Опубликовано в журнале:
Вестник дерматологии и венерологии, 6, 2006.

Клинический эффект последовательного назначения препаратов дайвобет и дайвонекс в комплексной терапии больных псориазом

Н.Н. Филимонкова, Я.В. Кащеева, К.А. Чуверова

Clinical effect of consecutive application of daivobet and daivonex in combined therapy of psoriasis

N.N. Filimonkova, Ya.V. Kashcheeva, K.A. Chuverova
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург

Изучена терапевтическая эффективность последовательного наружного назначения препаратов дайвобет и дайвонекс и монотерапии препаратом дайвобет в комплексной терапии 30 больных псориатической болезнью. Определена наибольшая терапевтическая эффективность традиционной комплексной терапии с последовательным назначением препаратов дайвобет и дайвонекс со сроком ремиссии до 6-7 мес. Отмечено более быстрое достижение клинического эффекта, положительная динамика дерматологического индекса качества жизни (DLQI), высокая комплаентность, отсутствие побочных эффектов и возможность длительного эффективного контроля за псориатическим процессом.

Ключевые слова: лайвобет, лайвонекс, послеловательная схема назначения, комплексная терапия, инлекс PASI и DLQI.

Clinical efficiency of combined daivobet/daivonex therapy and daivobet monotherapy was evaluated in 30 psoriatic patients. Consecutive application of daivobet and daivonex was found to be most effective, leading to a remission of 6-7-month duration. The combined treatment significantly improved both PASI and DLQI scores, was well tolerated by the patients, improved compliance and produced no side-effects.

Key words: daivobet, daivonex, consecutive application, combined therapy, PASI and DLQI scores

Проблема поиска патогенетически обоснованных, высокоэффективных средств и методов терапии хронического рецидивирующего дерматоза псориаза весьма актуальна в связи со значительной распространенностью дерматоза, ростом заболеваемости в детском и юношеском возрасте, появлением более тяжелых, нередко инвалидизирующих, торпидных форм заболевания [1, 3].

К наиболее эффективным современным методам лечения больных псориазом относят комплексную фотохимиотерапию (ФХТ), ароматические ретиноиды, иммунодепрессанты (сандиммун и др.), препараты витамина D₃, дитранол, а также комбинации этих методов. Применение наружных форм витамина D₃ представляет все больший интерес для клиницистов [1, 3-5]. Способность производных витамина D воздействовать на процессы пролиферации, дифференцировки эпителиоцитов положила начало их применению в терапии псориаза. Кальципотриол - синтетический аналог наиболее активного метаболита природного витамина D₃, на основе которого был разработан препарат дайвонекс. Препарат обеспечивает уменьшение воспалительного процесса в коже, тормозит пролиферацию кератиноцитов, подавляя синтез ДНК, стимулирует дифференцировку эпидермальных кератиноцитов, обладает низким кальцимическим потенциалом в связи с незначительной способностью всасываться через кожу и быстрой элиминацией из организма [6-9].

Возможна как монотерапия препаратом дайвонекс, так и комбинация его с методом ФХТ, с препаратом неотигазон и другими средствами и методами лечения псориатической болезни [1, 4-6].

Одними из наиболее активных средств противовоспалительной терапии являются глюкокортикоидные гормоны (ГК), оказывающие мощное действие на гомеостаз иммунной системы. Противовоспалительный эффект ГК заключается в подавлении всех фаз воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация). В результате уменьшаются гиперемия, инфильтрация, отек, зуд - основные жалобы и клинические проявления в острой стадии в очаге воспаления. Кроме того, ГК препятствуют проникновению моноцитов в очаг и их участию в пролиферативной фазе воспаления. Глюкокортикостероид бетаметазон дипропионат оказывает местное противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное и антипролиферативное действие [2, 3].

С учетом клинического эффекта кальципотриола - действующего начала препарата дайвонекс и бетаметазона дипропионата для терапии больных псориазом был предложен новый препарат наружного действия дайвобет (мазь). Очевидна необходимость разработки, применения и доказательства эффективности новых схем комплексного назначения препаратов дайвобет (мазь) и дайвонекс (мазь, крем, лосьон) в терапии больных с различными клиническими формами псориатической болезни.

Материал и методы

В клинике Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии (УрНИИДВИ) с целью оценки эффективности и безопасности наружного мазевого средства дайвобет ("ЛЕО Фармасьютикал Продактс", Дания), содержащего кальципотриол 50 мкг и бетаметазон дипропионат 0,50 мг, проводилось испытание открытого типа. В испытание были включены 30 пациентов в возрасте от 16 до 60 лет с псориатической болезнью затяжного торпидного характера течения, с осложненными формами - эритродермической, пустулезной, каплевидной.

Критерии включения: наличие гиперемии, инфильтрации, пустулизации, незначительного шелушения.

Критерии исключения: возраст до 16 и старше 60 лет, вирусные заболевания кожи, туберкулез кожи, ветряная оспа, повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, пиогенная инфекция, беременность и лактация.

Проводился клинико-лабораторный мониторинг:
- дерматологический индекс качества жизни больных псориазом в динамике терапии препаратом дайвобет (DLQI);
- индекс тяжести псориатического процесса в соответствии с площадью поражения (PASI) в динамике терапии;
- иммунограмма (1-го уровня до и после курса лечения);
- биохимическая гепатограмма.

Выделены две группы пациентов по 15 человек с целью определения наиболее клинически эффективных схем назначения препаратов дайвобет и дайвонекс. Пациенты 1-й группы получали в качестве наружной терапии только мазь дайвобет, пациенты 2-й группы - последовательно применяли мазь дайвобет, а затем мазь или крем дайвонекс. Под наблюдением находились 30 больных псориазом. Возраст больных колебался от 25 до 50 лет, при этом в 1-й группе преобладали пациенты в возрасте от 36 до 55 лет, а во 2-й - от 25 до 55 лет. В 1-й группе было 46,7% мужчин и 53,3% женщин, во 2-й группе явно преобладали мужчины - 80%. Давность заболевания составляла от 10 до 25 лет. Настоящее обострение у большинства пациентов обеих групп длилось от 3 до 6 мес (60 и 66,7% соответственно).

В подавляющем большинстве случаев пациенты находились на стационарном лечении с диагнозом вульгарного псориаза, стационарной стадии. Традиционная терапия проводилась 66,7% пациентам 1-й группы, фотохимиотерапия - 33,3%, во 2-й группе - 40 и 53,3% соответственно.

Индекс DLQI у пациентов 1-й группы колебался от 8 до 30 баллов (средний 19,6 балла). Более чем у половины пациентов (53,3%) были выражены субъективные симптомы (зуд, болезненность, жжение - по 3 балла). Умеренные проблемы в общественной жизни, личных занятиях (по 2 балла) имели 60% пациентов. 80% пациентов отметили неактуальность спортивных проблем в связи с пожилым возрастом. Умеренные сложности в общении с друзьями, родственниками (по 2 балла) отмечали 73,3% пациентов, умеренные сексуальные проблемы беспокоили 40% пациентов. 33,3% больных "очень сильно" страдали от сексуальных проблем, а 20% - незначительно.

У пациентов 2-й группы отмечены колебания данного индекса от 14 до 27 баллов (средний 22,5 балла), что обусловлено более тяжелой, торпидной к терапии клинической картиной процесса. Резко выраженные субъективные жалобы у 73,3% больных подтверждают вышесказанное. Проблемы в общественной, личной, сексуальной жизни аналогично беспокоили пациентов 2-й группы, лишь процент неактуальности спортивных проблем был вдвое меньше - 40.

Пациенты 1-й группы наносили мазь дайвобет 1 раз в сутки на очаги поражения кожи в период прогрессирующей стадии заболевания в течение 2 нед. Наружная терапия дополняла активную дезинтоксикационно- противовоспалительную терапию. Пациенты 2-й группы наносили мазь дайвобет 1 раз в сутки на очаги поражения кожи в период прогрессирующей стадии заболевания с выраженной гиперемией (3 балла) и умеренной инфильтрацией в течение 2 нед. Наружная терапия дополняла активную традиционную (дезинтоксикационно-противовоспалительную) и другие виды терапии. При переходе псориатического процесса в стационарную стадию с явлениями выраженной инфильтрации (3 балла) в сочетании с патогенетической терапией назначалась наружная терапия одной из фармацевтических форм препарата дайвонекс.

Результаты

Оценивая клиническую эффективность препаратов дайвобет и дайвонекс в комплексной терапии больных псориазом, следует отметить явную положительную динамику псориатического процесса на 3-й день терапии препаратом дайвобет в виде уменьшения гиперемии (в 100% случаев), инфильтрации (в 76%) и шелушения (в 73,3%). Указанная клиническая эффективность данного препарата подтверждается динамикой индекса PASI. До начала терапии средний индекс PASI у пациентов 1-й группы был равен 19,5 баллам, через 3 дня терапии снизился до 13,4 балла, через неделю - до 6,2 балла, через 2 нед - до 1,1 балла и через 28 дней наблюдения процесс регрессировал у всех пациентов.

Клиническая эффективность терапии больных псориазом препаратом дайвобет также подтверждается сокращением койко-дней в среднем до 24,5 (с колебанием от 18 до 28 койко-дней).

Побочных эффектов и отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи, биохимических, иммунологических показателей в период терапии препаратом дайвобет не было отмечено.

Пациенты 2-й группы получали наружно последовательно препараты дайвобет и дайвонекс в сочетании с традиционной терапией в 40% случаев, с фотохимиотерапией - в 53,3% и в 1 случае был назначен ароматический ретиноид неотигазон. У пациентов данной группы также отмечена явная положительная клиническая динамика процесса. Динамика индекса PASI подтверждает указанные изменения - от средней величины 22 балла до лечения до 16,4 балла через 3 дня, до 10,8 балла через неделю, до 4,9 балла через 2 нед и 0,4 балла на 28-й день терапии. Средний койко-день во 2-й группе пациентов равнялся 29 c колебанием от 23 до 34 койко-дней.

Одна пациентка отметила усиление гиперемии, жжения в первые 2 дня применения препарата дайвобет с последующим регрессом данных проявлений и псориатического процесса. Отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи, биохимиче ских, иммунологических показателей в период терапии препаратами дайвобет и дайвонекс не отмечено.

Последующее наблюдение пациентов обеих групп в течение года позволило отметить длительность периода ремиссии от 3 до 7 мес, при этом у пациентов 2-й группы она в среднем составляла 6,4 ±1,0 мес. По-видимому, увеличение периода ремиссии у пациентов 2-й группы обусловлено стабилизирующим псориатический процесс эффектом последовательного назначения препаратов дайвобет и дайвонекс.

Выводы
1. Назначение препарата дайвобет для наружной терапии больных псориазом позволяет достичь более быстрого клинического эффекта.
2. Поэтапное назначение наружной терапии препаратами дайвобет и дайвонекс необходимо для достижения длительного эффективного контроля за псориатическим процессом.
3. Отмечена высокая комплаентность и отсутствие побочных эффектов препарата дайвобет, а также отсутствие отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи, биохимических, иммунологических показателей.
4. При использовании препарата в стационарном лечении происходит сокращение койко-дней; препарат возможно применять в амбулаторных условиях.
5. Показана возможность эффективной комбинированной терапии препарата дайвобет с традиционной, фотохимиотерапией и др.

Таким образом, наши клинические наблюдения позволяют охарактеризовать современный препарат наружной терапии дайвобет как высоко клинически эффективное, безопасное средство в лечении больных с различными клиническими формами псориаза и рекомендовать последовательную схему назначения препаратов дайвобет и дайвонекс с целью стабилизации псориатического процесса.

ЛИТЕРАТУРА
1. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. Екатеринбург 2002;193.
2. Монахов К.Н., Панов А.В., Соколовский Е.В. Применение препаратов глюкокортикостероидных гормонов в дерматологии. Журн дерматовенерол и косметол 1997;1:63-68.
3. Мордовцев В.Н., Мушет Г.В., Алъбанова В.И. Псориаз. Патогенез, клиника, лечение. Кишинев: Штиинца 1991;186.
4. Родионов А.Н. Кальципотриол - новое патогенетическое направление в терапии псориаза. Вестн дерматол и венерол 1998;5:14-22.
5. Скрипкин Ю.К., Чистякова И.А. Современные методы лечения псориаза. Съезд дерматовенерологов Республики Казахстан; 1-й: Тезисы докл. Алматы 1996;139-140.
6. Berth-Jenes J. Calcipotriol in dermatology. Br J Clin Pract 1996;Suppl 83:1-33.
7 Kragballe K. Treatment of psoriasis with calcipotriol and other vitamin D analogues. J Am Acad Dermatol 1992;27:1001-1008.
8. Kragballe K. Rationale for combination of daivonex with steroid. Abstracts of LEO Skin Symposium 2003;12-13.
9. Manolagas S.C., Provvedini DM, Tsoukas C.D. Interaction of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and the immune system. Mol Cell Endocrinol 1985;43:113.