Опубликовано в журнале:
Consilium-medicum | Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов | №3

Гипертонические кризы: основные положения диагностики, лечения и профилактики

М.М.Лукьянов¹, А.П.Голиков^2
1РКНПК Минздравсоцразвития РФ,
²НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Артериальная гипертония (АГ) - одна из наиболее острых медико-социальных проблем как в России, так и в мире [1-5]. Несмотря на очевидные успехи в лечении АГ, общее число больных АГ в мире, превысив 1 млрд человек [3, 5], неуклонно увеличивается, и к 2015 г. может составить 1,5 млрд случаев [4]. При этом АГ является ведущей причиной смерти населения (12,8%), что составляет 7,5 млн человек в год [3].

По проблеме гипертонических кризов (ГК) у больных АГ опубликован ряд обобщающих работ российских и зарубежных авторов [6-18]. ГК, по данным разных исследователей, имеют место у 1-7% больных АГ [12, 13, 15, 16]. Таким образом, число больных АГ, у которых развивается ГК, весьма велико, в том числе и в России, где насчитывается около 40 млн больных АГ[1], и в США, где ежегодно фиксируется 500 тыс. случаев ГК [19].

В рекомендациях РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008 г.) приведено точное и наиболее принятое в нашей стране определение понятия ГК - «остро возникшее выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающегося клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней» [1].

Основываясь на данном определении, еще раз важно подчеркнуть неприемлемость отнесения к ГК эпизодов остро возникшего выраженного повышения АД, не сопровождающихся клинической симптоматикой. Кроме того, важно не относить к ГК случаи острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся вторичным выраженным повышением АД (обусловленным болевым синдромом, острой ишемией головного мозга и т.д.). Таким образом, к ГК следует относить те случаи, когда остро возникшее выраженное повышение АД предшествует и является причиной (одной из причин) острого поражения органов-мишеней, а не наоборот.

Гипердиагностика ГК у больных АГ в вышеуказанных случаях может приводить к завышению истинного числа как неосложненных, так и осложненных кризов. Также статистика общего числа ГК, частоты их развития у больных АГ зависит от критериев выраженности повышения уровня АД при развитии ГК (чем меньше этот уровень, тем больше будет число кризов и наоборот; табл. 1).

Таблица 1.

Основные положения диагностики ГК у больных АГ (по [1, 5, 23])

Критерий	Неосложненный ГК (нежизнеугрожающий)	Осложненный ГК (жизнеугрожающий)
Остро возникшее выраженное повышение АД*	+	+
Остро возникшая клиническая симптоматика	+	+
Остро развившиеся поражение органов-мишеней и/или выраженное нарушение их функции	-	+

* Уровень АД при развитии ГК составляет, как правило, более 180 (систолическое) и/или более 110-120 мм рт. ст. (диастолическое), однако в отдельных случаях криз может развиться и при менее выраженной артериальной гипертензии [5-7, 12, 13, 16-18].

Варианты ГК с учетом наличия/отсутствия жизнеугрожающих осложнений и высокого риска их развития.

Отдельным частным вопросом являются случаи остро возникшего индивидуально высокого АД, меньшего чем 140/90 мм рт. ст., но сопровождающегося клинической симптоматикой. Это касается лиц без АГ, преимущественно подросткового и молодого возраста со стрессорно обусловленным остро возникшим индивидуально высоким АД, не превышающим его высокого нормального уровня. Применять в данных случаях термин «гипертонический криз» не совсем правильно, поскольку отсутствуют: 1) АГ как эпизод АД, равного или большего 140 и 90 мм рт. ст.; 2) АГ как патология, характеризующаяся стойким повышением АД выше данного уровня при отсутствии антигипертензивной терапии.

Следует отметить целесообразность уточнения некоторых вопросов терминологии и выделения групп риска у больных с ГК.

Кризовое течение АГ

По нашим данным [26, 27], в подавляющем большинстве случаев ГК у больных гипертонической болезнью (ГБ) являются повторными. В группе пролеченных в НИИСП им. Н.В.Склифосовского больных ГБ II—III стадии на фоне ишемической болезни сердца - ИБС (340 человек) повторные ГК имели место в 94,4% случаев (в том числе в течение последнего месяца - 42,4%, за последние 48 ч - 14,1%). Таким образом, есть основания для использования терминов «впервые возникший гипертонический криз» и «кризовое течение гипертонической болезни» (при повторных ГК).

Выделение среди больных с неосложненными ГК лиц с высоким краткосрочным риском развития осложнений криза (т.е. трансформации неосложненного ГК в осложненный)

По результатам наших исследований [26, 27] среди больных с неосложненными ГК на фоне ИБС целесообразно выделить группу с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений криза в соответствии со следующими критериями:

наличие инфаркта миокарда либо острого нарушения мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атаки в анамнезе (особенно в последние 2 мес), либо стенокардии напряжения IV функционального класса;

нестабильная стенокардия на фоне повторных кризов в течение последнего месяца;

повторный ГК у больных, находившихся ранее на стационарном лечении по поводу осложненного ГК;

наличие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий без проведенных ранее операций коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной коронароангиопластики, стентирования коронарных артерий;

резко выраженная АГ во время ГК (АД более 220/120 мм рт. ст.; см. рисунок).

С учетом вышеизложенного сформулированы следующие показания к госпитализации больных с ГК [26, 27].

1. Осложненные ГК по кардиальному и церебральному вариантам:

все больные с ГК, осложненными ОКН, ОЛЖН, выраженными нарушениями ритма и проводимости сердца, а также с ГК, осложненными острой гипертонической энцефалопатией, транзиторной ишемической атакой, острым нарушением мозгового кровообращения.

2. Неосложненные ГК:

впервые выявленный ГК;

ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

повторный ГК в течение 48 ч с повторным обращением за медицинской помощью;

ГК с высоким краткосрочным риском сердечнососудистых осложнений (т.е. трансформации в осложненный ГК).

Госпитализация в кардиореанимационное или нейрореанимационное отделения, блок интенсивной терапии показана при осложненных ГК по кардиальному или церебральному вариантам. Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение показана вышеперечисленным категориям больных с неосложненными ГК.

Важно подчеркнуть, что целью лечения является купирование ГК и посткризовая стабилизация состояния больных АГ, последующая профилактика повторных кризов, уменьшение суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Лечение больных, госпитализированных по поводу ГК, состоит из трех последовательных этапов: купирования криза, посткризовой стабилизации на госпитальном этапе, поддерживающей антигипертензивной терапии в постгоспитальном периоде.

Купирование ГК (табл. 2)

Таблица 2.

Лекарственные средства для лечения ГК у больных АГ (по [1, 5, 23])

Препарат	Доза	Способ применения
Эналаприлат [1, 5, 23]	1,25-2,5 мг каждые 6 ч	Внутривенно болюсно
Нитропруссид натрия [1, 5, 23]	0,25-10 мкг/кг/мин	Внутривенная инфузия
Нитроглицерин [1, 23]	5-100 мкг/мин	Внутривенная инфузия
Лабеталол [5, 23]	20-80 мг	Внутривенно болюсно
Эсмолол [1, 5]	250-500 мкг/кг/мин, через 1-2 мин 50-100 мкг/кг/мин	Внутривенно болюсно, затем внутривенная инфузия
Урапидил [23]	25-100 мг	Внутривенно болюсно, затем внутривенная инфузия
Фуросемид [1, 23]	40-80 мг	Внутривенно болюсно
Фентоламин [1, 5, 23]	5-10 мг/мин	Внутривенно болюсно
Гидралазин [5, 23]	10-20 мг	Внутривенно болюсно
Фенолдипам [5, 23]	0,1-0,3(0,5) мг/кг/мин	Внутривенная инфузия
Никардипин [5, 23]	2-10 (15) мг/ч	Внутривенная инфузия

Критерии эффективности лечения

Исчезновение или выраженное уменьшение клинической симптоматики ГК и снижение уровня АД<180 и 110 мм рт. ст., скорость снижения АД составляет 15-25% в течение 90-120 мин. Последующее достижение целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24-48 ч от начала терапии [1, 26, 27].

Кроме того, имеются данные о клинической эффективности незиритида (рекомбинантного В-типа натрийуретического пептида) для купирования ГК у больных АГ [19].

Из приведенных в табл. 3 данных следует, что наиболее быстрым и краткосрочным действием обладает нитропруссид натрия, а урапидил при быстром начале действия обладает наибольшей его продолжительностью. Наибольшей токсичностью характеризуется нитропруссид натрия, а наименьшим числом побочных эффектов - урапидил.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика некоторых лекарственных средств, рекомендованных для купирования ГК у больных АГ [5, 23]

Препарат	Начало действия	Длительность	Побочные эффекты
Эналаприлат	15 мин	4-6 ч	Гипотензия, ангионевротический отек, почечная недостаточность
Нитропруссид натрия	Сразу	1-2 мин	Гипотензия, рвота, интоксикация
Урапидил	3-4 мин	8-12 ч	Седация
Лабеталол	5-10 мин	2-6 ч	Тошнота, рвота, бронхоспазм, атриовентрикулярная блокада
Эсмолол	1-2 мин	10-30 мин	Гипотензия, рвота, бронхоспазм, сердечная недостаточность

Следует отметить, что не все, указанные в табл. 2 и 3 лекарственные препараты доступны в отечественной медицинской практике. В табл. 4 представлена рекомендованная Департаментом здравоохранения г. Москвы тактика купирования ГК у больных ГБ на фоне ИБС [27].

Таблица 4.

Тактика купирования ГК у больных ГБ на фоне ИБС

Препарат	ГК, осложненный ОКН	ГК, осложненный ОЛЖН	Неосложненный ГК
			высокий риск осложнений	невысокий риск осложнений
Эналаприлатa (внутривенно 1,25 мг)	++	++	++	+ (*)
Клофелина (внутривенно 0,1 мг)	+	+	+
Эбрантила (внутривенно 10-100 мг, 0,5-2,0 мг/мин)	+	+	+
Нитроглицеринб (внутривенно 20-100 мкг/мин)	++	++
Лазиксб (внутривенно 40-120 мг)		++
Обзиданб (внутривенно 2,5-5 мг)	+ (при тахикардии)		+ (при тахикардии)
Дроперидолб (внутривенно 5-10 мг)	+ (при выраженном болевом синдроме)	+	+ (при психо-эмоциональном возбуждении)

Примечание. ^а Препараты 1-го ряда (с них нужно начинать купирование ГК). ^б Препараты 2-го ряда (вводятся дополнительно к препаратам 1-го ряда при наличии клинических показаний). ⁺⁺ Предпочтительно использовать; ⁺ возможно использовать. *При неосложненных ГК с невысоким риском осложнений в отдельных случаях (частично купированный ГК, технические сложности внутривенного введения) возможно применение нифедипина сублингвально в дозе 10-20 мг.

Из приведенных в табл. 2-4 лекарственных средств для купирования ГК важно обратить внимание на урапидил (Эбрантил). Это препарат, обладающий как центральным (влияет на активность сосудодвигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения тонуса симпатической нервной системы), так и периферическим (блокирует периферические постсинаптические a₁-адренорецепторы) механизмами антигипертензивного действия [33, 36, 38, 39].

Клиническая эффективность урапидила (Эбрантила) у больных с ГК доказана в ряде исследований [33-41], что нашло отражение в информационном письме Европейского общества гипертонии [23]. Опыт использования урапидила в нашей стране значительно меньше, чем в странах Западной Европы.

По результатам собственных исследований А.П.Голикова, Е.В.Семеновой и соавт. [35, 37] у 50 больных с ГК внутривенное введение Эбрантила (средняя доза 50 мг в течение 90 мин инфузии) приводило к снижению систолического АД на 26% и диастолического - на 23%, при этом частота сердечных сокращений достоверно не изменялась. Отмечена хорошая переносимость препарата. Скорость введения 0,6 мг/мин считали оптимальной, позволявшей избежать избыточного снижения АД.

Таким образом, с учетом большого позитивного опыта зарубежных исследователей и широкого использования урапидила в лечении больных с ГК, полученных положительных результатов отечественных исследователей, есть основания для более широкого практического применения данного препарата и в нашей стране.

На этапах посткризовой стабилизации в госпитальном периоде и поддерживающей антигипертензивной терапии в постгоспитальном периоде лечение следует проводить в соответствии с общепринятыми рекомендациями по лечению больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [1, 2, 5]. Важно подчеркнуть, что эффективное лечение АГ у больных в посткризовом периоде является одновременно основным средством эффективной профилактики повторных ГК.

Таким образом, проблема лечения и профилактики ГК у больных АГ, несмотря на очевидные научные и практические достижения, еще далека от своего решения. Безусловно, важными являются повышение эффективности дифференцированной медикаментозной терапии по купированию ГК, разработка и внедрение новых лекарственных средств. Тем не менее основной путь решения проблемы ГК - их профилактика за счет индивидуального подбора дифференцированной антигипертензивной терапии под динамическим врачебным контролем и активном участии пациента, соблюдении преемственности на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах.

Литература
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваск. тер. и проф. 2008; 7 (6). Прил. 2.
2. Manchia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25 (6): 1105-87.
3. Global Health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization 2009.
4. Jones D, Hall J. Hypertension: pathways to success. Hypertension 2008; 51:1249-51.
5. Chambanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report.JAMA 2003; 289:2560-72.
6. Голиков А.П., Рябинин ВА, Лукьянов М.М. Кризы при гипертонической болезни. Врач.
2002; 1:34-5.
7. Арабидзе ГГ., Арабидзе ГрГ. Гипертонические кризы: классификация, диагностика осложнений, лечение. Международн. мед.
журн. 1999; 5 (1): 40-4
8. Задионченко В.С., Белякова Т.И., Горбачева ЕВ. Гипертонические кризы. Тер. арх. 1998; 8: 72-4.
9. Верткин АЛ. Гипертонические кризы. Cons.Med. 2000; 2:362-7.
10. Терещенко C.H. Гипертонические кризы, современные принципы терапии. Системн. гипертенз. 2004; 6 (2).
11. Кобалава Ж.Д, Гудков К.М. Гипертонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении? Сердце. 2003; 2 (3): 116-27.
12. VaronJ, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118: 214-27.
13. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411-7.
14. Blumenfeld JD, Laragh JH. Management of hypertensive crises: the scientific basis for treatment decisions. AJH 2001; 14:1154-67.
15. Eliott WJ. Clinical features and management of selected hypertensive emergrncies. J Clin Hypertens 2004; 6:587-92.
16. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006; 24:135-46.
17. Herbert CJ, Vidt DG. Hypertensive crises. Prim Care Office Pract 2008; 35:475-87.
18. Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M. Hypertensive crisis. Cardiol Rev 2010; 18 (2): 102-7.
19. Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 1. Am J Health-SystPharm 2009; 66:1343-52.
20. Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:1448-57.
21. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises. Challenges and management. Chest 2007; 131: 1949-62.
22. Varon J. Treatment of acute severe hypertension. Current and newer agents. Drugs 2008; 68: 283-97.
23. Rosei EA, Salvetti M, Farsang C. European society of hypertension scientific newsletter. Updat on hypertension management 2006; 7: 28.
24. Haas AR, Marik PE. Current diagnosis and management of hypertensive emergency. Seminars in Dialysis 2006; 19:502-12.
25. Varon J. Diagnosis and management of labile blood pressure during acute cerebrovascular accidents and other hypertensive crises. Am JEmerg Med 2007; 25:949-59.
26. Голиков АП., Лукьянов ММ., Полумисков В.Ю. и др. Новые возможности лечения и профилактики кризов у больных с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Кардиоваск. тер. и проф. 2005; 4 (3): 10-6.
27. Голиков АП., Лукьянов М.М., Руднев ДВ. и др. Тактика лечения и профилактика кризов у больных гипертонической болезнью на фоне ишемической болезни сердца. Методические рекомендации. М., 2005.
28. Голиков А.П. Гипертонические кризы у лиц пожилого возраста. Тер. арх. 1999; 9:21-4.
29. Patel PH, Mitsnefes M. Advances in the patogenesis and management of hypertensive crisis. Curr Opin Pediatr 2005; 17:210-4.
30. Голиков АП., Рябинин ВА, Лукьянов ММ. и др. Особенности кризового течения гипертонической болезни. Кардиология.
1999; 9:13-7.
31. Hirschl MM, Seidler D, Mullner M et al Efficacy of different antihypertensive drugs in emergence department. J Hum Hypertens 1996; 10 (Suppl. 3): 143-6.
32. Hirschl MM, Binder M, Buz A et al. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. Arch Intern Med 1995; 155 (20): 2217-23.
33. Spah F, Grosser KD, Thieme G. Acute haemodynamic effects of urapidil and nifedipine in hypertensive urgencies and emergencies. Drugs 1990; 40 (suppl. 4): 58-59.
34. Alijotas-Reig J, Bove-Farre I, De Cabo Frances F et al. Effectiveness and safety of prehospital urapidil for hypertensive emergencies. Am J Emerg Med 2001; 19 (2): 130-3.
35. Семенова ЕВ. Клиническая эффективность Эбрантила (урапидила) при купировании гипертонических кризов. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
36. Hirschil MM, Seidler D, Zeiner A et al. Intravenous urapidil versus sublingual nifedipine in the treatment of hypertensive urgencies. Am J Emerg Med 1993; 11 (6): 653-6.
37- Голиков АП., Семенова Е.В., Лукьянов М.М. и др. Новые возможности дифференцированной терапии гипертонических кризов под мониторным контролем. Топ-Медицина. 1997; 5:4-8.
38. Hirscl MM, Binder M, Bur A et al. Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies. Intensive Care Med 1997; 23:885-8.
39. Woistschlager C, Bur A, Vicek M et al. Comparison of intravenous urapidil and oral captopril in patients with hypertensive urgencies. Journal of Human Hypertension. 2006; 20: 707-9.
40. Голиков П.П., Давыдов Б.В., Марченко В.В. и др. Влияние урапидила на окислительный стресс при гипертонических кризах. Клинич. мед. 2000; 78:42-5.
41. Schober JG, Pilossoff W, Buhlmeyer K et al. Urapidil therapy for acute hypertensive crisis in infants and children. Eur J Pediatr 1984; 143 (2): 87-91.