Опубликовано в журнале:
Диабет. Образ жизни 3/2011

Современные комбинированные препараты в управлении сахарным диабетом 2 типа

Л. В. Кондратьева, к.м.н.,
доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

---

Согласно современным представлениям, развитие этого тяжелого заболевания связывают с двойным дефектом — недостаточной секрецией инсулина β-клетками поджелудочной железы и снижением чувствительности к действию собственного инсулина. Нарушение секреции инсулина начинается примерно за семь — десять лет до момента установления диагноза. В настоящее время хорошо известно, что сахарный диабет 2 типа — хроническое заболевание с прогрессирующим течением. Если считать, что в среднем скорость снижения секреции инсулина составляет примерно 6% в год, то к моменту выявления сахарного диабета отмечается уже значительное снижение его секреции, составляющее примерно около 50% от изначальной секреции β-клетками поджелудочной железы. Это происходит за счет постепенной гибели β-клеток в результате «токсического» воздействия на них избыточного количества глюкозы (глюкозотоксичность). Параллельно с этим процессом уменьшается чувствительность тканей (печени, мышечной и жировой) к действию собственного инсулина (инсулинорезистентность) - на 70% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика чувствительности к инсулину и секреция инсулина в зависимости от этапа развития сахарного диабета 2 типа

* — нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)

Учитывая патогенетические механизмы развития сахарного диабета 2 типа, представляется целесообразным в лечении пациентов использовать препараты, влияющие как на улучшение чувствительности тканей к действию инсулина, так и препараты, способные повысить его секрецию.

Наиболее простым способом повышения чувствительности к действию инсулина является снижение массы тела за счет изменения образа жизни, направленного, прежде всего, на изменение пищевого поведения, учитывая, что сахарный диабет 2 типа в основном манифестирует на фоне избыточной массы тела или ожирения. Из питания исключаются легкоусвояемые углеводы, уменьшается содержание жиров в суточном рационе до 30%, потребление холестерина менее 300 мг в сутки. Целесообразно и полезно включать продукты с высоким содержанием пищевых волокон, сократить прием алкоголя.

Независимо от возраста, пациентам показаны ежедневные дозированные физические нагрузки. Адекватной нагрузкой считается ходьба в среднем в течение 30—60 минут, по крайней мере, пять дней в неделю. Как известно, физическая активность повышает поглощение глюкозы мышцами и улучшает чувствительность тканей к действию инсулина.

К сожалению, для большинства пациентов это оказывается непреодолимой задачей, достичь целевого уровня гликемии подобным способом удается только 30% пациентам с впервые установленным диагнозом — сахарный диабет 2 типа.

Среди препаратов, направленных на повышение чувствительности к действию инсулина, наиболее широко во всем мире используется Метформин. Его основное действие направлено на снижение инсулинорезистентности на уровне печени, мышц и жировой тканей и снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Препарат оказывает благоприятный эффект на липидный обмен посредством уменьшения концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов. Важной особенностью действия метформина является замедление всасывания углеводов из кишечника, что способствует уменьшению уровня гликемии после приема пищи, которая ассоциируется с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, показано, что метформин снижает свертываемость и вязкость крови, а также стабилизирует количество тромбоцитов, препятствуя образованию тромбов в сосудах. Положительное влияние метформина на систему гемостаза, реологические свойства крови, процессы метаболизма в значительной степени снижает риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Учитывая то обстоятельство, что большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа только с помощью изменения стиля жизни, не обеспечивают целевой контроль углеводного обмена, рекомендуется сразу после установления диагноза наряду с изменением стиля жизни начинать терапию препаратом метформин. Следует заметить, что при обследовании пациентов с сахарным диабетом 2 типа, уровень гликированного гемоглобина изначально у каждого из пациентов может колебаться в широком диапазоне, начиная от 6,5 до 10% и выше. Достичь целевого параметра гликогемоглобина, каковым сегодня является уровень <7%, у пациента с исходным параметром 7,5% в течение 2—3 месяцев, используя монотерапию (метформин) одномоментно с изменением стиля жизни вполне возможно. А вот достичь подобных результатов у пациента с исходным уровнем гликогемоглобина, допустим, 8,5—9% за те же 2—3 месяца, маловероятно. В настоящее время Американской Ассоциацией Клинических Эндокринологов предложен дифференцированный подход к назначению и коррекции сахароснижающей терапии в зависимости от исходного уровня гликогемоглобина. В том случае, если гликогемоглобин находится в диапазоне от 7,6 до 9%, сначала предлагается назначать два препарата для более быстрого и эффективного достижения целевого уровня гликемии. В настоящее время метформин служит основой для комбинации с самыми разными сахароснижающими препаратами, одним из которых является глибенкламид из группы препаратов сульфонилмочевины. Комбинация метформина с глибенкламидом позволяет воздействовать на оба патофизиологических механизма развития сахарного диабета 2 типа, о которых мы говорили в начале публикации.

Препараты сульфанилмочевины, в частности, глибенкламид, используют для стимуляции секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, которая снижается уже на стадии нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). В настоящее время глибенкламид выпускают в так называемой микронизированной форме, другими словами, в одной таблетке доза препарата меньше, но по своей сахароснижающей активности и абсорбции (всасыванию) она превосходит немикронизированную форму препарата. Основная цель сульфаниламидных препаратов заключается в нормализации глюкозы после приема пищи. Наверное, при чтении этой статьи возникает естественный вопрос, сколько же таблеток и сколько раз их приходиться принимать в течение суток, чтобы воздействовать на восстановление тех самых нарушенных механизмов, которые составляют основу сахарного диабета 2 типа. Да, действительно, порой приходится принимать большое количество таблеток и не только сахароснижающих, но и в связи с другими заболеваниями или какими-то другими причинами. Безусловно, это снижает качество жизни и приверженность к проводимому лечению. И для врачей не секрет, что пациенты не всегда четко следуют рекомендациям по приему препаратов.

В связи с этим в настоящее время фармацевтические компании активно работают над созданием и производством комбинированных, в частности, сахароснижающих препаратов, одним из которых является Глюкованс. Что же представляет собой этот препарат?

Рис. 2. Схематичное изображение состава Глюкованса