Важность раннего начала терапии сахарного диабета типа II

Список сокращений.

ADA - Американская диабетическая ассоциация
EASD - Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета
IDF - Международная федерация сахарного диабета
UKPDS - Проспективное британское исследование сахарного диабета 2 типа
ГК - гипергликемия натощак
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

Хорошо известно, что заболеваемость сахарным диабетом растет среди всех слоев населения во всем мире, преимущественно из-за нерационального питания и сидячего образа жизни, которые приводят к ожирению.¹³ Сама болезнь незаметно развивается в течение нескольких лет, протекает с бессимптомной гипергликемией, в результате чего многие пациенты к моменту постановки диагноза уже имеют осложнения.^4,5 Необходимо выявлять людей с пред-диабетом и начинать раннее лечение, с целью снизить индивидуальные, социальные и экономические последствия осложнений сахарного диабета.⁶

Этих целей можно достичь, что доказано в высококачественных исследованиях, таких как Программа профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) и Финское исследование по профилактике диабета (Finnish Diabetes Prevention Study), поддерживающих достижение успехов при раннем начале терапии.^7,8 В частности продемонстрировано, что изменение диеты и умеренные физические упражнения значительно замедляют развитие сахарного диабета 2 типа у лиц с повышенным риском.

Недавние согласительные рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) также выдвигают на первый план необходимость раннего фармакологического лечения метформином у пациентов с гипергликемией натощак/нарушением толерантности к глюкозе и факторами риска, ассоциированными с диабетом.⁹

Как только установлен диагноз сахарного диабета 2 типа, необходимо начинать ранний и агрессивный контроль уровня глюкозы крови (с целью достижения нормогликемии), направленный на минимизацию развития и прогрессирования микрососудистых и макрососудистых осложнений и смертности, связанной с диабетом.10 Несмотря на то, что изменение образа жизни изначально может обеспечить адекватный контроль гликемии, многие пациенты не могут придерживаться ограничительных программ.¹² Это приводит к длительной гипергликемии13 и восстановлению сниженной массы тела.¹⁴

Применение метформина позиционируется в качестве терапии первой линии т.к. помимо адекватного контроля гликемии, по сравнению мероприятиями по изменению образа жизни, она обеспечивает значительное снижение смертности, связанной с диабетом, общей смертности смертности, риска инфаркта миокарда и инсульта.¹¹ Возможно еще важнее то, что терапия метформином, хорошо переносится и не вызывает увеличения массы тела и эпизодов гипогликемии.¹⁴

Метформин (Глюкофаж) был основой лечения сахарного диабета более 50 лет, и множество полученных доказательств поддерживают эти рекомендации.

Изменение образа жизни и раннее начало лечения диабета.

Сидячий образ жизни - один из самых важных факторов, который увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа.¹⁴

Изменения образа жизни, направленные на физическую активность и оздоровление диеты, оказывают положительное влияние на контроль уровня глюкозы крови. Снижение веса всего на 4 кг снижает гипергликемические и сердечно-сосудистые факторы риска, такие как высокое артериальное давление и атерогенный профиль липидов.¹⁴

Пациенты с избыточной массой тела или ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа, но в исследованиях показано, что активный образ жизни, изменение диеты и увеличение физической нагрузки может предотвратить развитие заболевания.7,8 Применение метформина наравне с изменением образа жизни, также снижает риск прогрессирования диабета у пациентов с высоким риском развития заболевания.⁷

В Программе профилактики диабета (Diabetes Prevention Program), среди 3234 человек с повышенным содержанием глюкозы плазмы натощак и после сахарной нагрузки, было показано 58% снижение риска развития сахарного диабета 2 типа в группе с интенсивным изменением образа жизни (снижение массы тела на 7%, 150 мин физических упражнений умеренной интенсивности в неделю и советы от менеджера проекта). Было показано 31% снижение риска развития сахарного диабета 2 типа в группе пациентов, принимающих 850 мг метформина (Глюкофаж®) дважды в день и получающих стандартные рекомендации по изменению образа жизни.⁷ Интенсивный образ жизни также снижал известные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертензию, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, низкое содержание липопротеидов низкой плотности.¹⁵

В настоящее время установлено, что необходимо максимально раннее выявление и лечение пред-диабета, т.к. несмотря на то, что трансформация ранних метаболических расстройств, предшествующих диабету (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе), может занять много лет, у 70% людей в дальнейшем развивается сахарный диабет.^7,16,20

В результате, в решении согласительной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association), основное внимание уделяется пред-диабетическим состояниям - гипергликемии натощак и нарушению толерантности к глюкозе. В рекомендациях говорится, что только метформин может применяться для фармакотерапии лиц с гипергликемией натощак и нарушением толерантности к глюкозе.¹⁰

Известно, что у лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа эффективные мероприятия необходимо начинать максимально рано. На основании современных данных метформин является сахароснижающим препаратом выбора для предотвращения или отсрочки трансформации ГН/НТГ в диабет.

Меформин - расширение границ применения

Метформин - это бигуанид, применяемый как сахароснижающий препарат у пациентов с сахарным диабетом. Он улучшает печеночную и периферическую чувствительность к инсулину; снижает базальную продукцию глюкозы печенью и усиливает инсулинозависимый захват и утилизацию глюкозы периферическими тканями.²¹

История бигуанидов уходит корнями к времени, когда для лечения сахарного диабета применялись растения. У французской сирени была обнаружена способность снижать мочевые симптомы заболевания, которое впоследствии стало известно как сахарный диабет. Активный ингредиент был идентифицирован как изоамилена гуанидин. Гуанидин сам по себе был известен как вещество, снижающее уровень гликемии, но слишком токсичное для терапевтического применениея.22 Однако две соединенные молекулы гуанидина - бигуаниды - оказались эффективными и безопасными.

Французский врач и фармаколог Жан Стерне (Jean Sterne) были ключевой фигурой в создании метформина - диметилбигуанидина в 1950-х годах. Его результаты были опубликованы в 1957 г. и были основаны на исследованиях сахароснижающей способности бигуанидов.²³ Несмотря на то, что клинически применялось несколько бигуанидов, испытание временем выдержал только один и он расценивается как оплот терапии сахарного диабета 2 типа.²²

В последнее десятилетие, кроме эффективного контроля гликемии, были выявлены дополнительные эффекты метформина. Высококачественные испытания, такие как Программа профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) и Проспективное британское исследование сахарного диабета 2 типа (UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study) подтвердили клиническую эффективность метформина у людей с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа и у лиц с уже установленным диагнозом.

50-летняя история применения метформина в лечении сахарного диабета 2 типа.

1957 - Глюкофаж впервые применен в клинической медицине.
1958-1960 - испытания во всем мире подтвердили отсутствие токсичности метформина.
1959 - Глюкофаж 500 мг создан во Франции.
1960 - продемонстрировано, что метформин улучшает эффекты инсулина
1963 - показано отсутствие тератогенного эффекта метформина
1969 - Глюкофаж 850 мг создан во Франции
1977 - фенформин изъят с рынков Америки и Канады
1980 - Всемирная Организация Здравоохранения утверждает критерии сахарного диабета
1985 - в UKPDS подтверждено превосходство метформина над производными сульфанилмочевины в профилактике увеличения веса
1994 - FDA одобрил применение метформина в США
1995 - Merek-Ulpha и Bristol-Miers Squibb начали производство метформина в США
1996 - Американская программа профилактики диабета (American Diabetes Prevention Program) исследует Глюкофаж. Глюкофаж становится основным сахароснижающим препаратом в мире.
1998 - в Проспективном британском исследовании сахарного диабета 2 типа (UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study) показано, что метформин снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность.
2002 - в Программе профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) показано, что метформин может предотвратить развитие сахарного диабета у лиц с повышенным уровнем гликемии натощак. Национальный институт здоровья и клинических исследований (National Institute of Health and Clinical Excellence) рекомендует метформин в качестве терапии первой линии у пациентов с ожирением или в виде комбинированной терапии у лиц с нормальной массой тела
2004 - Глюкофаж стал первым пероральным сахароснижающим препаратом Европе, применение которого одобрено у детей старше 10 лет
2005 - Международная федерация сахарного диабета (IDF, International Diabetes Federation) рекомендует метформин в качестве препарата выбора для первой линии терапи сахарного диабета 2 типа
2006 - в совместных рекомендациях Американской диабетической ассоциация (ADA, American Diabetes Association) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD, European Association for the Study of Diabetes) говорится, что необходимо начинать терапию метформином в комбинации с изменением образа жизни, как только диагноз диабета установлен
2007- Американская диабетическая ассоциация (ADA, American Diabetes Association) рекомендовала метформин в качестве препарата для лечения ГН/НТГ. Кампания Merck Serono "1 день, 1 км, 1 цель" празднует 50-летие в борьбе с диабетом.

В 1990-х гг. в UKPDS было показано, что метформин снижает частоту фатальных и нефатальных осложнений сахарного диабета 2 типа, смертности, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа.¹¹ В этом исследовании также показано, что метформин снижал частоту макрососудистых осложнений в отдаленном периоде.

Описанные клинические эффекты не были подтверждены у пациентов, получавших производные сульфанилмочевины или инсулин, несмотря на аналогичное улучшение в концентрации глюкозы крови. Положительные эффекты метформина на сердечно-сосудистую систему были выше, чем ожидалось и не были связаны с улучшением контроля гликемии.²⁴

В последние 2 года эффективность метформина была признана международно-известными экспертами по сахарному диабету и кардиологии в клинических рекомендациях. Согласно клиническим рекомендациям у большинства пациентов, как только установлен диагноз сахарного диабета 2 типа в качестве начальной фармакологической терапии необходимо применять метформин наравне с изменениями в образе жизни, такими как диета и физические упражнения.^14,25

Непревзойденный золотой стандарт в лечении диабета

Ни один класс пероральных сахароснижающих препаратов не имеет таких эффектов, как метформин: доказанное снижение смертности и заболеваемости, нейтральный эффект на вес, отсутствие эпизодов гипогликемии, хорошо установленный профиль безопасности и эффективности.

Сочетание положительных эффектов привело к тому, что применение метформина стало широко рекомендоваться врачами во всем мире, а сам препарат позиционируется в качестве начальной фармакологической терапии лиц страдающих сахарным диабетом 2 типа и пациентов, имеющих риск развития этого заболевания.

В 2005 г. в клинических рекомендациях Международной федерации сахарного диабета (IDF, International Diabetes Federation) в качестве терапии первой линии пациентов, с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа рекомендовано изменение образа жизни в комбинации с фармакотерапией метформином.²⁶

В 2006 г. в решении согласительной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD European Association for the Study of Diabetes) было признано, что одного изменения образа жизни недостаточно для контроля гликемии. В связи с тем, что большинство пациентов добившихся снижения массы тела набирают вес снова, для эффективного лечения диабета им необходима дополнительная фармакотерапия.¹⁴

В решении согласительной конференции 2006 г. при впервые диагностированном сахарном диабете 2 типа рекомендуется назначать метформин совместно с изменением образа жизни. Это связано с тем, что метформин оказывает положительный эффект на гликемию и не вызывает увеличения массы тела и эпизодов гипогликемии.¹⁴

В будущем метформин займет устойчивые позиции в качестве препарата для лечения сахарного диабета 2 типа. В недавних рекомендациях Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) в качестве фармакотерапии ГН/НТГ рекомендован только метформин.9 Это дополнение к рекомендациям совместной согласительной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD European Association for the Study of Diabetes) по комбинированному применению фармакотерапии и изменения образа жизни в лечении пациентов, с впервые установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа.¹⁴

Метформин выдержал испытание временем.

С момента открытия метформина прошло 50 лет, но в последнем десятилетии получено множество доказательств и разработаны рекомендации по применению метформина в качестве первой линии терапии лиц с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа, либо имеющих высокий риск развития этого заболевания.

Значимость метформина в настоящее время выше, чем полвека назад, не только в лечении пациентов с сахарным диабетом, но также в предотвращении прогрессирования этого хронического заболевания.