Клинико-экономическая эффективность лечения больных хронической сердечной недостаточностью

¹Е.И. Тарловская, С.В. Мальчикова
¹Кировская государственная медицинская академия. 610027, Киров, ул. К. Маркса, 112

Введение.
Несмотря на очевидные достижения последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. ХСН страдает почти 1,5-2 % всего населения земного шара, и заболеваемость ею составляет 5-10 случаев на 1000 человек ежегодно [1]. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0 %, в США - 2,2 %, а в России - 6 % и значительно увеличивается с возрастом [2,3,4,5]. На оказание медицинской помощи больным с ХСН расходуется 2-3 % всех средств, выделяемых на нужды здравоохранения [3,6]. При этом 70-80 % всех финансовых затрат на ХСН приходится на оплату стационарного лечения пациентов в связи с декомпенсацией ХСН [6]. Фармакотерапия остается одной из основных составляющих лечения ХСН. За последние 20 лет терапевтические подходы к лечению ХСН претерпели значительные изменения, что привело к существенному улучшению прогноза [7]. Сегодня для лечения ХСН рекомендованы следующие основные группы препаратов: 1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), 2) β-адреноблокаторы (ББ), 3) антагонисты альдостерона (АА), 4) антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), 5) диуретики, 6) дигоксин [8]. Закончившееся в 2010 году исследование SHIFT показало, что применение ивабрадина также приводит к уменьшению частоты развития неблагоприятных клинических исходов у больных с ХСН [9].

Несмотря на очевидное превосходство ивабрадина над плацебо в клиническом аспекте, вопросы экономики здравоохранения в настоящее время играют одну из основных ролей при выборе того или иного метода лечения. Это обстоятельство определяет необходимость поиска клинико-экономических преимуществ добавления ивабрадина к стандартной терапии ХСН.

Целевой аудиторией результатов данного исследования являются кардиологи, терапевты, клинические фармакологи, лица, принимающие решения о лекарственном обеспечении, специалисты по фармакоэкономике и экономике здравоохранения, страховые компании.

Цель настоящей работы - оценить клинико-экономические преимущества добавления ивабрадина к стандартной терапии ХСН.

Материал и методы.
Клинико-экономический анализ фармакоэкономической эффективности ивабрадина (Кораксан Servie, Франция) у больных ХСН проведен с применением метода затраты-полезность в соответствии с Российским Отраслевым стандартом проведения "Клинико-экономических исследований" [10].

Для прогнозирования вероятности развития декомпенсации ХСН и смерти и ассоциированных с ними прямых медицинских затрат (DC), была построена Марковская модель течения заболевания. В модели использовались 6-мес циклы, их продолжительность была выбрана из-за хронического характера течения ХСН и рисков развития осложнений, модифицируемых в зависимости от клинического состояния и назначенной терапии.

В течение каждого 6-мес цикла у каждого из пациентов в моделируемой популяции было возможно развитие декомпенсации ХСН, смерти или отсутствие изменения клинического состояния.

Упрощённая схема модели представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Схема модели Маркова.

Определение каждого из состояний соответствовало критериям исследования SHIFT [9]. Моделируемая когорта состояла из 10000 пациентов. Популяция пациентов в Марковской модели соответствовала больным, включённым в исследование SHIFT [9]. Профиль пациента в модели:

наличие ХСН любой этиологии, кроме врожденных пороков сердца и первичных клапанных пороков сердца;

фракция выброса левого желудочка менее 35%

было сделано предположение о том, что 56% больных в моделируемой когорте в анамнезе имели инфаркт миокарда, что соответствовало распределению пациентов, включённых в исследование SHIFT.

"Временной горизонт" анализа составил 10 лет.

При расчете прямых затрат на ведение больных ХСН учитывались: стоимость лекарственной терапии; затраты на вызовы скорой медицинской помощи (СМП) и госпитализацию по поводу ухудшения течения ХСН. Поскольку в данной работе для анализа затрат существовал ряд ограничений и строгое следование протоколу, то затраты на диагностические мероприятия, стоимость посещений врача и лечение сердечно-сосудистых осложнений не учитывались.

В качестве источника информации о ценах на лекарственные средства (ЛС) для анализа затрат на фармакотерапию использовались реестр зарегистрированных цен (в случае, если ЛС входило в перечень ЖНВЛП) [11] и данные электронного ресурса aptechka (для всех остальных ЛС) [12]. Нелекарственные прямые затраты были рассчитаны с помощью данных из Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год (утв. постановлением Правительства РФ от 21 октября 2011 г. N 856) [13]. Стоимость госпитализации в стационар по поводу ХСН включала в себя пребывание в стационаре в течение 21 дня с введением поправочного коэффициента, равного 3 [14], двукратное выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (определение уровня холестерина, креатинина, общего белка, глюкозы, билирубина, ионов калия и натрия), ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки и лечение.

Показатель полезности затрат (CUR - cost-utility ratio) рассчитывали по следующей формуле:

CUR=DC/Ut, где
DC - прямые медицинские затраты на лечение;
Ut - полезность затрат, выраженная в LYG (сохраненные годы жизни) и QALY (сохраненные годы качественной жизни).

При расчёте лет качественной жизни в модели использовались утилиты ценностей, полученные в исследовании SHIFT-PRO с помощью вопросника EQ-5D [15]. В результате показатели полезности без госпитализации составляли от 0,82 в I ФК до 0,46 в IVФК NYHA.

Стоимости медицинских услуг, препаратов, исходов заболеваний и результаты были дисконтированы по ставке дисконта 3,0% в год. Для оценки "стабильности" результатов нами был проведён односторонний анализ чувствительности. Моделирование осуществлялось с использованием программного обеспечения Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение.
Терапия, применяемая в группах на момент рандомизации в исследовании SHIFT представлена в таблице 1.

Таблица 1. Лечение на момент рандомизации

Класс ЛС	Стандартная терапия + ивабрадин	Стандартная терапия + плацебо
β-адреноблокаторы	89	90
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента	79	78
антагонисты рецепторов ангиотензина II	14	14
диуретики	84	83
антагонисты альдостерона	61	59
сердечные гликозиды	22	22

Примечание: данные представлены числом больных в %.

Средняя доза исследуемого препарата в группе ивабрадина составила 6,5±1,6мг 2 раза в сутки.

Среди ББ 46% больных в группе ивабрадина и 44% в группе плацебо принимали карведилол (средняя суточная доза 25мг); 25 и 26% соответственно бисопролол (6,2мг/сут); метопролола сукцинат 14% в обеих группах (около 90мг/сут); метопролола тартрат - 10 и 11% (69мг/сут); небиволол 3% в каждой группе (5,9мг/сут).

Так как представители других классов ЛС, получаемых больными и их дозы, из доступных источников литературы по исследованию установить не удалось, для расчета стоимости терапии были взяты данные эпидемиологического исследования ЭПОХА [16]. Так, из иАПФ в 81,4% случаев использовался эналаприл (98,6% - генерики), в 15,8% - каптоприл (капотен), в 1,1% - периндоприл, в 1,3% - лизиноприл. Среди диуретиков гипотиазид - в 97,2% случаев, в 2,8% случаев использовался фуросемид. В качестве АРА учитывали лозартан, АА - верошпирон, СГ - дигоксин.

Было рассчитано, что стоимость стандартной фармакотерапии составила 799,14 руб. на 1 человека в месяц. Лечение, в состав которого вошел ивабрадин, обошлось для больных дороже: на него было затрачено 1807,77 руб. на 1 человека в месяц.

В таблице 2 суммированы все прямые затраты, учитываемые в исследовании.

Таблица 2. Прямые затраты в сравниваемых группах

Виды затрат, руб/чел/24мес.	Стандартная терапия + ивабрадин	Стандартная терапия + плацебо
Затраты на фармакотерапию	43386,15	19179,32
Затраты на госпитализации	21354,94	28468,52
Итого:	64741,09	47647,83

Таким образом, средние общие прямые затраты на лечение 1 пациента в течение исследования составили в группе ивабрадина 64 741,09 рублей, в группе плацебо этот показатель составлял лишь 47 647,83 рублей.

Было установлено, что 60% всех прямых затрат у больных, получающих стандартную терапию, составляли расходы на пребывание в стационаре. Напротив, добавление ивабрадина к стандартной терапии позволяет избежать 309 госпитализаций по поводу ухудшения ХСН, что приводит к экономии 23709879 руб. Снижение расходов на госпитализации позволяет тратить 67% средств на фармакотерапию.

В результате расчетов в модели получились следующие экономические и частотные показатели в перспективе на 10 лет (табл. 3).

Таблица 3. Оценка эффективности затрат определенная в процессе моделирования

	Стандартная терапия + ивабрадин	Стандартная терапия + плацебо
Средние суммарные затраты на 1 пациента за 10 лет, руб.	120843,30	74585,31
Сохраненные годы жизни (LYG)	4,277	4,083
Сохраненные годы качественной жизни (QALY)	3,031	2,839
Стоимость 1 LYG	28253,82	18265,11
Стоимость 1 QALY	39873,10	26269,68

Стоимость стандартной терапии через 10-летний период моделирования остается более дешевой по сравнению с терапией с использованием ивабрадина (74585,31 руб./чел против 120843,30 руб.) и обеспечивает меньшую стоимость сохраненного года жизни и года качественной жизни. Вместе с тем терапия с добавлением ивабрадина позволяет предупредить 1300 госпитализаций по поводу ХСН и около 500 смертей на каждые 10000 больных за 10 лет. Это приведет к сохранению большего числа лет жизни, в том числе качественных, (4,277 и 4,083 и 3,031 и 2,839 соответственно).

Вследствие того, что более дешевая терапия не является самой эффективной, требуется проведение инкрементального анализа.

СUR_{Δ LYG} = (120843,30 -74585,31)/(4,277- 4,083) = 46258/0,194= 238443 руб.

СUR_{Δ QALY} = (120843,30 -74585,31)/(3,031- 2,839) = 46258/0,192= 240927 руб.

То есть, стоимость 1 дополнительного года жизни при добавлении к стандартной терапии ивабрадина составит 238443 руб., стоимость дополнительного года качественной жизни - 240927 руб. Полученные дополнительные затраты, связанные с применением анализируемого медицинского вмешательства, необходимо оценивать с позиции готовности общества платить за результат данного медицинского вмешательства. По отношению к "порогу готовности платить" затраты на 1 дополнительный год жизни меньше 1 размера внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения (380300 на 2011 год [17]). Следовательно, оцениваемое медицинское вмешательство является экономически выгодным вложением [18].

Анализ чувствительности был выполнен как изменение цены на ивабрадин в диапазоне ±50% от средней величины. Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты о том, что стандартная терапия ХСН является более дешевой, а дополнительные затраты на преимущества терапии с применением ивабрадина не выходят за рамки "порога готовности платить" и являются экономически эффективными.

Выводы:

1. Повышение эффективности лечения ХСН с помощью ивабрадина приводит к рациональному изменению структуры расходов.
2. Снижение затрат на госпитализации и изменение структуры расходов дает возможность увеличить затраты на качественную терапию.
3. Включение ивабрадина в терапию систолической ХСН позволяет сохранить большее число дополнительных лет жизни, в том числе качественной жизни.
4. Приращение затрат на терапии, включающей ивабрадин за 1 дополнительный год жизни является экономически эффективным вложением.

Конфликт интересов.
Фармакоэкономическое исследование профинансировано фармацевтической фирмой Servie, однако это не оказало влияния на полученные результаты исследования.

Литература.
1. Mosterd A. Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93: 1137-46.
2. Ageev F.T. Daniyelyan M. O., Mareev V. Yu. еt аl. Patients with chronic heart failure in the Russian out-patient practice: features of the contingent, diagnostics and treatment (on research EPOHA-O-HSN materials). Нeart failure 2004; 1: 4-7 ssian (Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Сердечная недостаточность 2004; 1: 4-7).
3. Gurevich M. A. Chronic heart failure: the management for doctors. - 5th prod. - M: Applied medicine, 2008. - 414 pages ssian (Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей. - 5-е изд. - М.: Практическая медицина, 2008. - 414 с.).
4. Yakushin S. S., Smirnova E.A. Whether can improve epidemiological researches in Russia diagnostics and treatment of cardiovascular diseases? Prevention of diseases and strengthening of health 2007; 5:20-21 ssian (Якушин С.С., Смирнова Е.А. Могут ли эпидемиологические исследования в России улучшить диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний? Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2007; 5:20-21).
5. Tendera M. Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart failure in Europe. Eur. Heart J. 2005; 7 (Suppl. J.):5-9.
6. Belenkov YU.N. Mareev V. Yu. Ageev F.T. Epidemiological researches of warm insufficiency: condition of a question. Consilium Medicum 2002; 4(3):5-7 ssian (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса. Consilium Medicum 2002; 4(3):5-7).
7. Jhund P.S., Macintyre K., Simpson C.R., et al. Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation 2009;119:515-23.
8. National recommendations about diagnostics and treatment of chronic warm insufficiency. Warm insufficiency 2010; 11(1) ssian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2010; 11(1)).
9. Swedberg K., Komajda M., Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376 (9744): 847-9.
10. Industry standard "Kliniko-ekonomichesky researches. General provisions" 91500.14.0001 - 2002 ssian (Отраслевой стандарт "Клинико-экономические исследования. Общие положения" 91500.14.0001-2002).
11. http://www.minzdravsoc
12. http://www.aptechka
13. http://www.rosminzdrav
14. Vorobjov P.A., Avksentyev M. V., Vyalkov A.I. etc. Kliniko-ekonomichesky analysis. M: Nyyudiamed; 2008 ssian (Воробьев П.А. Авксентьева М.В., Вялков А.И. и др. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед; 2008).
15. http://publications.nice.org.uk/ivabradine-for-treating-chronic-heart-failure-ta267
16. Sokolov I.M. Karabaliyeva S. K. Structure of out-patient medicamentous therapy of patients with chronic heart failure after the transferred myocardial infarction. Modern problems of science and education 2007; 1:116-20 ssian (Соколов И.М., Карабалиева С.К. Структура амбулаторной медикаментозной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда. Современные проблемы науки и образования 2007; 1:116-20).
17. Russia' 2012: Stat. directory. - M, 2012. - 59р ssian (Россия` 2012: Стат. справочник. - М., 2012. - 59 c.).
18. Yagudinа R. I. Methodology of carrying out the analysis of "expense utility" at carrying out farmakoekonomichesky researches. Farmakoekonomika 2012; 2: 9-12 ssian (Ягудина Р.И. Методология проведения анализа "затраты-полезность" при проведении фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономика 2012; 2: 9-12)