Опубликовано в журнале:
Клиническая дерматология и венерология №2 2006 год

Современные аспекты наружной терапии псориаза

К.Н.Монахов, М.М.Хобейш, Е.В.Соколовский
Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

Приводится опыт применения этапной терапии 30 больных различными формами псориаза препаратами дайвобет и дайвонекс. Их высокую эффективность подтвердили снижение средних показателей PASI c 15,7 до 7,3; sPGA с 2,65 до 1,3; ДИКШ с 8,8 до 4,95. Все пациенты отметили комфортность использования препаратов. Рекомендуется использовать дайвобет в прогрессирующей стадии псориаза любой распространенности в течение 2-х недель, затем длительно применять дайвонекс для поддержания достигнутого результата.

Ключевые слова: псориаз, кальципотриол, бетаметазона дипропионат, лечение.

NOWADAYS ASPECTS OF EXTERNAL THERAPY OF PSORIASIS

K.N. Monakhov, M.M. Khobeysh, E.V. Sokolovsky
Pavlov St-Petersburg State Medical University

The experience of use of step-by-step therapy with preparations daivobet and daivonex in 30 patients with various forms of psoriasis, is presented. High effectiveness of the preparations was confirmed with declination of average indexes PASI from 15,7 to 7,3; sPGA from 2,65 to 1,3; DIKSh from 8,8 to 4,95. All the patients noted comfort of the use of the preparations. It is recommended to use daivobet in progressing phase of psoriasis of any spread extent over 2 weeks followed by a long-term use of daivonex to maintain the achieved result.

Key word: psoriasis, calcipotriol, betamethasone dipropionate, therapy.

Высокая частота псориаза, неуклонный рост заболеваемости, особенно тяжелых его форм, существенное снижение качества жизни у большинства больных, развитие у них психологических и социальных проблем придает вопросам терапии данного дерматоза большую актуальность. Несмотря на то, что патогенез этой болезни изучен весьма детально, лечение ее по-прежнему остается одной из самых сложных задач дерматологии [1,2]. Современная патогенетическая терапия псориаза заключается в применении супрессивных методов, направленных на снижение пролиферативной активности кератиноцитов и нормализацию их дифференцировки, подавление Т-клеточных иммунных реакций в дерме и устранение дисбаланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами. Такая терапия может быть и системной, и наружной.

Рационально подобранная наружная терапия при псориазе имеет, безусловно, очень важное значение. Для большинства больных со стабильным бляшечным ограниченным псориазом (при вовлечении в патологический процесс не более 10% кожного покрова) этот вариант терапии, при условии элиминации основных провоцирующих факторов, является единственно необходимым. При других, более тяжелых клинических формах псориаза, при большей распространенности патологического процесса, наружная терапия является весьма значимым дополнением к системной терапии.

В прогрессирующей стадии заболевания наиболее часто используются смягчающие, увлажняющие препараты с добавлением кератопластических и кератолитических средств (салициловая или молочная кислота, мочевина); моноглюкокортикостероидные препараты либо сочетание глюкокортикостероидов и кератопластических, кератолитических средств, антибиотиков; ароматические ретиноиды. Появление на отечественном рынке нового комбинированного препарата, содержащего в качестве действующих начал кальципотриол и бетаметазон расширило возможности наружного лечения прогрессирующей стадии псориаза [1].

В стационарной и регрессирующей стадиях следует применять: средства с синтетическим аналогом витамина D₃ (кальципотриолом) моно- или в комбинации с глюкокортикостероидами; ароматические ретиноиды; мази, содержащие деготь, нафталан, ихтиол, солидол, гидроксиантроны. Для усиления разрешающего эффекта возможно кратковременное использование глюкокортикостероидных препаратов (чаще в комбинации с кальципотриолом, кератолитиками, антибиотиками) [1,2]. Знание особенностей основных групп средств, рекомендуемых для местной терапии при различных стадиях псориаза, чередование и комбинация их позволяет значительно повысить эффективность лечения пациентов с этим дерматозом.

Дайвонекс - представитель относительно нового класса антипсориатических препаратов. Действующим веществом препарата является кальципотриол - оригинальный аналог 1,25-дигидрооксихолекальцифорола - наиболее активного метаболита витамина D₃. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол вызывает дозозависимое торможение пролиферации этих клеток кожи, ускоряет их морфологическую дифференциацию [1,3]. Кроме того, кальципотриол возможно блокирует специфические иммунные медиаторы, в частности, ИЛ-1, которые, как предполагают, играют существенную роль в патогенезе псориаза [4]. Это может быть весомым дополнительным фактором в механизме действия данного препарата. В отличие от других аналогов витамина D₃, кальципотриол оказывает меньшее влияние на метаболизм кальция в организме. Незначительное количество всосавшегося кальципотриола подвергается быстрой метаболизации в печени с образованием малоактивных метаболитов, выделяющихся с мочой и калом [1,3-5].В настоящее время кроме средств, содержащих только кальципотриол (дайвонекс, довонекс) появился комбинированный препарат (дайвобет), имеющий в своем составе еще и бетаметазон. Такая комбинация позволяет использовать препарат уже в прогрессирующей стадии псориаза, усиливает противовоспалительный и разрешающий эффект [6].

Целью работы было изучение эффективности и переносимости дайвобета и дайвонекса, а также целесообразности этапного использования этих препаратов при разных стадиях и различных клинических формах псориаза.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 30 больных псориазом, получавших стационарное или амбулаторное лечение. Критериями включения больных в исследование были возраст 18 лет и старше, наличие клинически установленного диагноза псориаза с PASI не более 20 и площадью поражения не свыше 20% поверхности кожи, отсутствие местного и системного использования ретиноидов и цитостатиков.

В исследование не включались больные с гиперчувствительностью к кальципотриолу, бетаметазону или любому неактивному компоненту препарата, беременные или кормящие женщины, пациенты с любыми тяжелыми заболеваниями или состояниями (патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нервной системы и т.д.). Препараты не применялись на псориатические высыпания в пределах кожи лица, волосистой части головы и в складках.

У 23 больных диагностирован распространенный вульгарный псориаз (17 - прогрессирующая стадия, 6 - стационарная), у 7 - ограниченный псориаз в стадии прогрессии. Диагноз устанавливался на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Возраст пациентов, находившихся под нашим наблюдением, варьировал от 18 до 74 лет. В исследовании принимали участие 17 мужчин и 13 женщин. Давность заболевания составляла от 3 месяцев до 36 лет, средняя продолжительность - около 13 лет. Предшествующая терапия (за 2 недели до начала исследования):
- не проводили никакого лечения 9 больных;
- получали наружные глюкокортикостероидные препараты 14 больных;
- получили курс детоксицирующей и гипосенсибилизирующей терапии 7 больных.

Препарат дайвобет использовали наружно 2 раза в день в течение 14 дней, в дальнейшем по такой же схеме применяли препарат дайвонекс не менее 14 дней. Максимальная суточная доза препарата не превышала 15 г, а недельная доза -100 г. Длительность лечения определялась клиническими проявлениями заболевания.

Перед началом лечения и по его окончании проводилась клиническая оценка состояния больного, включающая:

индексы PASI, sPGA

дерматологический индекс качества жизни Оценка эффективности и переносимости проводимой терапии осуществлялась путем учета клинических признаков (симптомов) проявления болезни и течения заболевания на 14-ый, 28-ой дни и при окончании терапии. Учитывалось также мнение больных об эффективности препарата, удобстве его применения. У 12 пациентов определялись гематологические и биохимические показатели.

Результаты и обсуждение

Исследование закончили все 30 пациентов. Двое больных отметили небольшое жжение и усиление эритемы в начале использования дайвонекса. Эти явления исчезли через два дня, несмотря на продолжение использования препарата. В остальных случаях побочные эффекты не наблюдались. Ни в одном случае изменений биохимических и гематологических показателей (в том числе содержания в периферической крови свободного и ионизированного кальция) на фоне лечения зарегистрировано не было.

Исследование показало, что дайвобет оказывает четкое лечебное действие у больных прогрессирующей стадией псориаза. В большинстве случаев, отчетливый клинический эффект наблюдали через 7-10 дней после начала лечения этим препаратом. К этому моменту, как правило, значительно уменьшалось шелушение, папулы и бляшки становились более плоскими, бледнели, что привело к существенному снижению индекса PASI. Только у трех больных (все с распространенным псориазом) снижение индекса PASI было незначительным. В связи с тем, что признаки прогрессирования заболевания у всех пациентов после двухнедельного использования дайвобета отсутствовали, они были переведены на терапию дайвонексом.

В среднем за 14 дней использования дайвобета индекс PASI снизился на 42,7% (среднее значение индекса PASI до начала лечения - 15,7, через 14 дней - 9) (рис.1). Значение индекса sPGA за те же сроки изменилось на 47,2% (до лечения среднее значение этого показателя составляло 2,65, через 14 дней - 1,4) (рис.2). Дерматологический индекс качества жизни снизился в меньшей степени - на 11,4% (среднее значение до начала лечения - 8,8, через 14 дней - 7,8) (рис.3).

Рисунок 1. Динамика индекса PASI в процессе лечения больных псориазом дайеобетом и дайвонексом

Рисунок 2. Динамика индекса sPGA в процессе лечения больных псориазом дайвобетом и дайвонексом

Рисунок 3. Динамика дерматологического индекса качества жизни в процессе лечения больных псориазом препаратами дайвобет и дайвонекс

При оценке результатов двухнедельного применения дайвонекса было отмечено дальнейшее улучшение в состоянии псориатического поражения. У 7 пациентов с ограниченным псориазом было диагностировано клиническое излечение. У 22 из 23 пациентов с распространенным псориазом отмечено улучшение в течении заболевания (у 9 - значительное улучшение). У одного пациента после прекращения применения дайвобета, несмотря на терапию дайвонексом, отмечено некоторое усиление активности псориатического процесса, что можно объяснить невозможностью полной элиминации провоцирующего фактора (хронический холецистопанкреатит) и погрешностями в диете.

В целом, на фоне применения дайвонекса продолжали снижаться индексы, отражающие активность псориатического процесса. Так, за период с 15-го по 28-ой дни лечения, индекс PASI снизился на 18,9% (с 9 до 7,3) (рис.1). Индекс sPGA за этот же период времени снизился на 7,1% (с 1,4 до 1,3) (рис.2). В то же время, дерматологический индекс качества жизни снизился более существенно - на 36,5% (с 7,8 до 4,95) (рис.3). Таким образом, субъективная оценка пациента запаздывала по отношению к объективной оценке дерматологом. Это можно объяснить тем, что пациенту необходимо более длительное время для того, чтобы почувствовать и самостоятельно оценить положительную динамику в течении болезни. В результате, к моменту окончания исследования абсолютное большинство пациентов положительно оценили эффективность проводимой терапии, констатируя улучшение качества жизни.

При оценке окончательных результатов терапии можно утверждать, что последовательное использование дайвобета и дайвонекса в доминирующем большинстве случаев приводит к значительному улучшению в течении распространенного псориаза и, как правило, к излечению ограниченного псориаза. За весь период наблюдения средние показатели индексов PASI, sPGA и ДИКШ изменились следующим образом:
PASI - с 15,7 (среднее значение до лечения) до 7,3 (28-ой день), что составило 53,5% (рис.1);
sPGA - с 2,65 (среднее значение до лечения) до 1,3 (28-ой день), что составило 50,1% (рис.2);
ДИКШ - 8,8 (среднее значение до лечения) до 4,95 (28-ой день), что составило 43,8% (рис.3).

Таким образом, наше клиническое исследование подтвердило высокую эффективность препаратов дайвобет и дайвонекс при использовании их в качестве наружной терапии у больных вульгарным псориазом (как с распространенным, так и с ограниченным характером поражения). Все пациенты отметили комфортность использования этих препаратов. Применение дайвобета целесообразно в прогрессирующей стадии псориаза до момента перехода процесса в стационарную стадию (терапия дайвобетом должна продолжаться не более 2-х недель, что позволяет достичь клинического эффекта и избежать возможных осложнений). Начиная со стационарной стадии, более оправдано назначение дайвонекса. При распространенном псориазе терапия дайвонексом может быть продолжительной. Наш опыт применения дайвонекса позволяет сопоставить его по эффективности с топическими глюкокортикостероидами умеренной потенции. Но, в отличие от них, дайвонекс не имеет известных нежелательных эффектов, характерных для стероидных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В. Псориаз. Современные методы лечения. В кн: Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. СПб.: Сотис. 1999;70-134
2. Menter A, Smith C, Barker J. Psoriasis. Oxford. Health Press.: 2004; 104
3. Kraablle K, Wildfang IL. Calcipotriol novel vitamin D analogue stimulates terminal differentiation and inhibits proliferation of cultured human keratinocytes. Arch Derm Res. 1990;282:164-7
4. Muller K, Svenson M, Bendtzen K. 1-alfa, 25-dihydroxyvitamin D and a novel vitamin D analogue MC 903 are potent inhibitors of human interleukin I in vitro. Immun Letters. 1988;17:361
5. Binderup L, Bramm E. Effects of a novel vitamin D analogue MC 903 on cell proliferation and differentiation in vitro and on calcium metabolism in vivo. Biochem Pharmacol. 1988;37:889-95
6. American Academy of Dermatology. 64th Annual Meeting. Scientific Posters. March 3-7, 2006. San Francisco, California