичным расстройством памяти и аффективными нарушениями -именно этот профиль особенно характерен для сосудистой мозговой недостаточности.

Эффективность Пронорана у пациентов с умеренным когнитивным расстройством показана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [24]. По нашим данным, Проноран был наиболее эффективен у тех пациентов с когнитивными нарушениями, которые имели более высокое число сосудистых факторов риска [5]. С данным профилем когнитивных нарушений тесно связана депрессия пожилого возраста, которая также может быть отражением цереброваскулярной патологии [10]. По данным нашего исследования, более низкая оценка по шкале депрессии Бека была одним из предикторов более высокой эффективности Пронорана у пациентов с умеренным когнитивным расстройством [5]. Механизм действия пирибедила (Пронорана) может быть связан не только с активацией дофаминовых рецепторов в лимбической системе и лобной коре, но также с блокадой α2-адренорецепторов, способствующей усилению норадренергической передачи в лобной коре. Кроме того, как показывают экспериментальные данные, пирибедил, блокируя α2-адренорецепторы, приводит к усилению высвобождения ацетилхолина в лобной коре и гиппокампе, что также может вносить вклад в усиление когнитивных функций.

Кроме того, на стадии умеренного когнитивного расстройства могут применяться препараты экстракта Ginkgo biloba и некоторые другие нейрометаболические средства. У пациентов с уже развившейся деменцией препаратами выбора являются ингибиторы холинэстеразы и мемантин (по отдельности или в сочетании друг с другом). Ингибиторы холинэстеразы и мемантин могут быть использованы и у пациентов с умеренным когнитивным расстройством, имеющих высокий риск трансформации в деменцию (при наличии быстрого прогрессирования, развивающейся атрофии головного мозга, особенно медиальных отделов височных долей, нейропсихологического профиля, соответствующего ранней стадии болезни Альцгеймера) [15]. Таким образом, выбор препарата для лечения когнитивных нарушений зависит от степени их выраженности, темпа прогрессирования, особенностей нейропсихологического профиля, этиологии процесса, однако решающим аргументом в пользу длительного применения того или иного средства либо их комбинации служит индивидуальная эффективность у данного конкретного пациента, определяемая как клинически, так и по данным нейропсихологического тестирования [7].

Эффективность средств, улучшающих когнитивные функции, у пациентов с АГ и кардиальной патологией требует специального изучения. Однако очевидно, что их применению должна предшествовать оптимальная коррекция функции сердечно-сосудистой системы и других факторов, способных повлиять на когнитивные функции. При сохранении когнитивных нарушений необходим выбор одного из указанных выше средств с учетом их индивидуальной эффективности и переносимости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дамулин ИВ. Легкие когнитивные нарушения. Consilium Medicum 2004; 2:138-41.
2. Захаров В.В., Локшина А.Б. Применение препарата проноран (пирибедил) при легких когнитивных расстройствах у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Неврол. журн. 2004; 2:30-5.
3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение. Рус. мед. журн 2004; 10:573-6.
4. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium Medicum 2007; 4: 72-9.
5. Левин О.С., Голубева ЛВ. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты. Consilium Medicum 2006; 12:106-10.
6. Левин О.С. Юнищенко НА. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium Medicum 2007; 8:47-53.
7. Левин О.С. Семь шагов в диагностике и лечении когнитивных нарушений. М., 2007.
8. Штульман ДР., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2008.
9. Acanfora D, Trojano L, Iannuzzi GL et al. The brain in congestive heartfailure. Arch Gerontol Geriatr 1996; 23:247-56.
10. Alexopoulos G. The depression-executive dysfunction syndrome of late life. Am J Geriatr Psychiat 2001; 9: 22-9.
11. Applegate WB, Pressels S, Wittes J et al. Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on behavioural variables: results from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Arch Intern Med 1994; 154: 2154-60.
12. Birns J, Morris R, Donaldson N, Kalra L. The effects of blood pressure reduction on cognitive function: a review of effects based on pooled data from clinical trials. J Hypertens 2006; 24:1907-14.
13. Birns ], Kalra L. Cognitive function and hypertension. ] Human Hypertension 2009; 23:86-96.
14. Cacciatore F, Abete P, Ferrara N et al. Congestive heartfailure and cognitive impairment in an older population. ] Am Geriatr Soc 1998; 46:1343-8.
15. Dubois B, Albert ML. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer's disease. Lancet Neurology 2004; 3: 246-8.
16. Dufouil C, Chalmers C, Coskun O et al. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke. The PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) magnetic resonance imaging sub study. Circulation 2005; 112:1644-50.
17. Forette F, Seux ML, Staessen JA et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352:2046-52.
18. Gauthier S, Touchon J. Subclassification of mild cognitive impairment in research and in clinical practice. Alzheimer's Disease and Related Disorders Annual, 2004; 61-70.
19. Georgiadis D, Sievert M, Cencetti S et al. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac failure. Eur Heart J 2000; 21:407-13.
20. Gorkin L, Norvell NK, Rosen RC et al. Assessment of quality of life as observed from the baseline data of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) trial quality of life substudy. Am J Cardiol 1993; 71: 1069-73.
21. Jefferson A, Benjamin E. Cardiovascular disease, cognitive decline and dementia. Vascular cognitive impairment in clinical practice. Eds. L.Wahlung TErkinjuntti, S.Gauthier. Cambridge 2009; 166-77.
22. Lithell H, Hansson L, Skoog I et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21:875-86.
23. McGuinness B, Todd S, Passmore A, Bullock R. Systematic review: blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. J Neurol Neurosurg Psychiat 2008; 79:4-5.
24. Nagaraja D, Jayaashree S. Randomized study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treat ment of mild cognitive impairment. Am J Psychiat 2001; 158: 1517-9.
25. OBrien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology 2003; 2: 89-98.
26. Palmer K, Wang H-X, Backman L et al. Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older persons. Am J Psychiat 2002; 159: 436-42.
27. Peters R, Beckett N, Forette F et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the older patients with hypertension. A substudy of the SCOPE trial. Neurology 2008; 70: 1858-66.
28. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology 2001; 56: 1131-42.
29. Prince M, Bird AS, Blizard RA, Mann AH. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Resultsfrom 54 months of the Medical Research Council's trial of hypertension in older adults. Br Med J 1996; 312:801-5.
30. Pullicino PM, Hart J. Cognitive Impairment in congestive heart failure. Neurology 2001; 57: 1945-6.
31. Rockwood K, Wentzel C, Hachinscki V et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment. Neurology 2000; 54:447-51.
32. Sacktor N, Gray S, Kawas C et al. Blood Pressure within an Intermediate Range May Reduce Memory. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999; 12:1-6.
33. Saxby BK, Harrington F, Wesnes KA et al. Candesartan and cognitive decline in Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008; 7: 683-9.
34. Shi J, Yang SH, Stubley L et al. Hypoperfusion induces overexpression of beta-amyloid precursor protein mRNA in a focal ischemic rodent model. Brain Res 2000; 853:1-4.
35. Sparks DL, Scheff SW, Liu H et al. Increased incidence of neurofibrillary tangles (NFT) in nondemented individuals with hypertension. J Neurol Sci 1995; 131:162-9.
36. Trojano L, Incalzi RA, Acaforo D et al. Cognitive Impairment: a keyfeature of congestive heartfailure in the elderly.J Neurol 2003; 250:1456-63.
37. Tzourio C, Anderson C, Chapman N et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Inter Med 2003; 163:1069-75.
38. Vogels R, Oosterman J, Harten B. Neuroimaging and correlates of cognitive function among patients with heart fatiure. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24:418-23.
39. Waldstein SR, Giggey PP, Thayer JF et al. Nonlinear relations of blood pressure to cognitivefunction: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Hypertension 2005; 45:374-9.