Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»; № 3; 2007; стр. 64-65.

Терапия болезни Паркинсона с использованием Пронорана (пирибидила)

Н.В. Федорова, Т.К. Кулуа, И.П. Чиеирь
Кафедра неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Уентр экстрапирамидных заболеваний Росздрава, Москва

The Combined Therapy Of Parkinson's' Disease

N.V. Fedorova, T.K. Kulua, I.P, Chigir

Проноран (пирибидил) относится к группе неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов. Он является единственным агонистом, повышающим активность как дофаминергической, так и норадренергической систем мозга.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности пронорана при лечении больных на ранней и поздней стадии болезни Паркинсона. Задачами исследования являлись: изучение эффективности пронорана при лечении двигательных нарушений на ранней и поздней стадии болезни Паркинсона; оценка действия пронорана на повседневную активность и качество жизни больных; исследование динамики суточной дозы ДОФА-содержащих средств (ДСС) и продолжительности действия однократной дозы ДСС при комбинированном лечении пронораном и препаратами леводопы на поздних стадиях болезни Паркинсона; изучение влияния терапии пронораном на выраженность лекарственных дискинезий, моторных флюктуаций; изучение влияния пронорана на выраженность тревоги, депрессии и когнитивных нарушений при болезни Паркинсона.

Материал и методы
Наблюдали 35 пациентов с болезнью Паркинсона в возрасте от 55 до 73 лет (62,5±7,4), в том числе 20 больных с I—II стадией по шкале Хена и Яра и 15 больных с III—IV стадией. Степень тяжести болезни по шкале Хена и Яра составила 2,3±0,78 балла (1,6±0,3 для ранней стадии, 2,9±0,5 для поздней стадии). Продолжительность заболевания у больных с ранними стадиями в среднем составила 3,5±2,5 года, а с развернутыми стадиями — 7,1±5 лет.

Все пациенты с развернутыми стадиями болезни принимали препараты леводопы; средняя доза достигала 511,5±180,5 мг/сут, продолжительность терапии леводопой— 4,2±2,8 года. У 10 больных отмечался феномен истощения однократной дозы ДСС, у 6 — феномен застывания, у 4 — феномен включения — выключения. Лекарственные дискинезии наблюдались у 7 больных в виде хореиформных гиперкинезов пика дозы (у 4 больных) и дистоний окончания действия дозы (3 больных).

Проноран назначался больным в течение 4 мес. Начальная доза препарата составляла 50 мг/сут. В дальнейшем она постепенно увеличивалась до 150—200 мг/сут (в среднем 146,4±23,7 мг/сут).

Для оценки эффективности терапии пронораном использовались следующие методы: клинико-неврологическое обследование с количественной оценкой двигательных нарушений с помощью унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (3-я версия) (Unified Parkinson's Disease Rating Scale — UPDRS), шкалы Хена и Яра, шкалы равновесия и двигательной активности M. Tinetti, шкалы оценки флюктуаций и дискинезий, оценка когнитивных нарушений с использованием Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (WAIS), Векслеровская шкала памяти (WMS), тестов на вербальную активность А.Р. Лурия, исследование аффективных нарушений с применением шкалы депрессии Гамильтона и шкалы тревоги Спилбергера.

Результаты и обсуждение
Через 4 мес лечения пронораном отмечалось достоверное снижение степени двигательных нарушений с уменьшением показателей шкалы UPDRS на 30,7% и на 24,6% для ранней и развернутой стадии соответственно (табл. 1 и 2). Повседневная активность увеличилась на 35,3% у больных с ранними стадиями БП и на 27,5% у больных с развернутыми стадиями БП. Двигательная активность возросла на 27,8% от исходного уровня у больных с ранними стадиями БП и на 23,5% с развернутыми стадиями БП.

Таблица 1

Показатели двигательной активности у больных на ранней стадии болезни Паркинсона, баллы

Шкала	До лечения	После лечения
UPDRS
II часть	11,6±2,7	7,5±2,3*
III часть	25,9±6,0	18,7±5,6*
общий балл	39,8±9,0	27,6±7,1*
Tinetti
устойчивость	20,5±1,46	22,5±1,6*
походка	10,8±2,2	12,3±2,3
общий балл	31,37±3,05	34,8±3,6*

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: * — статистические достоверные различия (р<0,05).

Таблица 2

Показатели двигательной активности у больных на развернутой стадии болезни Паркинсона, баллы

Шкала	До лечения	После лечения
UPDRS
II часть	16,0±2,03	11,6±3,2*
III часть	37,0±7,6	28,3±8,8*
общий балл	59,8±11,7	45,1±14,3
Tinetti
устойчивость	16,8±3,7	20,1±3,7*
походка	8,6±2,8	11,4±2,6
общий балл	25,4±6,03	31,5±6,04*
Продолжительность выключения (мин)	123,2±134,2	81,8±99,1
Продолжительность включения (мин)	676,3±147,7	879,2±148,7
Шкала дискинезии (балл)	0,7±0,9	0,6±0,9

Улучшились показатели устойчивости и походки (по шкале Тинетти): нарушения достоверно снизились на фоне лечения пронораном на 10,9% и на 24% у больных с ранними и развернутыми стадиями соответственно.

Достоверное уменьшение гипокинезии и ригидности отмечено в обеих группах больных: для ранних стадий на 28,3 и 32,7% (рис. 1), для поздних стадий на 29,2 и 24,4% (рис. 2) соответственно.

Рис. 1. Показатели основных симптомов до (светлые столбики) и после (темные столбики) лечения пронораном на ранних стадиях болезни Паркинсона, баллы.

* — достоверные изменения на уровне р<0,05.

Рис. 2. Показатели основных симптомов до (светлые столбики) и после (темные столбики) пронораном на развернутых стадиях болезни Паркинсона.

Оценка фармакотерапевтической эффективности пронорана показала, что у 10 больных с развернутыми стадиями на 30% увеличилась продолжительность периода включения, снизилась продолжительность периода выключения на 33,6%. Кроме того, отмечалось увеличение средней продолжительности действия однократной дозы ДСС на 4,8%.

На фоне лечения пронораном в течение 4 мес отмечалось уменьшение выраженности когнитивных расстройств: отмечено улучшение показателей по шкале деменции Маттиса на 3,7% (р<0,0004), преимущественно за счет улучшения внимания (табл. 3). Достоверно улучшились показатели выполнения теста на логическую память (на 30,1%), теста на зрительную память (на 8,3%), теста «арифметика» (на 16,9%). Уменьшилась также степень депрессии (на 23,9%) (р<0,0007), выраженность личностной тревожности (на 4,4%), реактивной тревожности (на 6,8%). Более подробно эти данные приведены в табл. 3.

Таблица 3.

Показатели когнитивных и аффективных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона

	До лечения	После лечения
Общая оценка когнитивных функций (шкала деменции S. Mattis)	108,4±5,4	112,4±3,6*
Память (WMS)
логическая память	9,3±2,6	12,1±2,5*
зрительная память	8,3±3,02	9,7±3,5*
Мышление (WAIS)
«сходства»	18,3±3,7	19,6±2,8
«арифметика»	11,8±2,7	13,8±2,8*
Речь
вербальная активность — слова	25,2±8,4	26,5±8,4
вербальная активность — глаголы	18,4±5,9	19,1±6,2
вербальная активность — слова на «л»	11,3±4,2	11,4±5,4
Шкала депрессии Гамильтона	14,8±4,8	11,3±4,3*
Шкала Спилбергера
реактивная тревожность	35,2±7,1	32,8±10,7
личностная тревожность	55,6±8,04	53,2±8,1

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты отмечались у 3 больных в начале титрования дозы пронорана, которые впоследствии регрессировали на фоне приема мотилиума. У 4 больных наблюдалось возникновение головной боли, головокружения, которые исчезли при снижении дозы пронорана.

Таким образом, лечение пронораном больных в виде монотерапии на ранней стадии и в комбинации с леводопой на развернутых стадиях болезни Паркинсона вызывает регресс основных двигательных расстройств, в том числе и тремора. Эффективность пронорана на ранней стадии БП сопоставима с эффектом препаратов леводопы. Ранняя комбинация пронорана с ДОФА-содержащими препаратами позволяет уменьшить риск возникновения моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий, снизить потребность быстрого наращивания дозы леводопы. Терапия пронораном больных на разных стадиях болезни Паркинсона вызывает улучшение повседневной активности, показателей качества жизни, уменьшение когнитивных и аффективных расстройств. Назначение пронорана больным с развернутыми стадиями болезни Паркинсона приводит к увеличению продолжительности периода «включения», снижению продолжительности периода «выключения», нарастанию продолжительности и эффективности действия однократной дозы дофамин-содержащих средств. Как известно, проноран занимает особую роль среди других агонистов дофаминовых рецепторов, поскольку он влияет на адренергическую и норадренергическую нейротрансмиссию. По-видимому именно это позволяет ему влиять на широкий спектр нарушений при болезни Паркинсона — двигательные, аффективные, когнитивные расстройства и ряд немоторных симптомов заболевания.