Опубликовано в журнале, consilium medicum, хирургия, №1, 2014

Консервативные методы лечения и профилактики хронических заболеваний вен нижних конечностей

В.Ю.Богачев
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

Хронические заболевания вен нижних конечностей (ХЗВНК) по праву считаются самой распространенной патологией периферических сосудов и наряду с артериальной гипертензией, близорукостью, плоскостопием и др. входят в первую десятку болезней цивилизации. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что поражения венозной системы нижних конечностей разной степени выраженности встречаются и снижают качество жизни у 60-70% людей трудоспособного возраста.

Причинами ХЗВНК служат первичные и вторичные патологические процессы, приводящие к повреждению стенки вен и их клапанного аппарата. В результате формируются патологические рефлюксы крови, варикозная трансформация подкожных вен, нарастают макрогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. В случае отсутствия адекватного лечения болезнь постепенно прогрессирует, что проявляется возникновением отека нижних конечностей и развитием трофических нарушений кожи с образованием язв.

Первичное поражение вен нижних конечностей является наиболее частым и приводит к развитию варикозной болезни. Посттромботическая болезнь является следствием перенесенного тромбоза глубоких вен и, как правило, становится причиной тяжелых форм хронической венозной недостаточности.

Причиной ХЗВНК служит солидарное воздействие разнообразных, часто неустранимых вообще или плохо корректируемых факторов риска, таких как наследственность, избыточная масса тела, длительные статические нагрузки, беременность, прием препаратов женских половых гормонов и др. В связи с этим на сегодняшний день не существует метода лечения, позволяющего радикально решить проблему хронических заболеваний вен. Вот почему всем пациентам с ХЗВНК требуется проведение длительной, а иногда и пожизненной консервативной терапии, в качестве базиса включающей в себя модификацию образа жизни, компрессию и фармакотерапию.

Модификация образа жизни - достаточно широкое понятие, которое включает в себя комплекс мероприятий, способствующих увеличению физической активности, периодический постуральный дренаж, рациональное питание и др.

Известно, что длительные статические нагрузки в положении стоя или сидя способствуют застою крови и служат фактором риска развития или обострения ХЗВНК. Для активной работы мышечно-венозной помпы голени необходимо сокращение икроножных мышц, что происходит во время ходьбы. Вот почему пациентам с ХЗВНК рекомендуется преимущественное передвижение пешком, а также занятия подвижными видами спорта, не связанными с риском травмы ног (спортивная или скандинавская ходьба, велосипед и бег). При невозможности увеличения двигательной активности, особенно пожилым пациентам, рекомендуется несколько раз в день лежа на 15-30 мин приподнимать ноги выше уровня сердца. Декомпрессии венозной системы нижних конечностей способствует регулярное плавание и аквааэробика. Следует помнить, что на глубине в 1 м на поверхность ног оказывается равномерно распределенное давление в 73,6 мм рт. ст., что почти в 2 раза больше давления, оказывающегося компрессионным медицинским трикотажем самого высокого IV класса. То есть даже людям, не умеющим плавать, для достижения терапевтического эффекта достаточно просто постоять на глубине 1-1,5 м. Хорошим веностимулирующим действием обладает и гидравлический массаж, особенно в условиях контрастной температуры.

Серьезные требования предъявляются к повседневной одежде и обуви. Рекомендуется обувь на низком и среднем каблуке, так как высокий каблук ограничивает амплитуду движения в голеностопном суставе и снижает эффективность работы мышечно-венозной помпы. Кроме того, следует избегать обуви с ремешком, застегивающимся вокруг лодыжки. Одежда должна быть просторной и не стеснять движений. Не рекомендуется ношение обтягивающих брюк и корсетов.

Диетические рекомендации должны быть направлены на профилактику повышающих внутрибрюшное давление запоров, а также восполнение сезонного авитаминоза. Рекомендован рацион с большим количеством легкоусвояемых животных и растительных белков, углеводов, витаминов и биофлавоноидов. Пациентам следует воздержаться от употребления острой, жирной и соленой пищи, провоцирующей жажду.

Компрессионная терапия при ХЗВНК может быть использована как самостоятельно, так и в дополнение к хирургическому или флебосклерозирующему лечению. Эффекты компрессионной терапии реализуются за счет различных механизмов: устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока; сокращение патологической венозной емкости; снижение отека и улучшение трофики мягких тканей; усиление капиллярного кровотока; снижение проницаемости стенки венул; редукция внутрилимфатического и интерстициального давления; уменьшение интерстициального отека и выраженности венозной симптоматики.

Для проведения компрессионной терапии используют бандажи, формируемые из бинтов с определенными свойствами, а также специальный медицинский трикотаж, обеспечивающий на пораженной конечности физиологически распределенное давление (табл. 1).

Таблица 1. Классы медицинского компрессионного трикотажа в соответствии с единым европейским стандартом (Европейский комитет по стандартизации)

Класс компрессии	Давление	Давление на уровне лодыжки, мм рт. ст.	Ранги, мм рт. ст.
Ia	Очень низкое	15-17	<25
Ib	Низкое	18-21
II	Среднее	23-32	25-35
III	Высокое	34-46	35-45
IV	Очень высокое	>49	>45

Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа

Показания	Профилактический трикотаж	I класс	II класс	III класс	IV класс
Синдром усталых ног, длительные авиаперелеты, переезды, работа в положении стоя и сидя	+	+
Варикозная болезнь			+
Посттромботическая болезнь				+
Венозные язвы				+
Лимфедема					+
Хирургическое, эндоваскулярное и флебосклерозирующее лечение ХЗВНК			+

Кроме бандажей и трикотажа существуют аппаратные методики проведения компрессионной терапии с помощью одно- или многокамерных чулок, куда компрессор закачивает воздух под определенным давлением, обычно 60-90 мм рт. ст. Пневматическая компрессия эффективна при хроническом венозном отеке (ХВО) и трофических язвах.

Фармакологическая терапия служит важной составляющей лечения ХЗВНК и направлена на устранение или уменьшение вено-специфических симптомов и синдромов, профилактику и лечение осложнений, потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения, а также уменьшение нежелательных побочных эффектов хирургических и флебосклерозирующих методов лечения ХЗВНК.

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВНК служат флеботропные лекарственные препараты - ФЛП (синонимы - веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенных способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено-специфических симптомов и синдромов.

ФЛП повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет влияния на норадреналин-зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам.

Показаниями к применению ФЛП служат вено-специфические симптомы (боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, чувство жжения), ХВО, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы.

Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что на ранних стадиях заболевания подавляющее большинство ФЛП оказывает хороший терапевтический эффект в отношении вено-специфических симптомов, но не внешних про явлений (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) заболевания. Вместе с тем при проведении флеботропной терапии ранних стадий ХЗВНК предпочтение следует отдавать препаратам, эффективность и безопасность которых доказаны.

ХВО является абсолютным показанием к назначению ФЛП. Наиболее выраженный противоотечный эффект демонстрирует микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ), которая и является препаратом 1-го выбора при ХВО. Гидроксиэтилрутозиды и экстракт иглицы колючей также снижают ХВО и могут служить препаратами 2-й очереди. Эффективность немикронизированного (нативного) диосмина в отношении ХВО не отличается от плацебо. МОФФ - единственный ФЛП, который в сочетании с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв. Кроме того, использование МОФФ эффективно для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений (кровоизлияния, боль, отек и др.) после хирургического и эндоваскулярного лечения варикозной болезни.

В табл. 3 представлены рекомендуемые показания к использованию различных ФЛП.

Таблица 3. Показания к использованию различных ФЛП

Препарат	Показания
МОФФ	Любые вено-специфические симптомы на всех стадиях заболевания, ХВО, трофические нарушения кожи, венозные язвы, профилактика нежелательных побочных реакций после хирургического и флебосклерозирующего лечения
Гидроксиэтилрутозиды	Вено-специфические симптомы и ХВО
Экстракт иглицы колючей
Экстракты конского каштана, гинкго двудольного, косточек и красных листьев винограда	Вено-специфические симптомы на ранних стадиях заболевания
Троксерутин
Немикронизированный диосмин, немикронизированный диосмин + гесперидин

ФЛП хорошо переносят подавляющее большинство пациентов. Диспепсические (боли в животе, диарея, рвота и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) явления отмечают не более 5% больных. Вместе с тем только МОФФ демонстрирует хорошую переносимость при длительном (6 мес и более) приеме.

Во II и III триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем отсутствие серьезных клинических исследований по применению ФЛП у беременных делает их назначение оправданным, когда польза от их применения превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать ФЛП в период грудного вскармливания.

Противопоказания к приему ФЛП возникают только при их непереносимости или прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. В силу отсутствия доказательной базы не следует назначать флебопротекторы в отсутствии вено-специфических симптомов, а также с целью профилактики развития ХЗВНК. Кроме того, следует учитывать, что в силу механизмов действия, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики ФЛП нельзя использовать для профилактики и лечения острых венозных тромбозов и варикотромбофлебита в качестве монотерапии. Этой категории пациентов ФЛП можно назначать дополнительно к антикоагулянтам (например, для ускорения редукции отека).

Следует назначать адекватные, рекомендуемые производителями дозы ФЛП, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту развития нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что в отдельных клинических ситуациях с увеличением дозы ФЛП может повышаться его терапевтическая эффективность. В связи с этим в ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза ФЛП после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.

ФЛП целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным фармакологическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

ФЛП назначают курсами, продолжительность которых подбирают эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности достигнутой ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВНК длительность стандартного курса варьирует от 1,5 до 3 мес (в среднем составляет 2,5-3,0 мес). При ХВО, трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах ФЛП могут быть назначены на 6 мес и более.

Начало курсового приема ФЛП целесообразно совмещать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению ХЗВНК, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе, автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и др.) физической нагрузки.

При тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, ФЛП назначают для постоянного приема.

Для быстрого купирования вено-специфических симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.) могут быть использованы местные лекарственные формы в виде мазей, гелей и спреев, эффективность которых находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества (гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты, ФЛП и др.). Противопоказаниями к их применению, за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов, служат повреждения кожных покровов, явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы. Терапевтический эффект местных лекарственных препаратов во многом связан с отвлекающим эффектом за счет испарения летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажа во время нанесения и втирания препарата. Кажущийся быстрым терапевтический эффект местных препаратов быстро проходит, и требуется повторное применение. Необходимо четко понимать, что местные лекарственные формы следует использовать в сочетании с компрессионной терапией и препаратами системного действия.

Все новые ФЛП, а также аналоги (генерики) уже существующих оригинальных флебопротекторов следует использовать с осторожностью и лишь после полноценных клинических исследований.