ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению препарата

HAKOM^®/NAKOM^®

Регистрационный номер:

П N015500/01

Торговое название: НАКОМ^®

Лекарственная форма:

таблетки

СОСТАВ. Активные вещества: Леводопа 250 мг, MSD/Карбидопа 25 мг, MSD

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал прежелатинизированный, крахмал кукурузный, голубой краситель (индиготин Е-132), магния стеарат.

ОПИСАНИЕ. НАКОМ 250 мг / 25 мг: таблетки двояковыпуклой формы голубого цвета с белыми вкраплениями и отдельными вкраплениями темно голубого цвета ч насечкой на одной стороне.

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА. Противопаркинсоническое средство (дофамина предшественник+декарбоксилазы периферической ингибитор)

Код АТХ: N04BA02

ФАРМАКОДИНАМИКА. Леводопа ослабляет симптомы болезни Паркинсона за счет повышения содержания дофамина в головном мозге. Карбидопа, которая не проникакет через гематоэнцефалический барьер, препятствует экстрацеребральному декарбоксилированию леводопы, увеличивая тем самым ее количество, попадающее в головной мозг и преобразующееся там в дофамин.
НАКОМ оказывает более выраженный терапевтический эффект по сравнению с леводопой, обеспечивает длительное поддержание терапевтической концентрации леводопы в плазме при дозах, которые примерно на 80% ниже тех, которые требуются в случае применения одной леводопы.
Действие препарата проявляется в течение первых суток с начала приема, иногда - после приема первой дозы. Максимальный эффект достигается в течение 7 дней.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
КАРБИДОПА. После перорального приема разовой дозы карбидопы время достижения максимальной концентрации составляет от 1,5 до 5 часов у пациентов с болезнью Паркинсона.
Метаболизируется в печени.
Экскреция с мочой неизмененного препарата в основном завершается в течение 7 часов и составляет 35 %.
Среди метаболитов, экскретируемых с мочой, основными являются альфа-метил-3-метокси-4-гидроксифенилпропионовая кислота, а также альфа-метил-3,4-дигидроксифенилпропионовая кислота. Они составляют около 14% и 10% экскретируемых метаболитов соответственно. В меньших количествах обнаруживаются два других метаболита. Один из них идентифицирован как 3,4- дигидроксифенил-ацетон, другой - предварительно как N-метил-карбидопа.
Содержание каждого из этих веществ составляет не более 5% от общего количества метаболитов. В моче также обнаруживается неизмененная карбидопа. Коньюгаты не выявлены.
ЛЕВОДОПА. Леводопа быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и активно метаболизируется. Несмотря на то, что образуется более 30 различных метаболитов, в основном леводопа преобразуется в дофамин, эпинефрин, норэпинефрин.
После перорального приема пациентами с болезнью Паркинсона разовой дозы леводопы время достижения максимальной концентрации составляет 1,5-2 часа и удерживается на терапевтическом уровне в течение 4-6 часов. Метаболиты быстро экскретируются с мочой: в течение 2-х часов выводится около 1/3 дозы.
Период полувыведения (T_1/2) леводопы в плазме крови составляет около 50 минут. При совместном приеме карбидопы и леводопы T_1/2 леводопы увеличивается приблизительно до 1.5 часов.

ВЛИЯНИЕ КАРБИДОПЫ НА МЕТАБОЛИЗМ ЛЕВОДОПЫ. Карбидопа увеличивает концентрацию леводопы в плазме крови. При предшествующем приеме карбидопы концентрация леводопы в плазме крови увеличивается примерно в 5 раз, а время поддержания терапевтических концентраций в плазме увеличивается от 4 до 8 часов. При одновременном приеме карбидопы и леводопы были получены сходные результаты.
При приеме однократной дозы леводопы пациентами с болезнью Паркинсона, которые предварительно принимали карбидопу, T_1/2 для леводопы возрастал от 3 до 15 часов. Концентрация леводопы увеличивается за счет карбидопы по крайней мере в 3 раза. Концентрация дофамина и гомованильной кислоты в плазме крови и в моче снижается при предварительном приеме карбидопы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Лечение болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НАКОМ не следует принимать вместе с неселективными ингибиторами моноаминооксидазы. Прием этих препаратов должен быть закончен по крайней мере за две недели до начала лечения препаратом НАКОМ.
НАКОМ противопоказан пациентам с установленной гиперчувствительностью к любому из компонентов препарата, пациентам с закрытоугольной глаукомой, меланомой или подозрением на нее и кожными заболеваниями неизвестной этиологии.

С ОСТОРОЖНОСТЬЮ (требуется более тщательный подбор доз и контроль за безопасностью лечения) следует назначать препарат при инфаркте миокарда с нарушением ритма (в анамнезе), сердечной недостаточности и другими тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы; при тяжелых заболеваниях легких, включая бронхиальную астму; эпилептических и других судорожных припадках (в анамнезе); эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта (из-за возможности возникновения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта), сахарном диабете и других декомпенсированных эндокринных заболеваниях, тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, открытоугольной глаукоме. БЕРЕМЕННОСТЬ. Влияние НАКОМа на течение беременности у женщин неизвестно, но следует учитывать, что комбинация леводопы и карбидопы вызывает висцеральные и скелетные изменения у животных. Поэтому применение препарата возможно только в случае, когда ожидаемая польза лечения для матери превосходит потенциальный риск для плода.

ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ. Неизвестно, выделяются ли с материнским молоком леводопа и карбидопа. Имеется одно сообщение об экскреции леводопы с грудным молоком у кормящей матери с болезнью Паркинсона. Поэтому, из-за возможных серьезных вредных воздействий препарата на новорожденного следует принимать решение либо о прекращении кормления, либо о прекращении использования препарата НАКОМ, принимая в расчет важность препарата для матери.

ПРИМЕНЕНИЕ У ДЕТЕЙ. Безопасность препарата для детей младшего и среднего возраста не установлена, и его использование для лечения детей до 18 лет не рекомендуется.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ. Оптимальная суточная доза препарата должна определяться путем тщательного подбора для каждого пациента. Форма таблетки позволяет делить ее на две части с минимальным усилием.
Общие положения. Дозировка должна подбираться индивидуально для каждого пациента, что может потребовать как корректировки индивидуальной дозы, так и частоты приема лекарства. Исследования показывают, что периферийная дофа- декарбоксилаза насыщается карбидопой при приеме последней в дозе примерно 70- 100 мг в день. Пациенты, получающие меньшее количество карбидопы, могут испытывать тошноту и рвоту.
В случае назначения НАКОМа прием стандартных лекарств для лечения паркинсонизма, за исключением тех, которые содержат одну леводопу, может быть продолжен, при этом их дозы должны быть подобраны заново.
Обычная начальная доза. Доза подбирается врачом в соответствии с заболеванием и реакцией пациента на лечение. Начальная доза НАКОМа 25/250, составляет 0.5 таблетки 1 или 2 раза в сутки. Однако, такая дозировка может не обеспечить оптимального количества карбидопы, которое требуется пациенту. Поэтому, в случае необходимости добавляется 0.5 таблетки НАКОМа 25/250 каждый день или через день до достижения оптимального эффекта.
Эффект наблюдается в первый же день, а иногда - после приема первой дозы. Полный эффект от препарата достигается в сроки до семи дней.
Переход с препаратов леводопы. Прием препарата леводопы должен быть прекращен по крайней мере за 12 часов до начала лечения препаратом НАКОМ (за 24 часа - в случае применения препаратов леводопы пролонгированного действия). Суточная доза препарата НАКОМ должна обеспечивать примерно 20% предшествующей суточной дозы леводопы.
Для пациентов, принимавших более 1500 мг леводопы, начальная доза НАКОМа составляет 25/250 мг 3 или 4 раза в день
Поддерживающая терапия. При необходимости дозу НАКОМа можно увеличивать на 1/2 таблетки или 1 таблетку каждый день или через день до достижения максимальной дозы - 8 таблеток в сутки. Опыт приема суточной дозы карбидопы, превышающей 200 мг, ограничен.
Максимальная рекомендуемая доза. Максимальная рекомендуемая доза составляет восемь таблеток препарата НАКОМ в сутки (200 мг карбидопы и 2 г леводопы). Это примерно 3 мг карбидопы и 30 мг леводопы на килограмм массы тела при массе тела пациента 70 кг.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами являются дискинезии, включая хорееподобные, дистонические и другие непроизвольные движения, а также тошнота. Ранними признаками, на основании которых может быть принято решение о снижении дозы, могут считаться подергивание мышц и блефароспазм.
Другие побочные действия:
Организм в целом: Синкопальные состояния, боль в груди, анорексия. Сердечно-сосудистая система: Аритмии и/или сердцебиение, ортостатические эффекты, включая эпизоды повышения или снижения АД, флебит.
Система пищеварения: Рвота, желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвы двенадцатиперстной кишки, диарея, потемнение слюны.
Система кроветворения: Лейкопения, анемия (в т.ч. гемолитическая), тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Аллергические реакции: Ангионевротический отек, крапивница, зуд кожи, болезнь Шенлейн-Г еноха.
Нервная система/Психиатрия: Злокачественный нейролептический синдром (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), эпизоды брадикинезии («on-off»-синдром), головокружение, сонливость, парестезия, эпизоды психотических состояний, включая иллюзии, галлюцинации и параноидное мышление, депрессия с развитием суицидальных намерений или без таковых, деменция, расстройства сна, возбуждение, спутанность сознания, повышение либидо.
В редких случаях сообщалось о развитии судорог, однако причинная связь с приемом НАКОМ а не установлена.
Органы дыхания: Диспноэ.
Кожа: Алопеция, сыпь, потемнение секрета потовых желез.
Мочеполовая система: Потемнение мочи.
НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕНЫ ДРУГИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, КОТОРЫЕ ВОЗНИКАЛИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИЕМА ЛЕВОДОПЫ, А ЗНАЧИТ ОНИ МОГУТ НАБЛЮДАТЬСЯ В СЛУЧАЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА НАКОМ:
Желудочно-кишечный тракт: Диспепсия, сухость во рту, чувство горечи во рту, сиалорея, дисфагия, бруксизм, приступы икоты, боли и чувство дискомфорта в животе, запор, метеоризм, ощущение жжения языка.
Обмен веществ: Снижение или повышение массы тела, отеки.
ЦНС: Слабость, обмороки, утомляемость, головная боль, астения, снижение мыслительной активности, дезориентация, атаксия, оцепенение, усиление тремора рук, мышечные судороги, тризм, активация скрытого синдрома Бернара-Горнера, бессонница, чувство тревоги, эйфория, психомоторное возбуждение, неустойчивость походки.
Органы чувств: Диплопия, нечеткость зрения, расширение зрачков, окулогирные кризы.
Мочеполовая система: Задержка мочеиспускания, недержание мочи, приапизм.
Прочие побочные эффекты: Охриплость голоса, недомогание, «приливы» крови к коже лица, шеи и грудной клетки, диспноэ, злокачественная меланома (см. раздел ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Изменения лабораторных показателей: Повышение активности щелочной фосфатазы, ACT, АЛТ, лактатдегидрогеназы, увеличение содержания билирубина, азота мочевины в плазме, гиперкреатининемия, гиперурикемия, положительная проба Кумбса.
Сообщалось о снижении гемоглобина и гематокрита, гипергликемии, лейкоцитозе, бактериурии, эритроцитурии.
Препараты, содержащие карбидопу-леводопу, могут вызвать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче, если для определения кетонурии используются тест-полоски. Эта реакция не изменится после кипячения проб мочи. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при использовании глюкозооксидазного метода определения глюкозурии.

ПЕРЕДОЗИРОВКА. При передозировке НАКОМа усиливается выраженность побочных эффектов (См. Раздел «Побочные эффекты»).
Лечение: следует обеспечить тщательное наблюдение и электрокардиографический мониторинг у пациента с целью выявления возможных аритмий, при необходимости следует проводить адекватную антиаритмическую терапию. Необходимо учитывать возможность того, что наряду с препаратом НАКОМ пациент принимал и другие лекарственные препараты.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ.
Следует соблюдать меры предосторожности, если вместе с препаратом НАКОМ назначаются перечисленные ниже лекарственные препараты:
Гипотензивные препараты. У пациентов, получающих некоторые гипотензивные средства, добавление НАКОМа вызывало ортостатическую симптоматическую гипотензию. Поэтому, в начале лечения НАКОМом может потребоваться корректировка дозы гипотензивного средства.
Антидепрессанты. При одновременном применении леводопы с ингибиторами МАО (за исключением ингибиторов МАО-В) возможны нарушения кровообращения (прием ингибиторов МАО должен быть прекращен за 2 недели). Это связано с накоплением под влиянием леводопы допамина и норэпинефрина, инактивация которых заторможена ингибиторами МАО. В результате этого высока вероятность развития возбуждения, повышения АД, тахикардии, покраснения лица и головокружения.
Имелись отдельные сообщения о побочных реакциях, включающих повышение АД и дискинезию в случае сочетанного применения трициклических антидепрессантов в сочетании с НАКОМом (для пациентов, получающих ингибиторы моноаминооксидазы, см.раздел ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Препараты железа. Биодоступность карбидопы и/или леводопы снижается при одновременном применении пациентом железа сульфата или железа глюконата.
Другие препараты. При одновременном применении леводопы с бета- адреностимуляторами, дитилином и средствами для ингаляционной анестезии, возможно увеличение риска развития нарушений сердечного ритма.
Антагонисты D₂-рецепторов дофамина (например фенотиазины, бутирофеноны и рисперидон), а также изониазид могут уменьшать терапевтический эффект леводопы. Имеются сообщения о блокировании положительного терапевтического воздействия леводопы при болезни Паркинсона в результате приема фенитоина и папаверина. За пациентами, принимающими эти лекарства одновременно с препаратом НАКОМ, требуется тщательное наблюдение для своевременного выявления снижения терапевтического действия.
Препараты лития повышают риск развития дискинезий и галлюцинаций; метилдопа усиливает побочные действия, одновременное применение тубокурарина повышает риск возникновения артериальной гипотензии.
Абсорбция леводопы может быть нарушена у некоторых пациентов, находящихся на высокобелковой диете, поскольку леводопа конкурирует с некоторыми аминокислотами.
Карбидопа препятствует действию пиридоксина гидрохлорида (витамин Вб), который ускоряет метаболизм леводопы в дофамин в периферических тканях.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Как и в случаях применения леводопы, при назначении НАКОМа пациентам, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим предсердную, узловую или желудочковую аритмии, необходимо тщательное предварительное обследование. У таких пациентов необходимо наблюдение за сердечной деятельностью, с особенной тщательностью - при назначении первой дозы и в период подбора доз.
Пациентам с открытоугольной глаукомой НАКОМ следует назначать с осторожностью и при условии, что внутриглазное давление постоянно контролируется во время лечения.
Поскольку как терапевтические, так и побочные эффекты чаще возникают при применении комбинации карбидопы и леводопы, чем одной леводопы, в период подбора дозы за пациентами необходимо тщательное наблюдение. В частности, НАКОМ чаще, чем леводопа, вызывает непроизвольные движения. Появление непроизвольных движений может потребовать снижения дозы. Ранним признаком избыточной дозы у некоторых пациентов может служить блефароспазм.
Если терапевтическая реакция на препарат леводопы непостоянна, а проявления и симптомы болезни Паркинсона не контролируются в течение всего дня, то переход на НАКОМ обычно позволяет уменьшить колебания в реакции на лекарственное средство.
Благодаря уменьшению определенных отрицательных эффектов, вызываемых препаратом леводопы, препарат НАКОМ обеспечивает у пациентов адекватное уменьшение симптомов болезни Паркинсона.
НАКОМ также показан пациентам с паркинсонизмом, принимающим витаминные препараты, содержащие пиридоксина гидрохлорид (витамин В₆).
НАКОМ не рекомендуется для устранения экстр апирамидных расстройств, вызванных лекарственными препаратами.
Препарат НАКОМ может назначаться пациентам, уже получающим препараты, содержащие только леводопу, однако прием леводопы должен быть прекращен по крайней мере за 12 часов до начала лечения препаратом НАКОМ. НАКОМ должен назначаться в дозах, которые обеспечивают примерно 20% от прежней дозы леводопы (см. раздел СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ).
У пациентов, принимавших ранее леводопу, может наблюдаться дискинезия, т.к. карбидопа позволяет большему количеству леводопы достичь головного мозга, и, таким образом, образуется большее количество дофамина. Появление дискинезии может потребовать снижения дозы.
Как и леводопа, НАКОМ может вызвать непроизвольные движения или психические расстройства. Предполагается, что эти реакции обусловлены увеличением содержания дофамина в головном мозге. Эти явления могут потребовать снижения дозы. Все пациенты, принимающие НАКОМ, должны находиться под наблюдением в связи с возможностью развития депрессивного состояния с суицидальными тенденциями.
Пациенты, у которых наблюдались психозы, требуют осторожного подхода при подборе терапии.
Следует соблюдать меры предосторожности при одновременном назначении психотропных лекарственных средств и препарата НАКОМ (см. раздел ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ).
При внезапной отмене антипаркинсонических препаратов был описан сймптомокомплекс, напоминающий злокачественный нейролептический синдром, включающий мышечную ригидность, повышение температуры тела, психические нарушения и возрастание концентрации сывороточной креатининфосфокиназы.
Поэтому необходимо тщательное обследование пациентов в период резкого снижения дозы НАКОМа или его отмены, в особенности если пациент получает нейролептики.
Как и в случае с леводопой, во время длительного лечения НАКОМом рекомендуется периодический контроль за функциями печени, кроветворной, сердечно-сосудистой систем и почек.
Если требуется общая анестезия, то препарат НАКОМ можно принимать до тех пор, пока пациенту разрешено пероральное введение жидкости и лекарств.
Если лечение временно прервано, то прием НАКОМа может быть возобновлен в обычной дозировке, как только пациент будет в состоянии принимать препарат перорально.

ФОРМА ВЫПУСКА. 10 таблеток в каждом ПВХ/алюминиевом блистере. 10 блистеров (100 таблеток) вместе с инструкцией по применению помещены в картонную коробку.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ. При температуре не выше 25 °С, в недоступном для детей месте. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

СРОК ГОДНОСТИ. 3 года.
Не использовать по истечении срока годности указанного на упаковке.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕКИ. По рецепту.

ФИРМА ПРОИЗВОДИТЕЛЬ
Веровшкова 57, Любляна, Словения, в сотрудничестве с фирмой «Мерк и Ко»,
Whitehouse Station, New Jersey, U.S.A
Представительство в Москве: 121002, Москва, Староконюшенный пер., 10/10, стр. 1.

НАКОМ^® товарный знак Merck& Со, Inc., Whitehouse Station, New Jersey, U.S.A.