Опубликовано в журнале:
«Журнал Сердечная Недостаточность» том 12, №2 (64), 2011г.

Всероссийское научное общество кардиологов
Общество специалистов по сердечной недостаточности

Согласованное мнение экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности. Результаты исследования SHIFT и рекомендации по включению Кораксана в схему лечения пациентов с ХСН и синусовым ритмом

Лечение ХСН – одна из ведущих проблем современной медицины. Согласно результатам российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, основанного на двукратном обследовании более чем 19 тыс. пациентов (2002 и 2007 гг.), распространенность клинически манифестированной СН в российской популяции составляет 7 %, что гораздо выше, чем в странах Европы и США. ХСН имеет тяжелое прогрессирующее течение, и однолетняя смертность после постановки диагноза составляет 28 % для мужчин и 24 % для женщин, а 5?летняя – 59 и 45 % соответственно. Внедрение новых методов лечения ХСН, основанных на применении комплекса нейрогормональных модуляторов (иАПФ, β-адреноблокаторов – БАБ и антагонистов альдостерона – AA), позволило за последние 30 лет снизить риск смерти на 45 % [1]. Однако даже при использовании современных методов терапии прогноз остается неблагоприятным и существует острая потребность в разработке новых терапевтических подходов к лечению ХСН.

Эпидемиологические и обсервационные исследования последних лет подтверждают, что тахикардия повышает риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений [2, 3]. У пациентов с ИБС, дисфункцией ЛЖ и ЧСС ≥70 уд. / мин риск смерти от сердечно-сосудистых причин на 34 % выше, а частота госпитализаций в связи с обострениями СН на 53 % выше, чем у пациентов с ЧСС <70 уд / мин [4]. У больных ХСН имеется прямая связь между ЧСС и риском смерти от любой причины, смерти от осложнений ССЗ и частотой госпитализаций [5], а снижение ЧСС у таких больных, прежде всего при применении БАБ, сопровождается улучшением прогноза [6]. Однако не всем больным ХСН удается назначить БАБ и не во всех случаях при их использовании удается достигать надежного контроля ЧСС.

Учитывая, что повышенная ЧСС >70 уд / мин является ФP неблагоприятного клинического течения и прогноза при ХСН, интерес сегодня представляет новый терапевтический подход к лечению ХСН, в основе которого лежит эффективный контроль ЧСС на фоне тройной нейрогормональной блокады. Для этого у пациентов с ХСН и синусовым ритмом возможно назначение ивабрадина – препарата, снижающего ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в f-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Ивабрадин зарегистрирован в настоящее время для лечения больных со стенокардией в комбинации с БАБ или как альтернатива при их непереносимости. В последней версии рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии [7]. Ивабрадин включен наряду с БАБ, ACa²⁺ и нитратами в перечень основных антиангинальных препаратов.

С позиции медицины доказательств, внимания заслуживают результаты недавно опубликованного международного(37 стран, включая 729 больных из 45 российских центров) рандомизированного двойного слепого плацебо-контрoлируемого проспективного исследования SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the IF inhibitor ivabradine Trial) [8]. В этом исследовании изучалось влияние ивабрадина на фоне терапии, соответствующей клиническим рекомендациям, на частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых клинических исходов, а также клинические проявления ХСН и качество жизни у больных ХСН. В исследовании принимали участие более 6 500 пациентов с ХСН ишемической и неишемической этиологии, с синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд / мин, с систолической ХСН (ФВ менее 35 %). первичной точкой исследования была совокупная частота средечно-сосудистой смерти и госпитализации в связи с ухудшением течения ХСН. В исследовании 90 % пациентов получали иапФ и БАБ согласно современным рекомендациям. Протокол предполагал титрование дозы БАБ до максимально переносимых. В итоге дозы БАБ в исследовании SHIFT были наивысшими из когда-либо достигнутых в исследованиях по ХСН (кроме исследований, где БАБ использовались в качестве исследуемых препаратов): 56 % пациентов получали 50 % и более от целевой суточной дозы, 26 % – целевую суточную дозу БАБ. это гораздо выше, чем те дозы, что применяются в повседневной клинической практике [9].

Исследование SHIFT подтвердило, что риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по причине ухудшения течения ХСН тем выше, чем выше уровень ЧСС. В свою очередь, максимальное снижение риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций в связи с обострением ХСН достигается при снижении ЧСС до 60 уд / мин [10].

Результаты исследования SHIFT свидетельствуют о том, что прием ивабрадина в дополнение к терапии, соответствующей современным клиническим рекомендациям, приводит к существенному и статистически значимому снижению риска осложнений, связанных с ХСН. Так, ивабрадин на 18 % снижает риск первичной конечной точки – суммы сердечно-сосудистых смертей и госпитализаций по поводу обострения ХСН (р<0,0001). Этот эффект достигается в основном за счет снижения риска смерти по поводу ХСН на 26 % (р=0,014) и риска госпитализации в связи с обострением ХСН на 26 %(р<0,0001).

Следует отметить быстрое снижение ЧСС и расхождение кривых, начиная с 3 мес терапии ивабрадином. Показатели общей и сердечно-сосудистой смертности имеют отчетливую тенденцию к снижению. Следует отметить и достоверное улучшение клинического состояния больных, принимавших ивабрадин, по динамике ФK, что было одной из заранее определенных точек исследования.

Терапия ивабрадином хорошо переносилась, и общее число серьезных побочных эффектов было ниже в группе лечения, а по числу нежелательных явлений, приведших к отмене терапии, достоверных различий между ивабрадином и плацебо не выявлено. из возможных побочных эффектов, связанных с назначением ивабрадина, можно отметить брадикардию, потребовавшую отмены препарата в 0,62 % случаев против 0,15 % в группе плацебо (р=0,002), и фосфены, но последние не увеличивали достоверно риска отмены ивабрадина.

Таким образом, результаты исследования SHIFT доказали, что концепция нейрогормональной блокады при ХСН может быть дополнена эффективным снижением ЧСС. Включение ивабрадина в лечение 26 больных с синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд / мин позволяет предупредить одну сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию из-за прогрессирования ХСН.

Включение в схему терапии ХСН ивабрадина рекомендовано любому пациенту с ХСН, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд / мин для дополнительного снижения риска сердечно сосудистой смерти и госпитализаций в связи с обострением ХСН и уменьшения клинической симптоматики. Ивабрадин может быть назначен независимо от предшествующей терапии, включая БАБ, и при любой интенсивности базовой терапии, согласно алгоритмам лечения пациентов с ХСН и синусовым ритмом [11]. По возможности, до назначения ивабрадина нужно сделать попытку титрования дозы БАБ.

Если по каким-либо причинам пациент с ХСН не может получать получать БАБ, то ивабрадин может быть назначен вместо БАБ.

Стартовая доза ивабрадина – 5 мг 2 раза в день, с увеличением через 2 недели до 7,5 мг 2 раза в сутки. Пациентам старше 75 лет прием ивабрадина следует начинать с 2,5 мг 2 раза в сутки с увеличением до 5 мг 2 раза в стуки через 2 недели.

Заключение

Целесообразность любого вида терапии ХСН определяется достижением, по крайней мере, двух из 6 основных целей лечения ХСН, сформулированных европейским обществом кардиологов и российским обществом специалистов по сердечной недостаточности – это устранение симптомов болезни и замедление ее прогрессирования, т. е. продление жизни и уменьшение числа повторных госпитализаций.

Для реализации этих целей важно использовать потенциал любого нового терапевтического подхода, тем более, если он научно обоснован и эффективность его подтверждена в ходе клинических исследований. Снижение ЧСС за счет применения ивабрадина позволит достичь оптимального результата при лечении пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Эксперты ОССН:

Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г., Шляхто Е. В., Арутюнов Г. П., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Гиляревский С. Р., Глезер М. Г. , Лопатин Ю. М., Мареев В. Ю., Перепеч Н.Б., Фомин И.В., Козиолова Н. А.

Литература

1. Скворцов A.А., Mареев В. Ю., Орлова Я.А. и др. Влияние длительной терапии спиронолактоном на параметры суточной вариабельности ритма сердца и желудочковые аритмии у больных умеренной и тяжелой ХСН, находящихся на оптимальной терапии. кардиология. 2008;48 (2):62–74.
2. Diaz A, Bourassa M, Guertin M, Tardif JC. Longterm prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J. 2005;26 (10):967–974.
3. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D et al. Te multifactor primary prevention trial in Goteborg, Sweden. Eur Heart J. 1986;7 (4):279–288.
4. Fox K, Ford I, Steg PG et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and leftventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomized controlled trial. Lancet. 2008;372 (9641):817–821.
5. Pocock SJ, Wang D, Pfefer MA et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006;27 (1):65–75.
6. Flannery G, Gehrig Mills R, Billah B, Krum H. Analysis of randomized controlled trials on the efect of magnitude of heart rate reduction on clinical outcomes in patients with systolic chronic heart failure receiving betablockers. Am J Cardiol. 2008;101 (6):865–869.
7. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. российские рекомендации (второй пересмотр). кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008;6 (приложение 4):40 с.
8. Swedberg K, Komajda M, Bцhm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376 (9744):875–885.
9. de Groote P, Isnard R, Assyag P et al. Is the gap between guidelines and clinical practice in heart failure treatment being flledInsights from the IMPACT RECO survey. Eur J Heart Fail. 2007;9 (12):1205–1211.
10. Bцhm M, Swedberg K, Komajda M et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376 (9744):886–894.
11. Беленков Ю. Н., мареев В. Ю. принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – м.: Materia Medica, 2000. – 266с.