Полисорб МП в комплексной терапии у недоношенных детей для лечения гипербилирубинемии

Клещенко Елена Ивановна, доктор мед. наук. Глав. врач детской краевой клинической больницы, зав. кафедрой профессор. Кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Кубанского государственного мед. университета. Дереза Елена Александровна, зам. глав. врача по детству КГЦ БСМП (Краснодарский городской центр больница скорой мед. помощи). Громыко Людмила Александровна, зав. отд. недоношенных детей КГЦ БСМП. Кулагина Мария Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент. Кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Кубанского государственного мед. университета. Каюмова Дильбар Абдунабиевна, кандидат медицинских наук, доцент. Кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Кубанского государственного мед. университета. Боровикова Елена Владимировна, ассистент кафедры.
Кубанский государственный медицинский университет
Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи

Актуальность проблемы.

Желтуха периода новорожденности по-прежнему остается актуальной проблемой неонатологии. Одним из наиболее частых метаболических расстройств, выявляемых в периоде новорожденности, является повышение сывороточной концентрации билирубина, сопровождающееся желтухой. Состояние возникает примерно у половины доношенных и у большинства недоношенных детей. Во внутриутробном периоде билирубин плода практически не подвергается конъюгации, что объясняется отсутствием в печени плода белков, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами, и угнетение активности уридинфосфатглюкоронилтрансферазы материнскими гормонами. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента, через которую билирубин поступает в кровоток матери, где подвергается дальнейшей утилизации. У новорожденных связывание билирубина с альбумином снижено, особенно у недоношенных детей, замедлена конъюгация и транспорт билирубина в печени, повышена реабсорбция билирубина в кишечнике. В толстой кишке конъюгированный (прямой билирубин) подвергается гидролизу с образованием уробилиногена (свободного билирубина). Часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и вновь поступает в кровь (этот путь называется кишечно-печеночная рециркуляция билирубина). Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике обусловлено преобладанием у новорожденного моноглюкуронидов билирубина, которые легче подвергаются гидролизу. Кроме того, в кишечнике новорожденного повышена концентрация бета-глюкуронидазы, вызывающий гидролиз, и имеется дефицит бактериальной флоры, под воздействием которой билирубин катаболизируется в уробилиноген и стеркобилин. У новорожденных с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2 недель и более. Возможно кратковременное обесцвечивание кала, наличие прямого билирубина в моче за счет транзиторного холестаза. При высоком уровне свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в сыворотке крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается, исключительно в период новорожденности. Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных и, особенно, у недоношенных новорожденных.

Если у большинства новорожденных желтуха - лишь отражение постнатальной перестройки обмена веществ, не требующей лечения, то у недоношенных, по сравнению с доношенными детьми, хроническая внутриутробная и постнатальная гипоксия, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера - факторы, определяющие большую чувствительность ЦНС к гипербилирубинемии по сравнению с доношенными детьми. Доказано, что головной мозг здорового новорожденного не страдает от концентрации непрямого билирубина в диапазоне от 345 до 450 мкмоль/л, в то время как у глубоко недоношенного ребенка билирубиновая энцефалопатия может развиваться при вдвое меньших концентрациях. К патологическим факторам, повышающих потенциальную опасность билирубина, относят состояния, которые особенно выражены у недоношенных детей: морфофункциональная незрелость, анемия, тяжелая инфекция, перинатальное поражение головного мозга, гипотермию, гипоальбуминемию и ацидоз. Главные условия для эффективного лечения желтухи у детей - поддержание стабильной температуры тела, влажности и адекватного питания. Среди методов профилактики билирубиновой энцефалопатии наиболее эффективна и безопасна фототерапия. До настоящего времени обсуждаются сроки начала терапии и показания к заменному переливанию крови недоношенным детям.

Цель работы.

Клинико-лабораторные изучения сорбента Полисорб в терапии гипербилирубинемии недоношенных новорожденных.

Результаты исследования.

В отделении недоношенных детей КГК БСМП предметом наблюдения явились 34 ребенка с диагнозом: "Желтуха новорожденных". Все дети были с массой менее 2000,0 г., из них 12 с массой тела менее 1500(35,3%), 4 ребенка с массой менее 1000 г (11,8%). Возраст детей от 10 суток до 1 месяца. У новорожденных наблюдались признаки морфофункциональной незрелости у 5 детей (14,9%), гипоксия и асфиксия в родах у 32 (92,4%), у 100% детей признаки перинатального поражения ЦНС, у 30 (85,5%) недоношенных признаки внутриутробной инфекции. Для проведения исследования дети были разделены на две группы. Первая группа пациентов - 10 детей - получали традиционную терапию (лечение основного заболевания, инфузионную терапию, фототерапию), вторая группа (24 ребенка) помимо традиционного лечения получала Полисорб в дозе 0,3 г/сут (суточная доза была разделена на 3 приема с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина) за 1 час до кормления в течение 10 дней. Дети вскармливались, в зависимости от состояния и массы тела, из рожка или через зонд. Исследуя эффективность применения препарата, мы оценивали следующие клинико-биологические параметры: продолжительность интоксикационного синдрома, длительность гипербилирубинемии, уровень щелочной фосфатазы, АлТ и АсТ.

Результаты и обсуждения.

В результате проведенного комплексного лечения у всех детей произошла нормализация билирубинового обмена. Максимальные значения уровней билирубина отмечались при поступлении детей в отделение и составили 210 ±30,9 мкмоль/л. При этом соотношение непрямой и прямой фракции было в пределах нормы, то есть уровень прямого билирубина в среднем 10-14% от уровня общего. АлТ при поступлении 44,00 ±17,0 ЕД/л. АсТ при поступлении 38,00 ±12,0 ЕД/л. На фоне проведенного лечения в основной группе детей получавших Полисорб, клиническое разрешение желтухи произошло на 8-10 сутки от начала лечения, что имело лабораторное подтверждение - уровень общего билирубина снизился до 82,32±8,71 мкмоль/л, произошла нормализация биологических параметров (АлТ 32,00±3,2 ЕД/л и АсТ 29,00± 5,2 ЕД/л щелочной фосфатазы). Снижение же билирубина в группе сравнения шло медленнее, потребовало продолжения комплексной терапии, а нормализация показателей общего билирубина (88,79±7,45 мкмоль/л) наступила на 13-15 день от начала лечения.

Выводы.

1. Полисорб МП целесообразно включать в стандарты по лечению новорожденным детям с затяжным течением неонатальных желтух, так как он способствует быстрой регрессии гипербилирубинемии.
2. Побочных эффектов в виде метаболических, аллергических, желудочно-кишечных дисфункций на фоне приема препарата не было отмечено. Запоров у детей не отмечалось.