Дефицит железа и его коррекция у больных с терминальной почечной недостаточностью

К. Гуревич, доктор медицинских наук, профессор СПб МАПО

В поздние стадии хронической болезни почек оптимальная коррекция анемии достигается внутривенным введением препаратов. Адекватная терапия препаратами железа безопасна, позволяет снизить дозы эритропоэзстимулирующих средств. Во избежание избыточного введения железа необходимо регулярно контролировать его запасы.

Ключевые слова: анемия.

Анемия — раннее осложнение хронической болезни почек (ХБП). Статистически значимое снижение уровня гемоглобина (Hb), как правило, выявляется задолго до развития почечной недостаточности, уже во II—III стадии ХБП, и прогрессирует по мере ее развития. Почечную анемию вызывает ряд причин, основная из них: дефицит гормона почек — эритропоэтина. К другим факторам относятся функциональный или истинный дефицит железа (Fe), кровопотеря (явная или скрытая), присутствие уремических ингибиторов эритропоэза (паратгормон, провоспалительные цитокины), дефицит фолатов, витамина В12, костномозговой фиброз вследствие гиперпаратиреоза, алюминиевая интоксикация, гемолиз, гиперспленизм, а также снижение периода полужизни циркулирующих эритроцитов на фоне уремической интоксикации.

Железо — принципиально необходимый элемент выживания организма, оно необходимо как для эритропоэза, так и для продукции энергии путем окислительного фосфорилирования. Дефицит Fe — важный фактор развития анемии как у больных с ХБП, так и в общей популяции. У здоровых людей Fe практически полностью реутилизируется, потери составляют не >1 мг в день и требуют минимального возмещения. Дефицит Fe возникает при нарушении баланса либо в связи с неадекватными потерями, обычно желудочно-кишечными или менструальными, либо при нарушении поступления, обычно связанного с диетой или нарушениями кишечной абсорбции. Больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) особенно чувствительны к желудочно-кишечным и иным потерям крови, включая потери при гемодиализе и с пробами крови, дополнительная потребность в Fe составляет у них до 3000 мг в год [1].

До эры эритропоэзстимулирующих препаратов больные с ХПН с целью коррекции анемии, как правило, получали частые гемотрансфузии. Одним из следствий переливаний крови было значительное накопление больными железа — уровень ферритина достигал 1500—5000 мкг/л. При введении эритропоэзстимулирующих препаратов Fe быстро мобилизовывалось, соответственно снижался уровень ферритина. Сегодня основой лечения анемии является стимуляция эритропоэза на фоне постоянного поддержания определенного уровня запасов железа как основного компонента формирования Hb.

Согласно Европейским стандартам, о достаточности запасов Fe для поддержания Hb на уровне целевых значений свидетельствуют уровень ферритина сыворотки крови >100 мкг/мл, количество гипохромных эритроцитов <10%, насыщение трансферрина >20% [2]. Дефицит Fe у больных на гемодиализе чаще обусловлен «малыми» хроническими кровопотерями и терапией эритропоэзстимулирующими препаратами, реже — терапией десфералом при отрицательном балансе Fe.

Дефицит Fe может проявляться в форме абсолютного или функционального. Абсолютный дефицит Fe проявляется уровнем ферритина сыворотки крови <20 мкг/л и насыщением трансферрина <20%. Запасы Fe в организме истощены настолько, что их невозможно обнаружить даже при окрашивании ткани красного костного мозга. Этот метод используют в клинике для диагностики железоде-фицитных состояний, однако он носит ориентировочный характер. Точные данные об общем количестве функционально доступного Fe можно получить только при измерении поглощения изотопа ⁵⁹Fe.

Функциональный (относительный) дефицит Fe характеризуется недостаточным его поступлением в костный мозг и созревающие эритробласты. Причинами функционального дефицита Fe могут быть:

• превышение потребности костного мозга по сравнению с мобилизацией и транспортной емкостью по железу;
• частичная блокада мобилизации и транспорта Fe медиаторами воспаления;
• нарушение метаболизма ферритина при воспалении;
• плохая переносимость больными препаратов Fe при их пероральном применении;
• уменьшение всасывания Fe при сопутствующем приеме алюминийсодержащих фосфорсвязывающих препаратов и антацидов;
• физиологическая реакция, когда синтез трансферрина усиливается при раннем дефиците Fe.

Признаками функционального дефицита Fe могут быть:

• нормальный или повышенный уровень ферритина сыворотки крови;
• уменьшение насыщения трансферрина <20%;
• увеличение числа гипохромных эритроцитов >5%;
• уменьшение числа ретикулоцитов;
• повышение концентрации протопорфирина цинка;
• повышение количества растворимых рецепторов трансферрина в сыворотке крови.

Функциональный дефицит Fe проявляется снижением уровня Hb при использовании обычных доз эритропоэтина. Рекомендовано устранять этот вид дефицита внутривенным введением Fe при исключении острых бактериальных инфекций. Функциональный дефицит Fe может наблюдаться при терапии высокими дозами эритропоэтина или при воспалительных процессах с характерными острофазовыми реакциями. Он проявляется хорошим начальным ответом эритропоэтина на терапию, а затем снижением насыщения трансферрина, несмотря на адекватный уровень ферритина сыворотки из-за снижения немедленного освобождения трансферринсвязанного Fe.

Fe в организме содержится в 2 основных пулах: один составляют Hb и миоглобин, другой — ферритин и гемосидерин. Взамосвязь между этими пулами осуществляет белок трансферрин. Трансферрин синтезируется в печени, активность синтеза зависит от количества Fe в организме, а период полужизни составляет 8 дней. Насыщение трансферрина Fe варьирует в зависимости от потребностей в нем организма и патологического процесса. Определение процента насыщения трансферрина Fe — более достоверный показатель его запасов в организме, чем уровень Fe сыворотки крови.

Трансферрин осуществляет захват Fe из энтероцитов двенадцатиперстной и тощей кишки и макрофагов и перенос на рецепторы эритробластов, гепатоцитов, клеток плаценты. Комплекс трансферрин—железо проникает путем эндоцитоза в цитоплазму. Данное перемещение в клетку обеспечивается рецепторами трансферрина, и число рецепторов коррелирует с эритроидной активностью. Потребление Fe клеткой и его высвобождение из трансферрина — процесс энергозависимый. Освободившееся Fe легко разделяется между цитозолем и митохондриями для синтеза гема. Трансферрин не разрушается, а возвращается в кровь.

Трансферрин обеспечивает реутилизацию Fe, высвобождающегося в результате гемолиза стареющих эритроцитов. Этот механизм на 95—97% обеспечивает ежедневные потребности организма в Fe.

Большая часть Fe, активно не циркулирующего в виде Hb, надежно секвестрирована в форме ферритина или гемосидерина в макрофогах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Ферритин — растворимая доступная фракция Fe, синтезируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов печени, костного мозга, селезенки, скелетных мышц. Fe хранится внутри молекул в белковом «конверте», изолирующем атом Fe от тканей. Ферритин состоит из белковой оболочки — апоферритина и ядра, состоящего из комплекса гидроокиси и окиси Fe. Включение железа в ферритин требует предварительного окисления Fe²⁺ в Fe³+. При необходимости Fe из депо транспортируется с помощью трансферрина туда, где оно необходимо.

Содержание ферритина в сыворотке крови пропорционально запасу Fe в организме: 1 мкг/л ферритина эквивалентен 8 мг депонированного Fe. Именно поэтому оценка уровня сывороточного ферритина является стандартным тестом для оценки запасов Fe. Следует, однако, учитывать, что ферритин является белком острой фазы, поэтому при воспалительных, инфекционных, опухолевых процессах, болезнях печени его уровень в сыворотке крови может повышаться независимо от запасов Fe. В этих случаях определение ферритина в качестве маркера дефицита Fe не даст достоверной информации.

Гемосидерин — малорастворимая фракция Fe, локализующаяся в макрофагах печени и костного мозга. Гемосидерин является производным ферритина. Он образуется путем частичного лизиса белковой оболочки ферритина и соединения между собой нескольких железосодержащих ядер. При избытке Fe в организме увеличивается именно этот малоподвижный пул.

Снижению уровня трансферрина в организме сопутствует снижение синтеза ферритина. Высвобождение Fe из стабильного пула, представленного внутриклеточным ферритином и гемосидерином, требует времени.

В последние годы уточнены некоторые механизмы метаболизма Fe. Оно абсорбируется энтероцитами через ионный транспортер дивалентного металла-1 (DMT1). Fe может остаться в кишке и выводиться с калом или поступить в циркуляцию через специальный канал — ферропортин. В кровотоке Fe связывается с трансферрином и поступает в гепатоциты или эритробласты. В гепатоцитах Fe хранится в комплексе с ферритином, если возникает потребность, оно поступает в циркуляцию, используя все тот же ферропортин, и вновь связывается с трансферрином. Эритробласты поглощают трансферрин через трансферриновые рецепторы (TfR). В лизосомах эритробластов Fe освобождается от трансферрина и через транспортер митоферрин поступает в митохондрии и инкорпорируется в гем. Старые эритроциты фагоцитируются макрофагами, поступают в лизосомы, освобожденное из них Fe с помощью DMT1 поступает в цитоплазму, где хранится, или через ферропортин попадает в циркуляцию.

Основным регулятором работы ферропонтина и, следовательно, поступления Fe в циркуляцию, является гепсидин. Гепсидин — малый пептид. Его предшественник — препропептид (84 аминокислоты) преобразуется в прогормон прогепсидин (60 аминокислот), который протеолитически расщепляется до биоактивного гепсидина (25 аминокислот) [3]. Гепсидин связывается с ферропортином, основным каналом выхода Fe из клетки, вызывая его интернализацию и деградацию и нарушая выход Fe как из кишки, так и из печени и РЭС [4]. Основной путь выведения гепсидина — с мочой [5]. Синтез гепсидина индуцируют поступление Fe и воспаление, а подавляет — эритропоэз. При нагрузке Fe гепсидин ограничивает дополнительную абсорбцию Fe в кишке и его освобождение из печени и РЭС. При воспалении эффект тот же, но ведет к блокаде РЭС и прогрессированию анемии. Эритропоэз, подавляя продукцию гепсидина, повышает доступность Fe вследствие усиления абсорбции и выхода Fe из печени и РЭС [6].

Уровень гепсидина существенно влияет на лечение анемии при ХБП, когда воспаление и, возможно, снижение клиренса гепсидина приводят к повышению его плазменного уровня, что способствует ограничению участия Fe в эритропоэзе и резистентности к эритропоэтину. Соответственно, высокий уровень гепсидина диктует потребность парентерального введения Fe для предотвращения нарушения эритропоэза и повышения доз для подавления продукции гепсидина. В свою очередь, низкий уровень гепсидина может быть показателем лучшего ответа на введение препаратов Fe. Вполне вероятно, что именно уровень гепсидина может стать уникальным маркером, определяющим тактику терапии препаратами Fe [7].

Таблица 1. Препараты Fe для внутривенного применения

Параметр	НМДЖ	СЖ	ГЖ	ВМДЖ
Необходимость тестдозы	Да	Да	Да	Да
Доза Fe во флаконе, мг/мл	50	20	12,5	50
Предохранительная черная коробка	Да	Нет	Нет	Да
Введение полной лечебной дозы (ПЛД)	То же	То же	То же	То же
Премедикация	Только ПЛД	-"-	-"-	Только ПЛД
Консервант	Нет	-"-	Бензил алкоголь	Нет
Молекулярная масса, тыс. Да	165	34-60	289-440	265

Перегрузка Fe не менее опасна, чем его дефицит вследствие окислительной способности не связанного транс-феррином Fe. При перегрузке железом присутствие свободного Fe вызывает токсические эффекты, выражающиеся в повышенной восприимчивости к инфекции, повышении сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. In vitro препараты Fe повышают бактериальный рост, вызывают дисфункцию лейкоцитов, подавляют фагоцитоз, способствуют образованию свободнорадикальных продуктов, повышают оксидативный стресс, потребляют антиоксиданты и (в очень высоких дозах) способствуют пероксидации липидов и клеточной смерти. Предельно допустимым значением уровня ферритина как показателя запасов Fe в организме Европейские рекомендации считают 800 мкг/л, однако чтобы этот предел не был превышен, доза вводимого Fe должна быть пересмотрена при достижении уровня ферритина 500 мкг/л [2].

Для повышения концентрации Hb крови на 10 г/л необходимо приблизительно 150 мг элементарного Fe. Типичная коррекция Hb на 30—40 г/л требует соответственно 450—600 мг Fe. В поддерживающую фазу терапии эритропоэзстимулирующими препаратами потери крови при процедурах гемодиализа увеличивают потребность в железе до 1000—3000 мг в год. Большинство больных не смогли бы усвоить такие дозы Fe при приеме его внутрь без побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), следовательно, поступление таких количеств возможно только при внутривенном пути введения. Опасность ятрогенной перегрузки Fe при внутривенном введении невысока при условии регулярной оценки уровня ферритина [8].

Дефицит Fe у больных, не получающих гемодиализ, т.е. со II—IV стадиями ХБП, после трансплантации почки и на перитонеальном диализе ниже, чем у больных на гемодиализе. У больных в додиализный период лечения и после трансплантации в основном определяется меньшая выраженность анемии, у больных на перитонеальном диализе потери Fe меньше, чем на гемодиализе. У всех этих категорий больных можно пробовать в качестве стартовой терапии оральные препараты железа по 100—200 мг элементарного Fe в день. Если такое лечение неэффективно или прием внутрь привел к побочным эффектам со стороны ЖКТ, назначают препараты Fe для внутривенного введения.

Впервые внутривенное введение препаратов Fe больным с терминальной ХПН на диализе описано в 1967 г. и представляет опыт лечения 53 больных на гемодиализе без гемотрансфузий [9]. Решение о таком лечении было принято на основании наблюдения лишь 1 больного, который получал диализ в Швейцарских Альпах на высоте 1300 м над уровнем моря, и с началом диализа его гематокрит вырос с 24 до 38%, а вода, поступающая в бак из крана, была окрашена железистыми депозитами. После установки фильтра с ионообменной смолой вода стала прозрачной, а гематокрит понизился до 24%. Больному стали внутривенно вводить декстран Fe во время диализа, и гематокрит вырос до 48% [10].

Существуют различные препараты Fe для внутривенного введения. До настоящего времени рандомизированных исследований по безопасности и эффективности различных препаратов не проводилось. В табл. 1 представлены характеристики препаратов низкомолекулярного декстрана железа (НМДЖ), сахарата железа (СЖ), глюконата железа (ГЖ) и высокомолекулярного декстрана железа (ВМДЖ).

Наиболее часто применяемые в России — Венофер® (состоит из железо(Ш)-гидроксид-сахарозы) и Космофер® (комплекс железо(Ш)-гидрохлорид-декстрана). Препараты различаются по стабильности состава и частоте анафилактоидных реакций. Декстран Fe более стабилен, чем сахарат, а последний, в свою очередь, более стабилен, чем глюконат Fe. Стабильность комплексов железа проявляется клинически, более стабильные комплексы с меньшей вероятностью ведут к токсическим эффектам, что отражают рекомендованные максимально допустимые разовые дозы: для препарата Космофер^® — 20 мг/кг массы тела, Венофер^® — 500 мг [11—13].

Венофер^® — препарат, широко используемый как в мире, так и на территории РФ. Существующие исследования определяют этот препарат как наиболее безопасный в плане анафилактических и анафилактоидных реакций [14, 15]. Так, в соответствии с базой данных FDA, частота зарегистрированных реакций на введение сахарата железа составила 4,2 на 1 млн, тогда как для глюконата железа она была 10,5, а для декстрана железа — 29,2 [16]. Ретроспективные обзоры опыта применения препаратов Fe для внутривенного введения позволяют полагать, что наиболее частые и серьезные побочные эффекты связаны с препаратами высокомолекулярного декстрана Fe и возникали гораздо реже при использовании препаратов низкомолекулярного декстрана и солей Fe [17, 18]. Последние исследования показали различия побочных эффектов препаратов железа [15] (табл. 2).

Поскольку внутривенное введение препаратов Fe потенциально может вызывать анафилактические реакции, изготовители рекомендуют вводить малую тестовую дозу препарата (25 мг разведенного раствора) перед 1-м внутривенным введением. Такая инъекция проводится больному в положении лежа.

Использование препаратов Fe для внутривенного введения при лечении анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе, хорошо освещено. Потеря Fe у пациентов, находящихся на гемодиализе, объяснялась хронической кровопотерей на диализных трубках, диагностическими венопункциями и повышением потерь в интактном ЖКТ в связи с коагулопатией. Следовательно, у пациентов, находящихся на гемодиализе, для лечения анемии обычно требуются и эритропоэзстимулирующие препараты, и внутривенная замещающая терапия препаратами Fe. Хотя у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, кровопотери меньше, чем у пациентов, находящихся на гемодиализе; у 40—90% пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и получающих эритропоэтин, имеется дефицит Fe. Применение пероральных препаратов Fe было более распространенным методом лечения анемии у этих пациентов. Хотя пероральные препараты Fe удобные и недорогие, они только частично всасываются из ЖКТ и часто плохо переносятся. До 40% пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, не могут восполнить потребность в Fe только приемом пероральных препаратов. Препараты для внутривенного введения Fe превосходят пероральные по повышению уровня Hb, гематокрита и концентрации железа, а также по восстановлению чувствительности к эритропоэтину.

Таблица 2. Ведущие побочные эффекты различных препаратов Fe для внутривенного применения

Побочный эффект	ВМДЖ	НМДЖ	ГЖ	СЖ
Нарушения дыхания	+	+	+
Боль в спине	+
Боль в груди	+	+	+
Зуд	+
Гипотензия	+	+	+
Тошнота		+	+	+
Рвота		+	+	+
Реакция на введение				+
Периферический отек				+
Головокружение				+

Доза железа в фазе коррекции анемии у больных, получающих лечение гемодиализом, должна соответствовать 1000 мг элементарного Fe за 12 нед, такая доза гарантирует достаточность запасов железа для обеспечения стимуляции эритропоэза. Потребности в Fe в поддерживающую фазу терапии значительно варьируют. Рекомендуемый спектр доз изменяется от малых (10—20 мг) во время каждого сеанса диализа до 250 мг за инфузию 1 раз в месяц [19].

Следует учитывать, что внутривенное применение препаратов железа может быть связано с повышенным риском инфекции, системным воспалением, оксидацией тканей и атеросклерозом [8]. Профилактикой служит регулярный лабораторный контроль запасов Fe.

Потребности в Fe на додиализных стадиях ХБП у больных, леченных перитонеальным диализом, и больных после трансплантации почки ниже, чем при проведении гемодиализа, поскольку анемия у таких больных обычно менее выражена, а потери крови, обусловленные сеансами гемодиализа, отсутствуют. Соответственно, дозы вводимого препарата обычно ниже как в фазу коррекции, так и в поддерживающую фазу. На начальном этапе лечения возможно назначение пероральных препаратов Fe; при недостаточном эффекте или плохой переносимости больных переводят на внутривенное их введение.

Лечение больных внутривенными препаратами Fe приводит к существенному снижению дозы эритропоэзстимулирующих препаратов (табл. 3).

Таблица 3. Дозы эритропоэзстимулирующих препаратов при внутривенном применении препаратов Fe
Исследование	Препарат	Доза Fe	Исходная доза ЭСП	Снижение дозы, %
S. Fishbane и соавт. [20] (n=20)	Декстран Fe	200 мг/нед	7100 571 МЕ за сеанс	-46
F. Sepandj и соавт. [21] (n=50)	Декстран Fe	50 мг/нед	96 59 МЕ/кг/нед	-35
G. Sunder-Plassmann и соавт. [22] (n=52)	СЖ	100 мг за сеанс	217 179 МЕ/кг/нед	-70
J. Taylor и соавт. [23] (n=12)	ГЖ	125 мг/нед	9000 МЕ/нед	-33
J. Taylor и соавт. [23] (n=34) V	ГЖ	31,25-62,5 мг/нед	6000 МЕ/нед	-33

Помимо коррекции анемии, возможны и другие позитивные эффекты применения препаратов Fe у пациентов с ХБП: улучшение физического самочувствия, нормализация терморегуляции в ответ на холодовой стресс, повышение когнитивной функции, лечение синдрома «беспокойных ног», снижение абсорбции алюминия, а также иммунокоррекция, поскольку железодефицит может привести к снижению бактерицидной активности макрофагов, миелопероксидазной активности нейтрофилов, снижению числа Т-лимфоцитов, бластогенезу, митогенезу, нарушению миграции клеток, снижению продукции ИЛ2 [24].

Тем не менее не всегда и не все предполагаемые преимущества применения препаратов Fe подтверждаются в клинической практике. Каталитически активное свободное Fe может вызывать оксидативный стресс, тканевые повреждения и дисфункции, поэтому на всем пути передвижения Fe в организме оно связано специфическими белками: трансферрин (плазма), ферритин (гепатоциты и РЭС). Связывание белками должно предотвратить перегрузку Fe и контакт внутри- и внеклеточных структур с окислительно-восстановительными активными формами Fe. При воспалении освобождение лизосомами протонов и протеаз приводит к отделению Fe от связывающих его белков, давая возможность ионам катализировать образование кислородных радикалов, хлористых и азотистых субстанций, участвующих, в свою очередь, в патогенезе органных повреждений и дисфункций — таких, как атеросклероз, почечная недостаточность, метаболический синдром и аутоиммунные нарушения.

Так, есть данные о негативном воздействии терапии препаратами Fe на некоторые иммунологические параметры (подавление фагоцитоза, хемотаксиса, внутриклеточного киллинга), на течение инфекционного процесса (повышение бактериального роста, вирулентности бактерий), на сердечно-сосудистую систему (повышение оксидативного стресса, атерогенеза) [22]. Именно поэтому постоянно разрабатываются методы снижения дозы препаратов железа под контролем его запасов без ущерба для коррекции анемии до 50 мг/нед [26] и до <1000 мг в год [27].

Разработки новых препаратов Fe, предназначенных для того, чтобы сделать терапию проще, безопаснее и дешевле, продолжаются. Ferumoxytol — оксид Fe с полисахаридным покрытием, неаллергенен, демонстрирует высокую переносимость при быстром введении в больших дозах [28, 29]. Олигосахарид Fe — комплекс элементарного Fe с глюкозой; предполагаемое качество — меньший гипотензивный эффект при введении больших доз элементарного Fe. Пирофосфат Fe — водорастворимая форма железа; сделает возможным введение вместе с диализатом как при гемо-, так и перитонеальном диализе [30].

Анализ приведенных данных позволяет заключить, что применение препаратов Fe — необходимый компонент лечения нефрогенной анемии. На поздних стадиях ХБП оптимальным путем введения является внутривенный. Адекватная терапия препаратами Fe безопасна, позволяет корригировать анемию и снизить дозы эритропоэзстимулирующих препаратов. Чтобы избежать негативных эффектов избыточного введения Fe, необходим регулярный контроль его запасов.

Литература
1. Besarab A., Amin N., Ahsan M. et al. Optimization of epoetin therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. - 2000; 11 (3): 530-538.
2. Locatelli F., Aljama P., Barany P. et al. European Best Practice Guidelines Working Group. Revised European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004; 19 (2): 1-47.
3. Hunter H., Fulton D., Ganz T. et al. The Solution Structure of Human Hepcidin, a Peptide Hormone with Antimicrobial Activity That Is Involved in Iron Uptake and Hereditary Hemochromatosis // J. Biol. Chem. - 2002; 277: 37597-37603.
4. Nemeth E., Tuttle M., Powelson J. et al. Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization // Science. - 2004; 306 (5704): 2090-2093.
5. Swinkels D., Girelli D., Laarakkers C. et al. Advances in quantitative hepcidin measurements by time-of-flight mass spectrometry // PLoS One. - 2008; 3 (7): 2706.
6. Young B., Zaritsky J. Hepcidin for clinicians // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2009; 4 (8): 1384-1387.
7. Zaritsky J., Young B., Wang H. et al. Hepcidin - a potential novel biomarker for iron status in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2009; 4 (6): 1051-1056.
8. Horl W. Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. - 2007; 18: 382-392.
9. Shaldon S. Chronic dialysis without transfusion // Lancet. - 1967; 1: 783-784.
10. Shaldon S. The use of IV iron in the treatment of anaemia of ESRD patients on maintenance haemodialysis: an historical and personal view // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007; 22: 23-25.
11. Fachinformation: CosmoFer. GRY-Pharma GmbH, Juni 2001.
12. Fachinformation: Ferrlecit. Aventis Pharma Deutschland GmbH, December 2001.
13. Fachinformation: VenoFer. Fresenius Medical Care Deutschland CmbH, Juni 1999.
14. Hayat A. Safety issues with intravenous iron products in the management of anemia in chronic kidney disease // CM&R - 2008; 6 (3/4): 93-102.
15. Wisowski D., Swartz L., Borders-Hemphill B. et al. Use of parenteral iron products and serious anaphylactic-type reactions // Am. J. Hematol. - 2010; 85: 650-654.
16. Bailie G., Clark J., Lane C. et al. Hypersensitivity reactions and deaths associated with intravenous iron preparations // Nephrol. Dial. Transplant. - 2005; 20: 1443-1449.
17. Chertow G., Mason P., Vaage-Nilsen O. et al. On the relative safety of parenteral iron formulations // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004; 19: 1571-1575.
18. Chertow G., Mason P., Vaage-Nilsen O. et al. Update on adverse drug events associated with parenteral iron // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006; 21: 378-382.
19. Kosch M., Bahner U., Bettger H. et al. A randomized, controlled parallel-group trial on efficacy and safety of iron sucrose (Venofer) vs iron gluconate (Ferrlecit) in haemodialysis patients treated with rHuEpo // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001; 16: 1239-1244.
20. Fishbane S., Frei G., Maesaka J. Reduction in recombinant human erythropoietin doses by the use of chronic intravenous iron supplementation // Am. J. Kidney Dis. - 1995; 26: 41-46.
21. Sepandj F., Jindal K., West M. et al. Economic appraisal of maintenance parenteral iron administration in treatment of anaemia in chronic haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. - 1996; 11: 319-322.
22. Sunder-Plassmann G., Horl W. Importance of iron supply for erythropoietin therapy // Nephrol. Dial. Transplant. - 1995; 10: 2070-2076.
23. Taylor J., Peat N., Porter C. et al. Regular low-dose intravenous iron therapy improves response to erythropoietin in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. - 1996; 11: 1079-1083.
24. Agarwal R. Nonhematological benefits of iron // Am. J. Nephrol. - 2007; 27 (6): 565-571.
25. Brewster U. Intravenous iron therapy in end-stage renal disease // Semin. Dial. - 2006; 19 (4): 285-290.
26. Schiesser D., Binet I., Tsinalis D. et al. Weekly low-dose treatment with intravenous iron sucrose maintains iron status and decreases epoetin requirement in iron-replete haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006; 21: 2841-2845.
27. Malovrh M., Hojs N., Premru V. The influence of need-based, continuous, low-dose iron replacement on hemoglobin levels in hemodialysis patients treated with erythropoiesis-stimulating agents // Artificial Organs - 2010; 35: 63-68.
28. Spinowitz B., Schwenk M., Jacobs P. et al. The safety and efficacy of ferumoxytol therapy in anemic chronic kidney disease patients // Kidney Iny. - 2005; 68: 1801-1807.
29. Landry R., Jacobs P., Davis R. et al. Pharmacokinetic study of ferumoxytol: a new iron replacement therapy in normal subjects and hemodialysis patients // Am. J. Nephrol. - 2005; 25: 400-410.
30. Gupta A., Amin N., Besarab A. et al. Dialysate iron therapy: infusion of soluble ferric pyrophosphate via the dialysate during hemodialysis // Kidney Int. - 1999; 55: 1891-1898.

IRON DEFICIENCY AND ITS CORRECTION IN PATIENTS WITH TERMINAL RENAL FAILURE

Professor K. Gurevich, MD

Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education Optimal correction of anemia is achieved by the intravenous injection of drugs in end-stage chronic kidney disease. Adequate therapy with iron preparations is safe and enables the doses of erythropoiesis-stimulating agents to be reduced. To avoid excessive administration of iron, it is essential to regularly control its stores.             
Key words: anemia, chronic kidney disease, iron therapy.