Опубликовано в журнале:
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 5, 2008

Сравнительная оценка эффективности мази бетаметазона и бетаметазона в комплексе с кальципотриолом методом оптической конфокальной микроскопии

Н.Н. Потекаев, А.Ю. Овчинникова, Д.Н. Серов
Кожно-венерологический диспансер №15 Департамента здравоохранения Москвы

Evaluation of betamethasone ointment versus etamethasone in combination with calcipotriol by optical confocal microscopy
N.N. Potekayev, A.Yu. Ovchinnikova, D.N. Serov
Skin-Venerologic Dispensary №15 of Department of Public Health of Moscow

Рациональная наружная терапия псориаза имеет существенное значение в комплексном лечении заболевания, а при ограниченных формах зачастую является главенствующим способом лечения [1]. В последнее время в наружной терапии псориаза широко применяются препараты синтетического аналога витамина D₃ (кальципотриол). Кальципотриол - оригинальный аналог 1,25-дигидрооксихолекальциферола - наиболее активного метаболита витамина D₃. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол вызывает дозозависимое торможение пролиферации этих клеток кожи, ускоряет их морфологическую дифференциацию [2]. Кроме того, кальципотриол блокирует специфические иммунные медиаторы, в частности интерлейкин-1 (ИЛ-1), которые играют существенную роль в патогенезе псориаза [3, 4]. Этим объясняется механизм действия препарата. В отличие от других аналогов витамина D₃, кальципотриол оказывает менее выраженное влияние на метаболизм кальция в организме. Кальципотриол незначительно абсорбируется кожей и подвергается быстрому метаболизму в печени с образованием малоактивных метаболитов, выделяющихся с мочой и калом. Кальципотриол нашел свое применение при терапии псориаза как в виде монопрепарата (дайвонекс), так и в комбинации с глюкокортикостероидом бетаметазоном. Так, в составе препарата дайвобет действующими веществами являются кальципотриол - оригинальный аналог 1,25-дигидрооксихолекальциферола - и бетаметазон, усиливающий противовоспалительный и разрешающий эффекты, что позволяет использовать его уже в прогрессирующей стадии псориаза [5].

Материал и методы

Терапию псориаза проводили мазью дайвобет и мазью, содержащей бетаметазон, путем нанесения на симметрично расположенные пораженные участки кожи у одного и того же больного. Обе мази назначали на псориатические очаги с одинаковой степенью выраженности клинических и гистологических изменений, что контролировалось данными конфокальной микроскопии.

Под наблюдением находились 20 больных (11 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет, страдающих вульгарным псориазом в прогрессивной стадии. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет. Площадь поражения кожи составляла от 5 до 26%. Индекс PASI составлял от 5,2 до 14,4 (см. таблицу). Степень выраженности субъективных проявлений в среднем оценивалась как умеренная.

Таблица. Значение индекса PASI до лечения, после 2 и 4 нед лечения у 11 мужчин и 9 женщин

Мужчины			Женщины
до лечения	после 2 нед лечения	после 4 нед лечения	до лечения	после 2 нед лечения	после 4 нед лечения
6,2	4,1	0,8	5,2	3	0
7,4	3,8	0	4,8	3,4	1,2
8,6	5,2	1,2	8,1	4	0
7,2	3,2	0	6,6	3,2	1,4
10,1	7,1	2	4,9	3,4	0
12,3	5,2	3	7,4	3,4	2,8
14,4	4,8	2,2	7,2	3	0
12,8	4,6	0	8,9	4,2	3
13,2	4,2	0	13,2	6,2	2,2
14,2	5,2	0	-	-	-
6,8	4,8	2,2	-	-	-

По данным конфокальной микроскопии, у большинства пациентов в эпидермисе до начала лечения наблюдалась следующая патогистологическая картина: значительно утолщенный роговой слой эпидермиса, выраженный паракератоз, микроабсцессы Мунро, отсутствие зернистого слоя, измененная структура шиповатого слоя (утолщена цитоплазма кератиноцитов). Единичные сосочки дермы в поле зрения. Петли капилляров вытянуты. Нарушено строение базального слоя дермы - клетки неплотно прилегают друг к другу.

После отбора пациентов, удовлетворяющих всем требованиям критериев включения, и оценки данных обследования с помощью конфокального микроскопа на выбранные бляшки со сходной гистологической картиной назначали наружную терапию мазью с бетаметазоном (2 раза в день) и мазью дайвобет (1 раз в день). Кроме того, всем больным проводили стандартную дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию. Результаты оценивали после 2-й и 4-й недель лечения по данным клинического и морфологического обследования, а также с учетом самостоятельной оценки пациентом результатов лечения (переносимости и эффективности терапии).

Результаты

После 2 нед лечения у всех больных отмечалось существенное снижение индекса PASI - он составил от 3,0 до 7,1, а также значительный регресс субъективных проявлений - степень выраженности субъективных проявлений в среднем оценивалась как слабая. По результатам морфологического исследования кожи с помощью конфокального микроскопа у большинства пациентов были установлены следующие изменения в эпидермисе.

1. На участках кожи, на которые наносилась мазь с бетаметазоном, роговой слой был утолщен, структура шиповатого слоя нормальная, петли капилляров ориентированы параллельно и перпендикулярно поверхности кожи. Паракератоз средней степени выраженности. Отсутствие зернистого слоя или 1 ряд клеток в слое (у 2 пациентов). Частичное восстановление базального слоя (рис. 1, 2).

Рис. 1. Конфокальная микроскопия. На уровне базального слоя клетки неплотно прилегают друг к другу, над верхушками сосочков ткань рыхлая, петли капилляров заметно расширены (отмечено стрелками).

Рис. 2. Конфокальная микроскопия. Рыхлое строение базального слоя после 2 нед лечения.

2. На участках кожи, на которые наносилась мазь дайвобет, роговой слой утолщен, структура шиповатого слоя нормальная, петли капилляров ориентированы параллельно и перпендикулярно поверхности кожи. Незначительный паракератоз. Наличие нормального зернистого слоя и полное восстановление базального слоя у всех пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Конфокальная микроскопия. Восстановление зернистого слоя в структуре эпидермиса после 2 нед лечения.

При сравнении клинических результатов также отмечался быстрый и существенный регресс высыпаний на исследуемых участках (рис. 4, 5).

Рис. 4. Больная М.

 

А - до лечения; Б - через 4 нед терапии дайвобетом (Д) и обычной кортикостероидной мазью, содержащей бетаметазон (КС).

Рис. 5. Больной Т.

 

А-до лечения; Б - через 4 нед терапии дайвобетом (Д) и обычной кортикостероидной мазью, содержащей бетаметазон (КС).

После 4 нед лечения у всех больных отмечались дальнейшее снижение индекса PASI - он составил от 0 до 3,0 (см. таблицу), а также окончательный регресс субъективных проявлений к 4-й неделе у всех больных. К концу лечения по результатам морфологического исследования кожи с помощью конфокального микроскопа у большинства больных были установлены следующие изменения в эпидермисе.

1. На пораженных участках кожи, на которые наносилась мазь с бетаметазоном восстановилась нормальная структура кожи, отсутствовали растянутость и удлинение капилляров, в эпидермоцитах было большое содержание меланина.

2. На участках кожи, на которые наносилась мазь дайвобет, также восстановилась нормальная структура кожи, отсутствовали растянутые и удлиненные капилляры, содержание меланина в клетках эпидермиса соответствовало норме у 17 пациентов, только у 3 пациентов - увеличение содержания меланина в эпидермоцитах было незначительным.

При сравнении клинических результатов на местах нанесения мази с бетаметазоном отмечалась значительная гиперпигментация кожи у 18 пациентов, а также наличие у 11 пациентов незначительной инфильтрации и эритемы. В местах нанесения мази дайвобет отмечался полный регресс высыпаний, лишь у 3 пациентов сохранялась незначительная гиперпигментация.

Таким образом, после 4 нед лечения частота положительного ответа на лечение колебалась от 76 до100%. Переносимость терапии пациентами оценивалась как хорошая и очень хорошая, ни у одного за весь срок использования препарата не наблюдалось нежелательных явлений.

Таким образом, применение мази дайвобет, наносимой 1 раз в сутки при лечении больных псориазом, по сравнению с применением обычной мази с бетаметазоном сопровождалось большей клинической эффективностью при вульгарном бляшечном псориазе. Данные конфокальной микроскопии свидетельствуют, что практически полное восстановление нормальной структуры кожи наблюдалось уже после 2 нед применения дайвобета.

ЛИТЕРАТУРА
1. Blume J.H. Therapieoptionen bei Psoriasis vulgaris. In: Haut. 1/2005. Online Artikel.
2. Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В. Псориаз. Современные методы лечения. В кн.: Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. Ст-Петербург: Сотис 1999; 70- 134.
3. Kraablle K., Wildfang I.L. Calcipotriol novel vitamin D analogue stimulates terminal differentiation and inhibits proliferation of cultured human keratinocytes. Arch Derm Res 1990; 282: 164-167.
4. Rassner G. Dermatologie, Lehrbuch und Atlas. 7. akt. & erw. Auflage, Munchen, Jena: Urban & Fischer 2002.
5. Binderup L., Bramm E. Effects of a novel vitamin D analogue MC 903 on cell proliferation and differentiation in vitro and on calcium metabolism in vivo. Biochem Pharmacol 1988; 37: 889-895.