Опубликовано в журнале:
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2008

Наружная терапия ограниченных форм псориаза

Л.Ш. Тогоева, З.В. Невозинская, И.М. Корсунская, П.А. Ахмедова, A.M. Теблоева, С.С. Аветикян
ЦТП ФХФ РАН, Городская клиническая больница №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

External therapy of limited forms of psoriasis
L.Sh. Togoeva, Z.V. Nevozinskaya, I.M. Korsunskaya, P.A. Akhmedova, A.M. Tebloeva, S.S. Avetikyan
CTP PhChPh of Russia Academy of Science, V.G. Korolenko City Clinical Hospital №14, Moscow

В амбулаторной практике дерматолога псориаз занимает одно из лидирующих мест не только из-за частоты этого заболевания, но и за счет трудностей в подборе адекватной терапии как распространенных, так и локализованных форм. Формирование эффективных методов лечения псориаза производится с учетом стадии процесса и особенностей течения у каждого пациента, распространенности, клинической формы, наличия сопутствующей патологии и данных лабораторных исследований. Лечение состоит из базисной и симптоматической терапии; кроме того, огромное значение имеет выбор местных препаратов.

Большинство пациентов с псориазом страдают локализованными поражениями кожи на локтях, коленях или волосистой части головы. Однако у значительной части пациентов локализованные поражения чередуются с обострениями, т.е. вспышками высыпаний на других участках кожного покрова, что обусловливает необходимость особого подбора местной терапии в разные периоды. При обострении псориатического процесса в прогрессирующей стадии назначают средства, оказывающие противовоспалительное и кератолитическое действие. В качестве наружных средств для лечения псориаза широко применяют кортикостероидные препараты. Успешное использование местных кортикостероидов основано на их противовоспалительном, анти-аллергическом и местно-анестезирующем действии. Все перечисленное заставляет искать новые формы лекарственных препаратов, удобных для применения пациентами в амбулаторных условиях. Одним из таких лекарственных препаратов является мазь дайвобет, в состав которой входят бетаметазона дипропионат и кальципотриола моногидрат. Особенностью дайвобета является одновременное воздействие на несколько звеньев патогенеза псориаза.

Кальципотриол является синтетическим аналогом витамина D₃, входит в состав мази дайвобет, крема и мази дайвонекс, применяемых для наружного лечения псориаза. Антипсориатическое действие кальципотриола основано на его взаимодействии со специфическими рецепторами кератиноцитов, последующим дозозависимом торможении пролиферации и ускорении морфологической дифференцировки этих клеток. После первых сообщений о положительном эффекте витамина D₃ при лечении псориаза [1, 2] начались разработки его новых аналогов для уменьшения гормональных влияний на кальциево-фосфатный гомеостаз и усиления действия на пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов [3].

Вскоре после первых попыток введения в практику лечения псориаза витамина D₃ для местной терапии стал применяться кальципотриол (calcipotriol), называемый в некоторых странах кальципотриеном (calcipotriene), - препарат, широко применяемый при лечении бляшечного псориаза [4-6]. Затем в ряде стран стал применяться другой аналог витамина D₃ - такальцитол (tacalcitol) [7, 8]. Показано, что активный гормон 1,25-гидроксивитамин D₃ (calcitriol) весьма эффективен при местном или системном лечении псориаза [9]. Противовоспалительные свойства этих соединений включают ингибирование ядерного фактора транскрипции NF-kB белка в лимфоцитах, что приводит к уменьшению транскрипции интерлейкина (IL) 2 [3]. Кальцитриол и кальципотриол могут ингибировать продукцию IL-6 из цитокинстимулируемых дермальных микроваскулярных эндотелиальных клеток человека [10] и ограничивать антигенпрезентирующую функцию клеток Лангерганса [11].

В клинике кальципотриол и такальцитол используют для лечения бляшечного типа псориаза один или 2 раза в день. Обработка повреждений на коже лимитируется площадью аппликации и временем из-за возможных влияний на кальциево-фосфатный гомеостаз. Кальципотриол инактивируется салициловой кислотой, следовательно, повреждения на коже не должны предварительно обрабатываться этим соединением.

Под нашим наблюдением находились 57 больных с ограниченной формой псориаза в возрасте от 15 до 57 лет. Очаги локализовались как в типичных "дежурных" местах, таких как области локтевых и коленных суставов, так и на коже бедер, голеней, туловища. Все пациенты жаловались на обострение псориаза, о котором свидетельствовали яркость высыпаний, отечность и наличие мелких папулезных элементов вокруг основных очагов, усиление шелушения. Средний индекс PASI составлял 4,7±0,5 балла.

В качестве наружного средства применялась мазь дайвобет 1 раз в сутки утром, на ночь использовалось индифферентное увлажняющее средство. Первые положительные результаты отмечены на 5-7-й день терапии: уменьшились яркость, отечность и инфильтрация элементов, на 10-14-й день у большинства (32) пациентов отмечены полный регресс мелких высыпаний и значительное уменьшение крупных очагов и интенсивности шелушения (рис. 1). Индекс PASI снизился на 60% (до 2,82 балла) (рис. 2), что позволило для закрепления эффекта, полученного у этой группы пациентов, перейти на крем дайвонекс 1-2 раза в день в течение 4-6 нед; 25 пациентов продолжили применение дайвобета до 21±3 дня и после снижения индекса PASI более чем на 60% от исходного. Затем их переводили на терапию кремом дайвонекс и одновременно назначали увлажняющие средства. Проведенное нами ранее УЗИ кожи в процессе терапии дайвобетом и дайвонексом позволило использовать алгоритм терапии, представленный на рис. 3. Дальнейшее наблюдение за пациентами показало, что проведенная терапия удлинила ремиссию у 63% пациентов на 4-6 мес по сравнению с ранее отмеченными в амбулаторных картах.

Рис. 1. Динамика регресса проявлений псориаза в процессе терапии дайвобетом.

Рис. 2. Изменение индекса PASI у больных псориазом в процессе терапии дайвобетом.

Рис. 3. Алгоритм наружной терапии псориаза дайвобетом и дайвонексом.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности дайвобета и дайвонекса при лечении псориаза в амбулаторных условиях и увеличении сроков ремиссии у данной категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Morimoto S., Kumahara Y. A patient with psoriasis cured by 1 alpha-hydroxyvitamin D3. Med J Osaka U 1985; 35: 51.
2. Morimoto S. et al. An open study of vitamin D3 treatment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1986; 115: 421.
3. Yu X.-P. et al. Down-regulation of NF-kappa B protein levels in activated human lymphocytes by 1,25-dihydroxyvitamin D₃ Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 10990.
4. Guzzo C et al. topical calcipotriene has no short-term effect on calcium and bone metabolism of patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 429.
5. Binderup L., Bramm E. Effects of a novel vitamin D analogues MC903 on cell proliferation and differentiation in vitro and on calcium metabolism in vivo. Biochem Pharmacol 1988; 37: 889.
6. Kragballe K.et al. Long-term efficacy and tolerability of topical calcipotriol in psoriasis. Acta DermVenerol (Stockh) 1991; 71: 475.
7. Gerritsen M.J.P. et al. The effect of tacalcitol [1,24(OH)2D3] on cutaneous inflammation, epidermal proliferation and keratinization in psoriasis: a placebo-controlled, double-blind study. Br J Dermatol 1994; 131: 57.
8. Kato T et al. Successful treatment of psoriasis with topical application of active vitamin D₃ analogue, 1a, 24-dihydroxycholecalciferaol. Br J Dermatol 1986; 115: 431.
9. Perez A. et al. Efficacy and safety of topical calcitriol (1, 25-dihydroxyvitamin D₃) for the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1996; 134: 238.
10. Hettmannsperger U.et al. cytokine-stimulated human dermal microvascular endothelial cells produce interleukin 6-inhibition by hydrocortisone, dexamethasone, and calcitriol. J Invest Dermatol 1992; 99: 531.
11. Bagot M. et al. Immunosuppressive effects of 1, 25-dihydroxyvitamin D₃ and its analogues calcipotriol on epidermal cells. Br J Dermatol 1994; 130:1994.