Применение энтеросорбента Полисорб МП при целиакии у детей

Д.С. Фуголь¹, Ю.Ф. Лобанов¹, Т.Б. Кислова², Д.Ю. Латышев², И.Г. Алагян²,Я.А. Иванова¹, О.А. Бородачева¹
1 – ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, кафедра педиатрии № 2 2 – МУЗ «Городская детская больница № 1»

Целиакия - это хроническое полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающим пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса.

В основе заболевания лежит аутоиммунный механизм повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. В виду этого поражаться может не только тонкая кишка, но и другие органы (печень, поджелудочная и щитовидная железы, нервная система, кожа), что проявляется такими серьезными заболеваниями, как сахарный диабет, цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит, рак толстой и тонкой кишки, миастения, ревматические болезни. Наряду с ними отмечается снижение иммунитета и увеличение эпизодов острых инфекционных процессов у этих пациентов.

Классическая симптоматика целиакии представлена специфическими изменениями стула – обильный, зловонный, рыхлый, плохо отмывающийся стул с жирным блеском 2 и более раз в сутки, появляющийся через 4-8 недель после введения в рацион ребенка в качестве прикорма злаковых продуктов (манная, пшеничная, овсяная и смешанные (содержащие несколько видов круп) каши, мучные продукты), сопровождаемый увеличением окружности живота, нарушением физического развития (снижение темпов нарастания массы и роста, похудание), развитием дефицита витаминов и минералов. Нередко отмечается наличие болей в животе, не имеющих четкой связи с приемом пищи, но при тщательно детализированных жалобах и анамнезе можно отметить их появление через 3-5 часов после приема пищи. На фоне повреждения кишечного барьера увеличивается абсорбция токсинов и аллергенов, что приводит к появлению аллергических дерматита, бронхита (бронхиальной астмы).

Основным терапевтическим подходом при целиакии является строгое соблюдение безглютеновой диеты, заключающейся в исключении из рациона продуктов, содержащих как явный, так и скрытый глютен. На этом фоне происходит восстановление эпителия тонкой кишки, ферментативной активности и всасывания. Нормализация стула, купирование аллергических проявлений и улучшение показателей физического развития происходит постепенно и индивидуально у каждого ребенка. Но нарушение диеты с поступлением глютена приводит к обострению патологического процесса. Это требует возобновления диеты, а так же назначения препаратов, способствующих более быстрой элиминации глютена из кишечника, а так же восстановлению стула.

Цель

Оценить эффективность Полисорба МП при нарушении безглютеновой диеты у детей, страдающих целиакией.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 30 детей в возрасте 1,5-13 лет (средний возраст 5,3+2,9 лет), страдающих целиакией. У всех детей заболевание возникло в возрасте 6-7 месяцев после введения в рацион глютен-содержащего прикорма. Однако диагноз был выставлен в более поздние сроки (в среднем через 2,1+0,5 года) и основывался на сочетании типичных клинических симптомов, серологических маркеров (титр антител к глиадину) и морфометрии слизистой оболочки постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки. Средний титр иммуноглобулинов класса Gсоставил 121,4+42,8 Ед/л. Уровень иммуноглобулинов класса А (14,6+4,1 Ед/л) соответствовал референтным значениям и расценивался нами как явление общей недостаточности секреторного иммуноглобулина А, наличие которой отмечено разными авторами [С.В. Бельмер, 2004, Н.В. Вохмянина, 2004, М.О. Ревнова, 2001]. По результатам морфометрического исследования у всех детей отмечалось укорочение ворсинок эпителия тонкой кишки, углубление крипт, изменение соотношения «ворсинка : крипта», увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов. На фоне безглютеновой диеты отмечена положительная динамика процесса с купированием клинических симптомов, нормализацией серологических показателей (антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе) через 1 год. Морфометрический контроль не проводился в виду инвазивности диагностической манипуляции и отказа от ее проведения родителей.

На фоне нарушения диеты (употребления продуктов, содержащих глютен) у всех детей отмечено обострение заболевания, клинические симптомы которого представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические симптомы обострения целиакии при нарушении безглютеновой диеты

Симптом	Абсолютное количество	Относительное количество, %
Боли в животе	30	100
Нарушение стула	25	83,3
Тошнота	10	33,3
Рвота	5	16,5
Снижение аппетита	28	93,3
Агрессивность	30	100
Высыпания на коже	2	6,6

Как видно из таблицы наиболее часто встречаются такие симптомы, как боли в животе, нарушения стула (учащение кратности дефекаций, полифекалия, появление непереваренных частиц пищи, неприятного запаха), снижение аппетита и агрессивность (дисфория, нарушение сна). Реже отмечалось появление диспепсических симптомов в виде тошноты и рвоты, обострения дерматита. Признаки обострения появлялись на 2-10 день (6,1+2,2 день).

Коррекция возникших нарушений заключается в первую очередь в элиминации глютена из организма, что возможно при соблюдении строгой диеты и применения энтеросорбентов. Следующим этапом служит назначение полиферментных препаратов, улучшающих переваривание компонентов пищи, пробиотиков, восстанавливающих нарушенный баланс микрофлоры кишечника.

20 наблюдаемым детям (группа 1) в составе комплексной противорецидивной терапии мы назначали препарат «Полисорб МП» в соответствующей возрасту дозе (от 2 до 7 г в сутки) в 3 приема за 1 час до приема пищи. Оставшиеся 10 пациентов (группа 2) получали энтеросорбент на основе лигнина. При этом оценивали сроки наступления клинического улучшения и переносимость препаратов. Достоверность различий оценивали по непараметрическому критерию Пирсона χ2.

Малое количество наблюдений обусловлено строгим соблюдением диеты большим числом детей, наблюдающихся по поводу целиакии.

Результаты и обсуждение

Результаты представлены в табл.2.

Таблица 2. Сроки купирования основных симптомов обострения целиакии

Клинический симптом	Группа 1 (n=20)	Группа 2 (n=10)	χ2	p
Боли в животе	3,4±0,4 день	6,6±0,5 день	4,1	<0,05
Нарушение стула	2,0±0,4 день	5,2±0,5 день	4,1	<0,05
Тошнота	4,2±0,6 день	5,0±0,4 день	2,2	>0,05
Рвота	1,5±0,4 день	1,7±0,5 день	1,1	>0,05
Высыпания на коже	5,7±0,7 день	8,3±1,1 день	4,4	<0,05

Как видно из табл.2 наиболее достоверные отличия в купировании болей в животе, расстройств стула, высыпаний на коже. Различий в сроках купирования симптомов верхней диспепсии (тошнота и рвота) при использовании Полисорба МП и лигнин-содержащего сорбента не было выявлено. Мы это связываем с субъективной реакцией ребенка на прием порошкообразного лекарственного препарата.

Результаты исследования свидетельствуют о большей эффективности Полисорба МП в комплексной терапии обострения целиакии при нарушении безглютеновой диеты, чем лигнин-содержащих сорбентов, что может явится основанием для включения препарата в схемы лечения данного заболевания.

Выводы

1. Нарушение диеты с поступлением глютена у больных целиакией приводит к обострению заболевания с появлением болей в животе, расстройств стула, симптомов верхней диспепсии (тошнота и рвота), обострения дерматита, неврологической симптоматики.
2. Эффективность препарата Полисорб МП для купирования данных симптомов достоверно выше, чем у лигнин-содержащих сорбентов.
3. Полисорб МП может быть включен в схемы комплексного лечения целиакии у детей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бельмер, С.В. Проект рабочего протокола диагностики и лечения целиакии // Вопросы детской диетологии. – 2004. – Т.2, № 1. – С. 87-103.
2. Вохмянина, Н.В. Возможности и проблемы современной лабораторной диагностики целиакии (лекция). // Клиическая лабораорная диагностика. – 2004. - № 11. – С. 25-33.
3. Целиакия у детей (методические рекомендации) / М.О Ревнова – Спб.: 2001. – 65 с.
4. Collin P., Maki M. Associated disordes in celiac disease: clinical aspects. Scand ОGastroenttrol. 1994;29:769-775.
5. Dyanne P.Westerberg, DO et al. NewStrategies forDiagnosisandManagement ofCeliacDisease. JOAO. Vol.106 № 3. March 2006. P.145-151.