Фармакоэкономические аспекты противоанемической терапии пациенток с раком молочной железы

А.Г. Манихас¹ , А.В. Рудакова^2
1Городской клинический онкологический диспансер, г. Санкт-Петербург
²Санкт-Петербургская химико-фармацевтическая академия, г. Санкт-Петербург

Реферат. Анемия отмечается у значительного числа (до 30%) пациенток с раком молочной железы (РМЖ) и существенно ухудшает прогноз основного заболевания Коррекция анемии с помощью рекомбинантного эритропоэтина и гемотрансфузий эффективна, однако использование рекомбинантного эритропоэтина является весьма дорогостоящим. Препараты внутривенно вводимого железа (в том числе, железа карбоксимальтозат) позволяют снизить затраты на коррекцию анемии путем снижения потребности в назначении рекомбинантных эритропоэтинов.

Целью исследования являлась оценка эффективности затрат на железа карбокси-мальтозат при анемии у пациенток с РМЖ в условиях российского бюджетного здравоохранения.

Материал и методы. Анализ осуществляли методом минимизации затрат. В соответствии с результатами клинических исследований, предполагали, что железа карбоксимальтозат обеспечивает снижение потребности в гемотрансфузиях на 55% и общей дозы рекомбинантного эритропоэтина (эпоэтин бета) на 25%. Затраты на эпоэтин бета рассчитывались на основе данных о стоимости препарата при госпитальных продажах в РФ за 2011 г. (база данных IMS Health). Остальные затраты на лечение больных оценивались на основе тарифа ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г.

Результаты и обсуждение. Комбинированная терапия эпоэтином бета и карбоксимальтозатом железа обеспечивает экономию 14,5-15,6 тыс. руб. в расчете на 1 пациентку по сравнению с монотерапией эпоэтином бета (18,3-30,8% от общей величины затрат на коррекцию анемии). Анализ чувствительности показал высокую надежность полученного результата при варьировании данных по эффективности железа карбоксимальтозата в широких пределах, независимо от назначаемого препарата эпоэтина бета.

Выводы. Внесение препарата железа карбоксимальтозат в стандарт лечения РМЖ для коррекции анемии у онкологических больных может рассматриваться как клинически и экономически эффективное вмешательство, обеспечивающее существенную экономию бюджетных средств.

Ключевые слова: анемия; рак молочной железы; эпоэтин бета; железа карбоксимальтозат; экономия затрат

Key words: anemia; breast cancer; epoetin beta; ferric carboxymaltose; cost saving

В соответствии с результатами европейского наблюдательного исследования ECAS, у 30,4% пациенток с раком молочной железы (РМЖ) в момент установления диагноза была выявлена анемия (Hb<120 г/л). [1]. Общее число пациенток с РМЖ в данном исследовании составило 3253 человека. На первом цикле химиотерапии РМЖ анемия выявлялась у 28,8% пациенток, на 2-ом - еще у 26,2%, на 3-ем - у 19,1%. Таким образом, кумулятивная частота анемии при проведении 3-х циклов химиотерапии пациенткам с РМЖ составила 72,1% [1]. Данные российского исследования продемонстрировали, что после хирургического лечения анемия (Hb<120 г/л) встречалась у 26% больных РМЖ, после одного курса химиотерапии частота анемии также была 26% [12], что соответствовало результатам европейского исследования ECAS.

Результаты исследования Bottini A., Berruti A., Brizzi M.P. et al (2002) продемонстрировали, что при наличии анемии ответ на химиотерапию у пациенток с РМЖ отмечался существенно реже, чем при ее отсутствии (59% по сравнению с 81%; р<0,003) [2]. Нормализация уровня гемоглобина при химиотерапии РМЖ приводила к увеличению, как общей выживаемости, так и выживаемости без прогрессирования [3-6]. По результатам европейского наблюдательного исследования ECAS, средний уровень гемоглобина, при котором пациенткам с РМЖ назначают эпоэтины, составил 100 г/л, а гемотрансфузию - 86 г/л [1].

Российский «Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы» предполагает назначение гемотрансфузий в среднем 30% пациенток, независимо от стадии заболевания, а эпоэтин бета - 15% пациенток с ранними стадиями заболевания (Т1 -2 N0 M0), 30% пациенток с T2-3 N1-3 M0 и 15% пациенток с неоперабельным РМЖ на стадии прогрессирования (Т3-4 N2-3 M0-1) [7].

Как за рубежом, так и в РФ терапия анемии у пациенток с РМЖ осуществляется далеко не всегда. Так, по результатам ECAS, лишь 26,3% пациенток с РМЖ, имеющих анемию, получают адекватную терапию [1]. Одним из факторов, влияющих на недостаточную коррекцию уровня гемоглобина, является ее достаточно высокая стоимость. В связи с этим, все вмешательства, которые потенциально могли бы снизить затраты на терапию, требуют тщательного анализа как с клинической, так и с фармакоэкономической точки зрения.

В ходе клинических испытаний было показано, что назначение железа карбокси-мальтозата позволяет снизить долю пациенток c РМЖ, нуждающихся в гемотрансфузии, на 55% [8], а при одновременном назначении с эпоэтином - уменьшить общую дозу эпоэтинана 25% [9].

Целью данного исследования являлась оценка эффективности затрат на железа карбоксимальтозат при анемии у пациенток с РМЖ в условиях российского бюджетного здравоохранения.

Материал и методы

Анализ проведен методом минимизации затрат на основе «Стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы» [7]. Затраты на эпоэтин бета рассчитывались на основе данных о стоимости препаратов при госпитальных продажах в РФ за 2011 г. (IMS Health Russia). Расчеты показали, что средневзвешенная цена эпоэтина бета (Эпостим, Рекормон, Вероэпоэтин) составила 226,18 руб. за 1 тыс. МЕ (соответственно, 158,51 руб для Эпостима, 264,32 руб. для Веро-Эпоэтина, 462,72 руб. - для Рекормона). В соответствии с вышеуказанным стандартом медицинской помощи, длительность терапии эпоэтином бета принималась равной 30 дням для Т1 -2 N0 M0, 60 дням для T2-3 N1-3 M0 и 75 дням для Т3-4 N2-3 M0-1.

Затраты на гемотрансфузию в соответствии с тарифом ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г. принимались равными 5871,21 руб. Указанный выше стандарт медицинской помощи предполагал одинаковую частоту гемотрансфузий на любой стадии РМЖ.

Затраты на железа карбоксимальтозат (Феринжект®) рассчитывались на основе цены DDP с учетом НДС и 10%-ной оптовой надбавки (5866 руб. за фл. 50 мг/мл 2 мл №5), данные о цене были представлены компанией-производителем. В соответствии с результатами исследования [5] предполагали, что доза железа карбоксимальтозата при терапии в течение 1 мес составляла 500 мг. Масса тела пациенток, использованная при расчете дозы эпоэтин бета, была принята равной 70 кг [10].

Данные о возможности снижения на 55% доли пациенток c РМЖ, нуждающихся в гемотрансфузии, а также о возможности уменьшить на 25% дозу эпоэтин бета получены в исследованиях [8] и [9] соответственно.

Результаты и обсуждение

Результаты оценки представлены в табл. 1.

Таблица 1
Затраты на терапию анемии у пациенток с РМЖ, тыс. руб. (базовый вариант)

Стадия РМЖ	Монотерапия эпоэтином бета			Терапия эпоэтином бета + железа карбоксимальтозат
	Эпоэтин бета	Гемотрансфузии	Общие затраты	Эпоэтин бета	Гемотрансфузии	Железа карбоксимальтозат	Общие затраты
Т1-2 N0 M0	21,4	29,4	50,7	16,0	13,2	5,9	35,1
T2-3 N1-3 M0	42,7	29,4	72,1	32,1	13,2	11,7	57,0
Т3-4 N2-3 M0-1	49,9	29,4	79,2	37,4	13,2	14,1	64,7

Из табл. 1 видно, что назначение железа карбоксимальтозата при РМЖ пациенткам с анемией обеспечивает снижение величины затрат на коррекцию анемии. Экономия составляет от 14,5 тыс. руб. (18,3% от общей величины затрат) при прогрессирующем РМЖ (Т3-4 N2-3 M0-1 ) до 15,6 тыс. руб. (30,8% от общей величины затрат) при раннем РМЖ (Т1 -2 N0 M0).

Анализ чувствительности, то есть проверка надежности полученных результатов, показал, что экономическая целесообразность комбинирования эпоэтин бета и железа карбоксимальтозата сохраняется при варьировании параметров моделирования в широких пределах: и в варианте с отсутствием учета влияния внутривенно вводимого железа на дозу эпоэтина бета с сохранением влияния на частоту гемотрансфузии, и в варианте со снижением дозы эпоэтин бета при его использовании в комбинации с внутривенно вводимым железом на 25% и снижении влияния внутривенно вводимого железа на частоту гемо-трансфузии до 10%. При этом комбинирование железа карбоксимальтозата с любым из препаратов эпоэтина бета обеспечивает экономию затрат на любой стадии РМЖ (табл. 2).

Таблица 2
Затраты на терапию анемии у пациенток с РМЖ, тыс. руб. (анализ чувствительности)

Вариант анализа	Т1-2 N0 M0		T2-3 N1-3 M0		Т3-4 N2-3 M0-1
	Эпоэтин бета	Эпоэтин бета+ железа карбоксимальтозат	Эпоэтин бета	Эпоэтин бета+ железа карбоксимальтозат	Эпоэтин бета	Эпоэтин бета + железа карбоксимальтозат
Снижение дозы эпоэтин бета на 25% и потребности в гемотрансфузиях на 55% (базовый вариант)	50,7	35,1	72,1	57,0	79,2	64,7
Отсутствие влияния на дозу эпоэтин бетаи снижение потребности в ге-мотрансфузиях на 55%	50,7	40,5	72,1	67,7	79,2	77,2
Снижение дозы эпоэтин бета на 25% и потребности в гемотрансфузиях на 10%	50,7	48,3	72,1	70,2	79,2	77,9
Использование генерического эпоэтина бета (Эпостим)	44,3	30,3	59,3	47,4	64,3	53,5
Использование генерического эпоэтина бета (Веро-Эпоэтин)	54,3	37,8	79,3	62,4	87,6	71,0
Использование оригинального эпоэтина бета (Рекормон)	73,1	51,9	116,8	90,5	131,4	103,8

Лишь снижение влияния железа карбоксимальтозата на потребность в гемотрансфузиях менее, чем на 2% при ранних стадиях РМЖ (Т1 -2 N0 M0), менее, чем на 4% при T2-3 N1-3 M0 и менее, чем на 6% при Т3-4 N2-3 M0-1 приведет к более высокой величине затрат на терапию анемии эпоэтином бетав комбинации с железа карбоксимальтозатом по сравнению с монотерапией эпоэтином бета. Полученные результаты хорошо согласуются с данными фармакоэкономического исследования, осуществленного во Франции и также показавшего, что назначение железа карбоксимальтозата в комбинации с эпоэтином бета - пациенткам анемией при РМЖ обеспечивает снижение стоимости лечения [11].

Таким образом, с учетом высокой заболеваемости РМЖ (в РФ ежегодно более чем у 50 000 женщин впервые диагностируется РМЖ), выявления анемии как минимум у каждой третьей пациентки и ожидаемой экономии 14,5-15,6 тыс. руб. в расчете на 1 пациентку с анемией, внесение внутривенно вводимого железа карбоксимальтозата в стандарт лечения РМЖ для коррекции анемии у пациенток с РМЖ может рассматриваться как клинически и экономически эффективное вмешательство, обеспечивающее существенную экономию бюджетных средств.

Литература

1. Barrett-Lee P., Bokemeyer C., Gascon P. et al. Management of cancer-related anemia in patients with breast or gynecologic cancer: new insights based on results from the European Cancer Anemia Survey // The Oncologist 2005;10: 743-757.
2. Bottini A., Berruti A., Brizzi M.P. et al. Impact of pretreatment hemoglobin levels on tumor response, microvessel count and Ki67 expression in breast cancer patients undergoing primary chemotherapy // Breast Cancer Res. Treat. 2002; 76 (Suppl 1): (Abstr 223).
3. Sevelda P., Gnant M. Influence of anemia on local relapse free survival (LRFS) of premeno-pausal primary breast cancer patients under adjuvant CMF chemotherapy: An analysis of the Austrian Breast Cancer Study Group // Breast 2003; 12 (Suppl 1): S43 (Abstr P102).
4. Kamby C., Sengelov L. Survival and pattern of failure following locoregional recurrence of breast cancer // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.) 1999; 11: 156-163.
5. Henke M., Sindlinger F., Ikenberg H. et al. Blood hemoglobin level and treatment outcome of early breast cancer // Strahlenther Onkol. 2004; 180: 45-51.
6. Nisman B., Barak V., Hubert A. et al. Prognostic factors for survival in metastatic breast cancer during first-line paclitaxel chemotherapy // Anticancer Res. 2003; 23: 1939-1942.
7. Стандарт оказания медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы. Утвержден Пр. МЗиСР РФ от 09.10.2006 №700.
8. Bastit L., Vandebroek A., Altintas S., et al. Randomized, multicenter, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoetin alpha administered every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia // J. Clin. Oncol. 2008;26: 1611-8.
9. Hedenus M., Birgegard G., Nasman P., et al. Addition of intravenous iron to epoetin beta increases hemoglobin response and decreases epoetin dose requirement in anemic patients with lymphoproliferative malignancies: a randomized multicenter study // Leukemia 2007; 21:627-32.
10. Максимова Т., Лушкина Н. Российские пенсионеры и их зарубежные сверстники // Демоскоп weekly, №435-436, 20.09.-3.10.2010 .
11. Luporsi E., Mahi L., Morre C., et al. Evaluation of cost savings with ferric carboxymaltose in anemia treatment through its impact on erythropoiesis-stimulating agents and blood transfusion: French healthcare payer perspective // Journal of Medical Economics 2012; 15 (2): 1-8.
12. Козлов В.А, Черных Е.Р., Останин А.А. и соавт. Параметры иммунитета у больных раком молочной железы после лучевой терапии и хирургического лечения // Медицинская иммунология 2007.-N 4.-С.419-428.