Опубликовано в :
«ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ » »» №1

Опыт применения Вальдоксана при лечении тревожно-депрессивных расстройств у постинсультных больных в раннем восстановительном периоде

А.Н.Артемов, И.В.Василенко, Ю.В.Триф, В.А.Маркина
Клинический санаторий им. А.М.Горького, Воронеж
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Резюме

Целью данного исследования явилось изучение эффективности Вальдоксана (агомелатина) при тревожно-депрессивном расстройстве у постинсультных больных в раннем восстановительном периоде, а также влияния Вальдоксана на когнитивные функции. Когорта из 40 больных (45% мужчин, 55% женщин; средний возраст 53,2 года) была разделена на 2 группы - основную (22 человека) и контрольную (18 человек). Диагностика аффективных и когнитивных нарушений проводилась с учетом клинического и нейропсихологического методов (опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory); шкала Спилбергера для оценки тревоги (State-Trait Anxiety Inventory); шкала минимальной оценки психического статуса - MMSE). Обследование проводилось в 1 и 21-й день нахождения в стационаре. Пациенты основной группы на фоне базовой терапии при перенесенном инсульте (гипотензивные препараты, ноотропы, антигипоксанты, нейропротекторы, дезагреганты по показаниям) получали антидепрессант Вальдоксан в суточной дозе 25 мг (1 таблетка) однократно вечером, а пациенты контрольной группы - только стандартную терапию. Как показали результаты исследования, применение первого мелатонинергического антидепрессанта Вальдоксан способствовало достоверной редукции тревожно-депрессивных нарушений у пациентов основной группы в сравнении с контрольной. Кроме того, использование Вальдоксана у постинсультных больных не оказало отрицательного действия на когнитивные функции. Результаты данного исследования позволяют рекомендовать более широкое применение антидепрессанта Вальдоксан не только в стационарной и амбулаторной практике, но и при санаторно-курортной реабилитации постинсультных больных с тревожно-депрессивными расстройствами.

Ключевые слова: инсульт, депрессия, тревога, когнитивные нарушения, Вальдоксан.

Experience of the application of Valdoxan for treating the anxieting-depressive disorders in the post-stroke patients in the early reducing period

A.N.Artemov, I.V.Vasilenko, Y.V.Trif, V.A.Markina Clinical sanatorium A.M.Gorkiy, Voronezh

Summary. The purpose of this investigation was the study of the effectiveness of Valdoxan (agomelatin) in the post-stroke patients in the early reducing period with the anxiety-depressive disorders, and also the influence of Valdoxan on the cognitive functions. Cohort of 40 patients (45% of men, 55% of women; the mean age 53,2 years) was divided into 2 groups (basic -22 persons and control group - 18 persons). Diagnostics of affective and cognitive disturbances was conducted taking into account clinical and neuropsychological methods (Beck Depression Inventory; State-Trait Anxiety Inventory; MMSE). Inspection was conducted into the 1st and 21th day of the presence in the hospital. The patients of the basic group together with standard therapy for the stroke (hypotensive, nootropes, antihypoxants, neuroprotectors, disaggregants according to the indications) obtained the antidepressant Valdoxan (agomelatin) at the daily dose of 25 mg (1 tablet) once in the evening, while the patients of control group - only standard therapy. As showed the results of a study, the application of the first melatoninergic antidepressant Valdoxan contributed to the reliable reduction of anxiety-depressive disturbances in the patients of basic group in the comparison with the control group. Furthermore, the use of Valdoxan in the post-stroke patients did not show negative action on the cognitive functions. The results of this investigation make it possible to recommend the wider application of an antidepressant Valdoxan (agomelatin) not only in the in- and out-patient practice, but also in the sanatorium rehabilitation of the post-stroke patients with the anxiety-depressive disorders.

Key words: stroke, depression, anxiety, cognitive disturbances, Valdoxan.

Введение

Инсульт (от лат «удар») - одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 450 тыс. инсультов, смертность от данной патологии занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности, или 200 тыс. смертей в год. Среди причин инвалидности в нашей стране инсульт занимает первое место (40-50%), лишь не более 20% лиц возвращаются к труду.

Инсульт часто приводит к нарушениям психических функций. По данным ряда исследователей, у 40-60% больных после инсульта развивается тревожно-депрессивное расстройство.

Актуальность изучения аффективных нарушений после инсульта определяется, прежде всего, негативным влиянием на психическое и соматическое здоровье, дальнейшую судьбу больного. Наиболее известными негативными последствиями развития постинсультного тревожно-депрессивного расстройства являются:

• ограничение социальной активности;
• затруднение адаптации в быту;
• прогрессирование корковой атрофии;
• дезорганизация приспособительного поведения.

Результаты, полученные при изучении популяционных выборок, свидетельствуют о том, что развитие аффективных нарушений может приводить к увеличению длительности сопутствующих соматических расстройств, уменьшению эффективности медикаментозной терапии.

Психосоциальный ущерб усугубляется тремя особенностями психотравмирующей ситуации:

• внезапностью ее появления;
• длительным (иногда пожизненным) сохранением психотравмирующих факторов;
• постоянной прогностической неопределенностью относительно степени возможного восстановления утраченной функции, а также вероятности появления повторного инсульта.

Все перечисленные признаки могут быть причиной своеобразия патогенеза и клинической картины постинсультных психических расстройств, в частности тревожно-депрессивных нарушений.

Основным фармакологическим средством, воздействующим на нейрохимическую основу данных аффективных расстройств, являются антидепрессанты. При выборе препарата целесообразно учитывать, прежде всего, профиль переносимости и безопасности, т.е. минимальную выраженность поведенческой токсичности и побочных явлений. Назначение таким больным традиционной фармакотерапии с использованием трициклических антидепрессантов, обладающих существенными нежелательными явлениями (психомоторные и когнитивные нарушения) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными препаратами, зачастую не приводит к терапевтическому эффекту. Особенно это касается пациентов, находящихся на амбулаторном лечении и сохраняющих свою повседневную и трудовую активность. В таких случаях предпочтение следует отдавать антидепрессантам, сочетающим мягкий тимоаналептический эффект с оптимальной переносимостью и способствующим восстановлению двигательных функций после инсульта.

В связи с этим весьма актуально изучение аффективных расстройств, манифестировавших после инсульта, и поиск эффективных лекарственных препаратов, не оказывающих отрицательного воздействия на репаративные процессы в головном мозге. Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерапии, целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрации доз). В данном контексте представляется своевременным анализ применения новейшего препарата Вальдоксан (агомелатин) - первого мелатонинергического антидепрессанта, обладающего влиянием на все составляющие тревожно-депрессивного синдрома.

Цель исследования - изучить эффективность тимоаналептического и анксиолитического действия препарата Вальдоксан у постинсультных больных с тревожно-депрессивным расстройством.

Рисунок 1. Динамика показателей опросника депрессии Бека.

Рисунок 2. Динамика показателей шкалы Спилбергера для оценки тревоги.

Таблица. Показатели тревожно-депрессивных расстройств после лечения

	Основная группа, балл	Контрольная группа, балл
Опросник депрессии Бека	15,6	22,4
Шкала Спилбергера:
• реактивная тревога	36,4	46,2
• личностная тревога	40,6	50,1

Материалы и методы

Исследование проводили на базе отделения долечивания больных, перенесших инсульт, Воронежского клинического санатория им. А.М.Горького.

Критерии включения: 1 - пациенты, перенесшие ишемический инсульт полушарной локализации; 3 - срок после перенесенного инсульта 3-4 недели (ранний восстановительный период); 4 - возраст до 65 лет; 5 - нейровизуализация инсульта (КТ, МРТ); 6 - наличие клинических проявлений депрессии и/или тревоги (27 баллов и более по шкале минимальной оценки психического статуса (MMSE)); 9 - согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: 1 - соматические заболевания в стадии декомпенсации; 2 - злокачественные новообразования; 3 - признаки афазических расстройств и/или деменции; 4 - алкоголизм или лекарственная зависимость; 5 - глухота.

Критерии оценки больных базировались на концепциях клиники и Международной классификации болезней 10-го пересмотра. При обработке данных использовали методы непараметрической статистики.

В исходную выборку были включены 40 пациентов в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 53,2 года), из них 18 мужчин и 22 женщины (45 и 55% соответственно). Основную группу составили 22 пациента, принимавших Вальдоксан в суточной дозе 25 мг (1 таблетка) однократно вечером в комбинации с базовой терапией. В контрольную группу вошли 18 пациентов, получавших только базовую терапию (гипотензивные препараты, ноотропы, антигипоксанты, нейропротекторы, дезагреганты по показаниям). Больные были обследованы дважды - на 1 и 21-й день терапии.

Регистрацию неврологического и психического статуса осуществляли одни и те же исследователи (невролог, психиатр, нейропсихолог). Обследование и оценку психического состояния больных проводили с использованием клинического и нейропсихологического методов. Клиническое обследование включало анализ субъективных и объективных анамнестических сведений и психического состояния.

Для стандартизированной оценки аффективных расстройств использовали следующие диагностические шкалы и опросники: опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory); шкалу Спилбергера для оценки тревоги (State-Trait Anxiety Inventory); шкалу MMSE.

Результаты и обсуждение

По результатам первичного нейропсихологического исследования, депрессивные расстройства по опроснику Бека составили в среднем 25,7 баллов, что соответствовало умеренной степени депрессии. При этом максимальные нарушения отмечены по следующим субшкалам (в баллах): сон (2,8), половая сфер (2,7), астения (2,9), самоконтроль (2,5), пессимизм и несостоятельность (по 2,6). Обращало на себя внимание преобладание соматических проявлений (инсомния, сексуальные дисфункции), что не противоречило представлениям о наличии в структуре депрессивных расстройств после инсульта нозогенного (реактивного) радикала.

Депрессия сочеталась с тревожными нарушениями, наличие которых определялось как клинически, так и при помощи шкалы Спилбергера для оценки тревоги (средний уровень реактивной тревоги - 49,6 балла и личностной - 53,8 балла), что соответствовало выраженной степени расстройств (норма - до 27 и 31 балла соответственно). Такие показатели личностной тревожности указывали на развитие аффективных нарушений у акцентуированных по этому признаку субъектов. Относительное преобладание показателя реактивной тревожности над личностной косвенно подтверждало наличие в структуре аффективных расстройств нозогенного радикала.

Вся когорта исследуемых по шкале MMSE имела показатели 27-30 баллов.

Повторное нейропсихологическое обследование на 21-й день лечения выявило следующие результаты (см. таблицу).

После лечения в основной группе зафиксировано достоверно значимое уменьшение депрессивных расстройств по опроснику Бека с 25,7 до 15,6 балла, а в контрольной группе - недостоверное уменьшение показателя с 25,7 до 22,4 балла (рис. 1).

При повторном нейропсихологическом обследовании по шкале тревоги Спилбергера было выявлено в основной группе достоверно значимое снижение как реактивной, так и личностной тревоги - с 49,6 и 53,8 балла до 36,4 и 40,6 балла соответственно, а в контрольной группе -недостоверное снижение показателей реактивной и личностной тревоги с 49,6 и 53,8 балла до 46,2 и 50,1 балла соответственно (рис. 2).

По шкале MMSE через 3 нед после первичного обследования отрицательной динамики не выявлено.

Выводы

Новый антидепрессант Вальдоксан продемонстрировал достоверно высокую тимоаналептическую и анксиолитическую эффективность при лечении тревожно-депрессивных расстройств у постинсультных больных в раннем восстановительном периоде в сочетании с благоприятным профилем переносимости.

Результаты данного исследования позволяют рекомендовать более широкое применение Вальдоксана не только в стационарной и амбулаторной практике, но и при санаторно-курортной реабилитации постинсультных больных с тревожно-депрессивными расстройствами.

Список использованной литературы

1. Дамулин ИВ. Cons. Med. 2003; 5 (2): 64.
2. Tange A et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 134.
3. Zigmond AS, Snaith PP. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361.
4. Roth EJ et al. Stroke 2001; 32:523.
5. Вознесенская ТГ. Депрессия в неврологии. 2001; 7:2.
6. Гусев ЕИ, Гехт АБ. Реабилитация в неврологии: учеб. пособие.М, 2000.
7. Смулевич АБ. Депрессии в общемедицинской практике. М, 2000.
8. NetzJet al.Brain 1997; 120:1579.
9. Dijkhuizen RM et al. Proc Natl Acad Sci 2001; 98:1276.
10. Muellbacher Wet al. Neurol 1999; 246:250.