Лекарства по наименованию
А   Б   В   Г   Д   Е   Ж   З   И   Й   К   Л   М   Н   О   П   Р   С   Т   У   Ф   Х   Ц   Ч   Ш   Э   Ю   Я   
  

   
Опубликовано в журнале:
«ФАРМАТЕКА»; № 12; 2012; стр. 66-72.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В.А. Бурлев 1, Е.Н. Коноводова 1,2

1 ФГБУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России, Москва
2 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития РФ, Москва

Рассматриваются современные подходы к лечению железодефицитных состояний (ЖДС), применяемые в гинекологической практике. Представлен алгоритм диагностики и лечения ЖДС у гинекологических больных, базирующийся на результатах крупномасштабных клинических исследований. Подчеркивается, что применение этого алгоритма, основанного на учете стадии дефицита железа, клинической ситуации (предоперационная подготовка или послеоперационное лечение), адекватности продукции эритропоэтина, обеспечивает возможность эффективного патогенетического лечения латентного и манифестного дефицита железа с использованием индивидуально подобранной терапии (различные препараты железа, их дозы, формы, способы введения и длительность приема, сочетание с препаратами эритропоэтина).
Ключевые слова: железодефицитные состояния, гинекологические заболевания, препараты железа, эритропоэтин

The article reviews current approaches used in gynecological practice for the treatment of iron-deficient states (IDS). An algorithm for the diagnosis and treatment of IDS in gynecological patients, based on the results of large-scale clinical trials, is presented. It is emphasized that the use of this algorithm taking into account the stage of iron deficiency, the clinical situation (preoperative assessment or postoperative treatment), the adequacy of erythropoietin production, offers the prospect of effective pathogenetic treatment of latent and manifest iron deficiency with individualized therapy (different iron preparations, doses, forms, routes of administration and duration of treatment, combination with erythropoietin preparations).
Key words: iron-deficient states, gynecological diseases, iron preparations, erythropoietin

Железодефицитное состояние (ЖДС), или недостаточность железа, определяется как дефицит общего железа, обусловленный несоответствием между его поступлением и расходом (потери или возросшее потребление), приводящими к отрицательному балансу.

К ЖДС относятся предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный дефицит железа (МДЖ) или железодефицитная анемия (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, третья — уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа.

ПДЖ у женщин вне беременности — скрытая стадия дефицита железа, предшествующая развитию ЛДЖ. На практике диагностика ПДЖ у женщин и девочек затруднена, т. к. отсутствуют клинические и лабораторные признаки этого ЖДС, и лечение этой стадии, как правило, не проводится.

ЛДЖ вне беременности является ранней стадией ЖДС, предшествующей развитию МДЖ. Распространенность ЛДЖ по сравнению с МДЖ среди девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста достаточно высокая вследствие повышенной потери крови при менструациях и/или гинекологических заболеваниях. У каждой женщины, имеющей уровни гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), эритроцитов (RBC) на нижней границе нормативных значений, следует предполагать наличие ЛДЖ. Диагноз подтверждается путем определения феррокинетических показателей: сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ), коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). В настоящее время убедительно доказано, что своевременное выявление и коррекция ЛДЖ препаратами железа (ПЖ) являются надежной профилактикой развития МДЖ.

Заключительным этапом ЖДС является МДЖ (ЖДА), развивающийся при снижении всех фондов метаболизма железа, включая функциональный, и проявляющийся следующими синдромами:

1. Сидеропенический синдром: сухость кожи; изменение волос (тусклость, ломкость, иссеченность, выпадение); изменение ногтей (истончение, ломкость, койлонихии); хейлоз (ангулярный стоматит, “заеды”); сидеропенический глоссит; сидеропеническая дисфагия; гипо- или анацидный гастрит; склонность к кариесу; повышенная утомляемость; мышечная слабость; задержка физического и нервно-психического развития; головная боль; гепатоспленомегалия; извращение вкуса и обоняния; голубые склеры; ночной энурез, недержание мочи.
2. Синдром анемической гипоксии: бледность кожи, одышка, головокружение и обмороки, боль в области сердца, парестезии в конечностях, отеки конечностей, тахикардия, артериальная гипотония, ослабленный 1-й тон на верхушке, систолический шум на верхушке и легочном стволе, безостановочный шум на яремных венах.
3. Синдром метаболической интоксикации: повышенная утомляемость, снижение памяти, головная боль, субфебрилитет, тахикардия.

МДЖ, или ЖДА, у женщин развивается преимущественно в результате острых или хронических кровопотерь, наблюдаемых у девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки (ММ), эндометриозе, применении внутриматочных контрацептивов, после гинекологических и хирургических операций.

По данным литературы, подавляющее число оперативных гинекологических вмешательств выполняется по поводу ММ, которая выявляется среди 20-30 % женщин в возрасте 15-45 лет [6, 8, 10]. Одной из наиболее частых причин выполнения операции при ММ является хроническая постгеморрагическая ЖДА, фигурирующая среди показаний к гистерэктомии более чем у 70 % женщин, страдающих миомой [1, 13, 14].

Не вызывает сомнений то, что ЖДА при ММ часто является тем патологическим фоном, при котором увеличивается частота операционных и послеоперационных осложнений: возрастают объем интраоперационной кровопотери и длительность заживления послеоперационной раны, повышается частота инфекционных осложнений.

В предоперационном периоде наиболее рационально проведение антианемической терапии в короткие сроки, т. к. очередная менометроррагия снижает ее эффективность. Традиционное лечение ЖДС при ММ в пред- или послеоперационном периодах состоит в применении ПЖ или гемотрансфузий. Однако известно, что длительное использование ПЖ перорально не всегда дает желаемый результат и имеет ряд негативных последствий. Проведение гемотрансфузий крайне нежелательно в связи с высоким риском инфицирования пациентки, возможными аллергическими реакциями и возникновением спектра посттрансплантационных иммунологических осложнений. При изучении эффективности традиционных методов лечения МДЖ достижение желаемых результатов наблюдается лишь в 44 % случаев при условии длительного применения ПЖ [7, 15].

ПЖ для внутривенного введения в настоящее время рассматривают как важную альтернативу ПЖ для приема внутрь. Кроме того, применение внутривенных ПЖ в виде монотерапии или в сочетании с препаратами эритропоэтина (ЭПО) представляют собой реальную альтернативу гемотрансфузиям. Показания к назначению ПЖ для внутривенного введения: недостаточная эффективность пероральных ПЖ или полное отсутствие их терапевтического действия; анемия средней и тяжелой степеней тяжести; нарушенное всасывание железа в связи с заболеванием кишечника; необходимость быстрого эффекта; непереносимость пероральных ПЖ; низкая комплаентность; лечение препаратами ЭПО.

Применение ПЖ для внутривенного введения должно сопровождаться оценкой дефицита железа в организме с последующим расчетом курсовой дозы для конкретного пациента. Наиболее совершенной формулой расчета общего дефицита железа для его внутривенной коррекции является следующая:

Общий дефицит железа [мг] = масса тела [кг] х (нормальный уровень Hb -уровень Hb больного) [г/л] х 0,24 + депонированное железо [мг]).

При массе тела до 35 кг необходимая концентрация Hb принимается за 130 г/л, депо железадолжно составлять 15 мг на 1 кг массы тела. При массе тела свыше 35 кг необходимая концентрация Hb принимается за 150 г/л, депо железа - 500 мг.

В настоящее время в РФ зарегистрировано несколько ПЖ для внутривенного введения. К наиболее распространенным относятся Венофер (Никомед, Вифор; Швейцария) и Ликферр (Сотекс; Россия), представляющие собой железа (III) гидроксид сахарозный комплекс; КосмоФер (Фармакосмос А/С; Дания) -железа (III) гидроксид декстрана комплекс; Феринжект (Никомед, Вифор; Швейцария) - железа (III) карбоксимальтозат.

Феринжект является ПЖ для внутривенного введения нового поколения. Он представляет собой карбоксимальтозатный комплекс многоядерного железа (III) гидроксида. После парентерального введения макромолекулярный комплекс захватывается ретикулоэндотелиальной системой и распадается на железо и карбоксимальтозу. Железо попадает в кровоток, где оно связывается с транспортным белком трансферрином и переносится к клеткам организма; далее оно используется для синтеза Hb, миоглобина или накапливается в виде ферритина. После введения препарат распределяется в костном мозге и депонируется в ретикулоэндотелиальной системе печени и селезенке. Период полувыведения составляет 7-12 часов.

Феринжект выпускается по 2 или 10 мл во флаконах. В 1 мл содержится 50 мг элементарного железа. Основные преимущества препарата Феринжект: хорошая переносимость, низкая частота побочных реакций; возможность введения большой дозы элементарного железа (1000 мг) одномоментно внутривенно капельно за короткий промежуток времени (15 минут) без введения тест-дозы.

Эффективность и безопасность внутривенных ПЖ зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 часа после применения и не используется для эритропоэза. Хотя препараты декстрана железа обладают высокими молекулярной массой и стабильностью, их недостатком является повышенный риск аллергических реакций. Карбоксимальтозат железа (КМЖ) сочетает положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа, но не вызывает реакций гиперчувствительности, наблюдающихся при применении ПЖ, содержащих декстран, и может вводиться в более высокой дозе, чем сахарат и глюконат железа [22]. Введение большой дозы железа позволяет сокращать необходимое число инфузий и затраты на лечение. Помимо удобства применения важными свойствами КМЖ являются низкая токсичность и отсутствие оксидативного стресса, которые определяются медленным и физиологичным высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином. Феринжект вводят внутривенно в виде болюса (максимальная доза — 4 мл, или 200 мг железа не более 3 раз в неделю) или капельно (максимальная доза — 20 мл, или 1000 мг железа не чаще 1 раза в неделю).

В трех рандомизированных контролируемых исследованиях эффективность КМЖ изучали у женщин с послеродовой ЖДА (уровень Hb < 10 г/дл в течение 10 дней после родов). При внутривенном введении КМЖ частота ответа на лечение (увеличение уровня Hb > 12 г/дл или более чем на 2,0 г/дл) превышала 85 %. В двух исследованиях она была выше, чем при пероральном применении ПЖ, а в третьем — средний уровень Hb через 12 недель увеличился при применении КМЖ и сульфата железа в сопоставимой степени. Во всех трех исследованиях внутривенное введение КМЖ привело к быстрому и стойкому увеличению уровня СФ, в то время как при пероральном применении сульфата железа этот показатель изменялся незначительно. D. Van Wyck и соавт. выявили значительное снижение частоты желудочно-кишечных побочных эффектов при лечении КМЖ (6,3 и 24,4 % в основной и контрольной группах соответственно; p < 0,001) [31]. Кумулятивная доза железа при внутривенном введении была значительно меньше, чем при пероральном применении. Например, в исследовании C. Breymann и соавт. она в среднем составила 1,3 и 16,8 г соответственно. Как отмечено выше, для введения указанной дозы (1,3 г) требуется всего две 15-минутные инфузии КМЖ с интервалом в одну неделю. Еще в одном крупном рандомизированном контролируемом исследовании эффективность КМЖ изучали у 454 женщин с ЖДА, развившейся на фоне маточного кровотечения. Пациентки были рандомизированы в две группы и получали КМЖ внутривенно (дозу рассчитывали индивидуально) или сульфат железа внутрь (по 325 мг 3 раза в сутки в течение 6 недель). Доля пациенток, у которых уровень Hb увеличился по крайней мере на 2 г/дл, в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной (82 и 62 % соответственно; p < 0,001). Сходные результаты были получены при анализе частоты увеличения уровня Hb по крайней мере на 3,0 г/дл (53 и 36 %; p < 0,001) и нормализации уровня Hb (≥ 12 г/дл; 73 и 50 %; p < 0,001). Кроме того, введение КМЖ привело к более выраженному улучшению качества жизни (p < 0,05). Для 86 % пациенток основной группы потребовалось всего 2 инфузии препарата для введения необходимой дозы железа, в остальных случаях выполнено 1 или 3 инфузии. Таким образом, как и в других исследованиях, внутривенное введение КМЖ было не только более эффективным, чем пероральное применение ПЖ, но и позволяло вводить необходимую дозу железа за короткий срок (у подавляющего большинства пациенток — две инфузии с интервалом в неделю) [30-32].

В настоящее время получены данные, доказывающие, что развитие МДЖ у женщин, в т. ч. страдающих ММ, связано не только с патологической кровопотерей, но и с нарушением продукции (ЭПО) [4, 5, 9].

При наличии нормальной ЭПО-образующей функции в почках уровень ЭПО должен повышаться экспоненциально уменьшению величины Hb (или Ht). Это обратное отношение между уменьшением концентрации Hb и увеличением содержания ЭПО в сыворотке (с-ЭПО) действительно существует при апластических анемиях, анемиях, обусловленных гемолизом, острой потерей крови. В таких случаях почечная продукция ЭПО в ответ на вызванную анемией гипоксию является адекватной. Термин “синдром неадекватной продукции ЭПО на анемию” основывается на сравнении между величиной с-ЭПО у данного пациента и эталонным значением с-ЭПО для той же степени анемии.

При неадекватной реакции почечного ЭПО-образующего аппарата на гипоксию происходит ослабление зависимости содержания с-ЭПО от концентрации Hb (Ht) относительно с-ЭПО и уровня Hb (Ht) у эталонных пациентов с адекватной реакцией [15, 18].

К настоящему времени описаны клинические синдромы с неадекватной продукцией ЭПО, которые развиваются при хронической почечной недостаточности, злокачественных новообразованиях, хронических инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах неинфекционной природы и т. д. [15, 19, 26]. В 2004 г. был выявлен синдром неадекватной продукции эритропоэтина у беременных с преэклампсией и МДЖ [5].

В последние годы препараты рекомбиантного ЭПО широко используются при анемиях различного генеза: нефрогенной, анемии хронических болезней, анемии при ВИЧ-инфекции или злокачественных новообразованиях [21, 25]. Накоплен опыт применения препаратов ЭПО с достижением хороших результатов при подготовке пациентов с анемией к обширным хирургическим вмешательствам (ортопедия, онкология), для стимуляции эритропоэза в послеоперационном периоде, при термических ожогах, в онкогематологии [20, 21, 25, 28]. Применяют препараты ЭПО и в качестве лечения анемии недоношенных новорожденных, а также в гинекологии - в основном для подготовки пациенток с ЖДА к операции [17, 24, 27, 29]. Лечение препаратами ЭПО беременных и родильниц с МДЖ получает все большее распространение, т. к. является патогенетически оправданным и эффективным [9, 11, 12, 16, 23, 29]. Научное обоснование и практический опыт применения ЭПО в акушерстве изложены в ряде работ, из которых следует, что неадекватная продукция ЭПО в среднем выявляется среди 47,2 % беременных с МДЖ легкой степени, а среди родильниц - пропорционально степени тяжести МДЖ (в 12 % - при легкой, в 50 % -при средней и в 80 % - при тяжелой степени МДЖ). Доказано, что эффективность лечения ПЖ беременных и родильниц с МДЖ зависит от суточной дозы элементарного железа и уровня эндогенного ЭПО [9, 11, 12, 16].

В 2004 г. в НЦ АГиП был выявлен синдром неадекватной продукции ЭПО в ответ на анемию у больных ММ [4], что стало обоснованием применения препаратов ЭПО в лечении МДЖ у таких пациенток. Применение препаратов ЭПО в пред- и послеоперационном периодах больными ММ и МДЖ оказалось быстрым и эффективным способом лечения, что проявилось достоверным ростом уровня с-ЭПО, Hb, количества RBC, Ht, исчезновением клинических симптомов МДЖ. Кроме того, в группе пациентов, получавших ЭПО, не было послеоперационных гнойно-септических осложнений, гемотрансфузий, а длительность пребывания в стационаре после операции была меньше по сравнению с больными, получавшими только ПЖ [2, 3].

Предлагаемый ниже алгоритм является комплексной системой диагностики и лечения ЖДС у пациенток гинекологического профиля, в т. ч. в пред- и послеоперационном периодах.

Описание алгоритма диагностики и лечения ЖДС у гинекологических больных
1. ПДЖ - ранняя стадия дефицита железа, предшествующая развитию ЛДЖ. В настоящее время выявление ПДЖ затруднено, т. к. отсутствуют клинические и доступные лабораторные методы диагностики этой стадии дефицита железа в организме.

2. Диагностика ЛДЖ и МДЖ основана на определении уровней Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ в крови. С учетом диагностических критериев, указанных в табл. 1, устанавливается диагноз ЛДЖ или МДЖ легкой, средней или тяжелой степени.

Таблица 1.

Диагностические тические критерии ЖДС у гинекологических пациенток

ПараметрЛДЖМДЖ легкой степениМДЖ средней степениМДЖ тяжелой степени
Клинические признаки анемического и сидеропенического синдромовНетЕстьЕстьЕсть
Морфологические изменения RBC (гипохромия, анизохромия, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз)НетЕстьЕстьЕсть
Изменения эритроцитарных индексов: MCV < 80 фл; MCH < 27 пг; MCHC < 30 г/дл; RDW > 14,5 %НетЕстьЕстьЕсть
НЬ, г/л 115-125 90-11470-89< 70
RBC, х 1012/л3,75-3,93,35-3,72,55-3,32-2,5
Ht, %35,5-37 31-35 24-30,515,5-23,5
СФ, мкг/л16-30≤ 15≤ 15≤ 15
КНТ, %≥ 20< 20< 20< 20
СЖ, мкмоль/л≥ 12,5< 12,5< 12,5< 12,5
Примечание. MCV - средний объем эритроцита, MCH - среднее содержание НЬ в эритроците, MCHC - средняя концентрация НЬ в эритроците, RDW - ширина распределения эритроцитов по объему.

3. Диагностика неадекватной продукции ЭПО основана на определении в сыворотке пациенток уровня ЭПО и расчета коэффициента адекватности (КА) продукции ЭПО. Адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb оценивается как отношение log наблюдаемого с-ЭПО к log эталонного с-ЭПО, где log ЭПО = 3,468 -0,0166 х Hb. Значение КА продукции ЭПО, находящееся в пределах от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на МДЖ, < 0,8 - на неадекватную [15].

4. Диагностические критерии синдрома неадекватной продукции ЭПО у больных ММ:
Лабораторные: уровень Hb, Ht, RBC ниже нормативных значений; КА продукции ЭПО < 0,8.
Клинические: наличие ≥ 3 из 7 нижеприведенных признаков указывает на большую вероятность синдрома неадекватной продукции ЭПО у больных ММ и МДЖ:

  • средняя или тяжелая степень МДЖ (частота неадекватной продукции ЭПО у больных ММ при легкой степени анемии составляет 35 %; при средней и тяжелой - 74 %;
  • длительность заболевания ММ ≥ 6 лет;
  • рецидивирующие маточные кровотечения ≥ 1 года;
  • опухоли и опухолевидные образования яичников в анамнезе;
  • сочетание ММ с эндометриозом;
  • заболевания щитовидной железы в настоящее время или в анамнезе;
  • перенесенные детские инфекции (≥ 2) и частые ОРВИ в анамнезе.
    • Примечание. В отсутствие лабораторных возможностей определения уровня с-ЭПО и КА продукции ЭПО оценка последней (адекватная, неадекватная) может быть проведена косвенно - на основании выявления полного отсутствия или низкой эффективности лечения ПЖ в течение 2-3 недель (см. п. 8. "Оценка эффективности лечения") и/или наличия клинических диагностических критериев синдрома неадекватной продукции ЭПО у больных ММ (см. п. 4).

    5. Лечение женщин с ЖДС проводится по алгоритму с индивидуальным подбором ПЖ и препаратов ЭПО, способов их применения с учетом стадии ЖДС: ЛДЖ или МДЖ (легкой, средней, тяжелой степеней), адекватности продукции ЭПО, клинической ситуации и имеющихся в наличии препаратов (табл. 2, 3).

    Таблица 2

    Алгоритм лечения ЖДС у гинекологических больных

    Рекомендуемые мероприятия

    Стадия ЖДС

    ЛДЖ (1)МДЖ легкой степени (2)МДЖ средней степени (3)МДЖ тяжелой степени (4)
    Цельлечение ЛДЖ или профилактика МДЖ лечение МДЖ 
    ПЖ для приема внутрь (Fe2+) и доза элементарного железа в сутки для сульфата (фумарата) железаДа
    50 мг    		Да
    100 мг    		Да
    150 мг    		Да
    200 мг
    ПЖ для приема внутрь (Fe3+) и доза элементарного железа в сутки для железа (III) гидроксид полимальтозатаДа
    100 мг    		Да
    200 мг    		НетНет
    Длительность лечения на первом этапе, недели4422
    Внутривенные ПЖ (Феринжект и др.)НетПо показаниямДаДа
    Препараты ЭПО (эпоэтин альфа или бета), в т. ч. пролонгированныеНетПо показаниямДаДа
    Продолжение лечения с соблюдением последовательности, дозы железа и длительности восполнения дефицита железа, как при стадиях 3, 2, 1 12, 13, 2, 1
    Клинический анализ крови1 раз в 4 недели1 раз в 2 недели1 раз в неделю1 раз в неделю
    Рекомендуемые способы применения ПЖ№ 1№ 1, при его неэффективности № 2, 4 или 5, для ускореннного лечения или при неадекватном уровне ЭПО № 4, 5, 6

    До операции: № 4, 5 или 6, после операции: № 2, 3, 4 или 5

    Биохимический анализ крови (СЖ, СФ, КНТ)

    Перед началом и в конце каждого этапа лечения

    		 

    Таблица 3

    Способы применения ПЖ

    №Способ примененияПрепараты железаПрепараты ЭПО
    1ПЖ (Fe2+ или Fe3+) для приема внутрьМальтофер, Фенюльс, Ферро-Фольгамма, Сорбиферр Дурулес, Ферлатум и др.-
    2Парентеральный курсовой (дробная в/в инъекция)Феринжект по 2-4 мл в виде болюсной инъекции. КосмоФер по 2-4 мл или Ликферр, или Венофер - по 5-10 мл в 200-400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида в/в капельно медленно. Частота введения - 2-3 раза в неделю -
    3Парентеральный одномоментный (в/в инфузия общей дозы железа за 1 раз)Однократно Феринжект 10-20 мл (500-1000 мг) в 250 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида капельно (15 минут)-
    4Сочетанный курсовой IПЖ (Fe2+) для приема внутрь+
    4аСпособ № 1+ ЭПОПЖ (Fe2+) для приема внутрь (200 мг элементарного железа в сутки)Эральфон, Эпокрин, Эритростим по 70-80 ЕД/кг п/к через день, № 3-6
    4бСпособ № 1 + ЭПО пролонгированныйПЖ (Fe2+) для приема внутрь (200 мг элементарного железа в сутки)Мирцера 0,6 мкг/кг однократно п/к
    5Сочетанный курсовой IIПЖ для в/в введения+
    5аСпособ № 2 + ЭПОФеринжект по 4 мл в/в в виде болюсной инъекции. КосмоФер по 4 мл или Ликферр, или Венофер по 10 мл в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида в/в, капельно медленно. Частота введения - 2-3 раза в неделюЭральфон, Эпокрин, Эритростим по 70-80 ЕД/кг п/к через день, № 3-6
    5б Способ № 2 + ЭПО пролонгированныйФеринжект по 4 мл в/в в виде болюсной инъекции. КосмоФер по 4 мл или Ликферр, или Венофер по 10 мл в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида в/в капельно медленно. Частота введения - 2-3 раза в неделюМирцера 0,6 мкг/кг однократно п/к
    6Сочетанный одномоментный (способ № 3 + ЭПО пролонгированный)Однократно Феринжект 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9 %-ного р-ра натрия хлорида в/в апельно (15 минут).
    Однократно КосмоФер (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида в/в капельно медленно    		Мирцера 0,6 мкг/кг однократно п/к

    6. Для лечение женщин с ЛДЖ рекомендуется пероральный прием ПЖ (Fe2+) по 50 мг элементарного железа в сутки (Ферро-Фольгамма, Фенюльс) или ПЖ (Fe3+) по 100 мг элементарного железа в сутки (Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум Лек, Ферлатум) в зависимости от имеющихся в наличии препаратов. Продолжительность лечения составляет 4-6 недель.

    7. Лечение женщин с МДЖ легкой степени тяжести рекомендуется начинать с использования способа № 1 (табл. 3). Неэффективность лечения МДЖ легкой степени у женщин при пероральном приеме ПЖ может быть связана с нарушением всасывания железа в кишечнике или с неадекватной продукцией ЭПО, что служит показанием к применению способов № 2, 4 или 5 в зависимости от имеющихся в наличии препаратов. При необходимости ускоренной (8-12 дней) предоперационной подготовки пациенток с МДЖ легкой степени или при выявлении у них неадекватной продукции ЭПО, включая синдром неадекватной его продукции при ММ, целесообразно использовать способы № 4, 5 или 6 в зависимости от имеющихся в наличии препаратов.

    8. Оценка эффективности лечения проводится через 10-14 дней от начала терапии ПЖ путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышение Hb менее чем на 2 % за неделю, Ht - менее чем на 0,5 % за неделю, RBC - менее чем на 1 % за неделю указывает на неэффективность лечения.

    9. При лечении женщин с МДЖ средней и тяжелой степеней восполнение дефицита железа следует проводить последовательно. Доза элементарного железа в сутки и продолжительность приема ПЖ зависят от этапа терапии. При лечении МДЖ тяжелой степени необходимо проведение четырех этапов восполнения дефицита, при МДЖ средней степени - трех, при МДЖ легкой степени - двух этапов. Обоснованием перехода к следующему этапу лечения является наличие показателей Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ, соответствующих определенным стадиям дефицита железа. Определение показателей рекомендуется проводить в начале и конце каждого этапа лечения (табл. 3).

    10. Лечение женщин с МДЖ средней и тяжелой степени в пред- и послеоперационном периодах целесообразно проводить в течение обоих периодов. Лечение в предоперационном периоде рекомендуется осуществлять с использованием способов № 4, 5 или 6 в зависимости от имеющихся в наличии препаратов. В послеоперационном периоде пациенткам с МДЖ средней или тяжелой степени целесообразно продолжать лечение, используя способы № 2, 3, 4 или 5 в зависимости от клинической ситуации и имеющихся возможностей.

    Заключение

    Применение алгоритма диагностики и лечения ЖДС для пациенток гинекологического профиля, основанного на учете стадии дефицита железа, клинической ситуации (предоперационная подготовка или послеоперационное лечения), адекватности продукции ЭПО, обеспечивает возможность эффективного патогенетическое лечение латентного и манифестного дефицита железа с использованием индивидуально подобранной терапии (различные ПЖ, их дозы, формы, способы введения и длительность приема, сочетание с препаратами ЭПО).

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Адамян Л.В., Мурватов К.Д, Обельчик И.С. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки // Проблемы репродукции. 2005. № 1. С. 43-47.
    2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Гаспаров А.С. и др. Рекомбинантный эритропоэтин в предоперационном лечении анемии у женщин с миомой матки (Сообщение I) // Проблемы репродукции. 2003. № 5. C. 23-27.
    3. Бурлев В.А, Гаспаров А.С, Коноводова Е.Н. и др. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии (Сообщение II) // Проблемы репродукции. 2003. № 6. C. 59-64.
    4. Бурлев В.А, Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных с миомой матки // Проблемы репродукции. 2004. № 3. C. 27-33.
    5. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у беременных с гестозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. № 6. С. 16-21.
    6. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М., 2004. 396 с.
    7. Гуревич К.Я., Жетишев Р.А., Казарин В.С., Самарина А.В., Коробицын Л.П. Применение отечественного препарата эритропоэтина “Эпокрин" в клинической практике // Terra Medica 2000. № 3. С. 40-43.
    8. Доброхотова Ю.Э., Литвинова Н.А., Титченко И.П, Нуруллин РФ. Современный органосохраняющий метод лечения больных с миомой матки // Проблемы репродукции. 2009. № 4. С. 31-35.
    9. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Дисс. докт. мед. наук. М., 2008. 46 с.
    10. Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки. Дисс. докт. мед. наук. М., 2007. 47 с.
    11. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц / Медицинская технология. М., 2010. 17 с.
    12. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В. Тютюнник В.Л. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц / Медицинская технология. М., 2010. 27 с.
    13. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гиенкология. М., 2010.320 с.
    14. Манухин И.Б. Избранные лекции по гинекологии: Учебное пособие. М., 2003. 108 с.
    15. Румянцев А.Г, Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин: биологические свойства, возрастная регуляция эритропоэза, клиническое применение. М., 2002. 400 с.
    16. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц: Учебное пособие / Под редакцией Г.Т. Сухих, Т.А. Протопоповой. М., 2009. 80 с.
    17. Bachmann GA. Epoetin alfa use in gynecology. Past, present and future. J Reprod Med 2001;46(5):539-44.
    18. Bracken CP, Whitelaw ML, Peet DJ. The hypoxia-inducible factors: key transcriptional regulators of hypoxic responses. Cell Mol Life Sci 2003;60(7):1376-93.
    19. Cotroneo P, Maria Ricerca B, Todaro L, et al. Blunted erythropoietin response to anemia in patients with Type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2000;16(3):172-6.
    20. Dousias V, Paraskevaidis E, Dalkalitsis N, et al. Recombinant human erythropoietin in mildly anemic women before total hysterectomy. Clin Exp Obstet Gynecol 2003;30(4):235-38.
    21. Dousias V, Stefos T, Navrozoglou I, et al. Administration of recombinant human erythropoietin in patients with gynecological cancer before radical surgery. Clin Exp Obstet Gynecol 2005;32(2):129-31.
    22. Geisser Р. The pharmacology and safety profi le of ferric carboxymaltose (Ferinject): structure/ reactivity relationships of iron preparations. Port J Nephrol Hypert 2009; 23(1):11-6.
    23. Kotto-Kome AC, Calhoun DA, Montenegro R, et al. Effect of administering recombinant erythropoietin to women with postpartum anemia: a meta-analysis. J Perinatol 2004;24(1):11-5.
    24. Kourounis GS, Michail GD, Adonakis GL. Managing anemia in gynecologic surgery with postoperative administration of recombinant human epoetins. Clin Exp Obstet Gynecol 2005;32(1):68-70.
    25. Kummel S, Thomas A, Jeschke S, et al. Postoperative therapy modalities for cervical carcinoma. Anticancer Res 2006;26(2C): 1707-13.
    26. Lee SJ, Kwon JH, Jung CW. Erythropoietin response is inadequate in cancer patients receiving chemotherapy. Int J Hematol 2001;74(4):416-20.
    27. Parker WH, Wagner WH. Gynecologic surgery and the management of hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am 2010;37(3):427-36.
    28. Rohling RG, Zimmermann AP, Breymann C. Intravenous versus oral iron supplementation for preoperative stimulation of hemoglobin synthesis using recombinant human erythropoietin. J Hematother Stem Cell Res 2000;9(4): 497-500.
    29. Sesti F, Ticconi C, Bonifacio S, Piccione E. Preoperative administration of recombinant human erythropoietin in patients undergoing gynecologic surgery. Gynecol Obstet Invest 2002;54(1):1-5.
    30. Seid M, Derman RJ, Baker JB, et al. Ferric carboxymaltose injection in the treatment of postpartum iron deficiency anemia: a randomized controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;199(4):431-37.
    31. Van Wyck D, Martens MG, Seid MH, et al. Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110(2 Pt 1): 267-78.
    32. Van Wyck D, Mangione A, Morrison J, et al. Large-dose intravenous ferric carboxymaltose injection for iron deficiency anemia in heavy uterine bleeding: A randomized, controlled trial. Transfusion 2009;49(12):2719-28.
    33. Wagstrom E, Akesson A, Van Rooijen M, et al. Erythropoietin and intravenous iron therapy in postpartum anaemia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(8):957-62.
    34. Шифман Е.М., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Лечение железодефицитных состояний у больных с миомой матки. Медицинская технология. Разрешение Федер. Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Серия АА 0000957, ФС № 2011/957 от 16.11.2011. 37 с.



    Ноябрь 2013 г.