Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Alan N. Barkun, доктор медицины, магистр (Клиническая эпидемиология); Marc Bardou, доктор медицины, доктор философии; Ernst J. Kuipers, доктор медицины; Joseph Sung, доктор медицины; Richard H. Hunt, доктор медицины; Myriam Martel, бакалавр; Paul Sinclair, магистр, от имени Международной рабочей группы по выработке консенсуса в области кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта *

* Список участвующих в голосовании членов группы

Содержание:

Описание: Данные пересмотренные после 2003 г. и расширенные рекомендации по ведению пациентов с острым неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (КВОЖКТ) разработаны междисциплинарной группой, включающей 34 экспертов из 15 стран.

Методы: Были использованы Опросник по экспертизе и аттестации руководств (СОГЛАСНЫ) и протоколы независимых комитетов по этике. Источниками данных являлись оригинальные и опубликованные систематические обзоры; рандомизированные, клинические исследования; и рефераты, опубликованные до октября 2008 г. При оценке качества данных и ценности рекомендаций использовали Критерии оценки, разработки и анализа рекомендаций (GRADE).

Рекомендации: В рекомендациях подчеркивается важность ранней стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска посредством использования валидированных прогностических шкал и раннего проведения эндоскопии (в течение 24 часов). Поражения, сопровождающиеся высоким риском, по-прежнему являются показанием к эндоскопическому гемостазу, при этом имеющиеся данные подтверждают целесообразность попыток удаления кровяных сгустков с помощью гемостатических, фармакологических или комбинированных методов лечения. Клипирование или термокоагуляция, отдельно или вместе с инъекций эпинефрина, признаны эффективными методами; не рекомендуется использовать инъекцию эпинефрина в качестве единственного подхода; повторная эндоскопия может оказываться полезной для определенных больных с высокой степенью риска, но не рекомендована для планового применения. Лечение ингибитором протонного насоса (ИПН) перед проведением эндоскопии может способствовать уменьшению эндоскопического повреждения; внутривенное введение высоких доз ИПН после успешного эндоскопического гемостаза снижает риск повторного кровотечения и смертности больных из группы высокого риска. Хотя отдельные больные могут быть выписаны вскоре после проведения эндоскопии, больные из группы высокого риска должны оставаться в стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после эндоскопического гемостаза. Пациентам с КВОЖКТ, нуждающимся в лечение нестероидными противовоспалительными средствами, для снижения риска повторного кровотечения рекомендуется назначать ИПН вместе с ингибитором циклооксигеназы 2. Пациентам с КВОЖКТ, нуждающимся во вторичной сердечно-сосудистой профилактике, следует возобновлять лечение ацетилсалициловой кислотой (АСК), как только риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск осложнений со стороны желудочно-кишечной системы (обычно в течение 7 суток; комбинация АСК + ИПН более предпочтительна? чем монотерапия клопидогрелем с точки зрения снижения риска повторного кровотечения.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (КВОЖКТ) представляет собой серьезную клиническую и экономическую проблему. Среди взрослого населения ежегодная заболеваемость составляет от 48 до 160 случаев в год на 100 000 человек (1-5), смертность, в целом - от 10% до 14% (5, 6). В США для больных с осложнениями и без осложнений неварикозных КВОЖКТ средняя продолжительность госпитализации составляет 4,4 и 2,7 дней при стоимости госпитализации 5632 и 3402 доллара США (2004 г.), соответственно (7).

Согласно некоторым данным (2, 4, 5) ежегодная частота КВОЖКТ снижается не фоне неизменной (3, 5) или снижающейся (8) частоты кровоточащей язвенной болезни, что преимущественно, связано с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). В США в период с 1998 г. по 2006 г. смертность от КВОЖКТ снизилась на 23% (4); в Великобритании в период с 1993 г. по 2007 г. - на 40%, при этом в Канаде ((2) и в Нидерландах (с 1993 г. по 2003 г.) не изменилась (5).

Последние данные, полученных в разных странах, свидетельствуют о том, что разработанные ранее рекомендации, даже несмотря на недостаточное соблюдение, могут улучшить исходы (9-13). Кроме того, после того, как в 2002 г. были опубликованы Рекомендации Британского гастроэнтерологического общества (14) и в 2003 г. рекомендации консенсуса (15), появились новые данные, на основании которых предыдущие рекомендации должны быть пересмотрены. Мультидисциплинарная группа разработала международные рекомендации, отражающие современный уровень развития медицины (2009 г.), для того чтобы помочь клиницистам принимать информированные решения при ведении больных с неварикозными КВОЖКТ.