Опубликовано в журнале
Фарматека № 19 - 2006

Энцефабол (Пиритинол) в лечении ишемической болезни головного мозга

М.Ю. Мартынов, А.Н. Бойко
Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва

Цереброваскулярные заболевания, сопровождающиеся ишемическими поражениями головного мозга, имеют высокую распространенность, являясь одной из ведущих причин инвалидизации и смертности в РФ. В статье рассматриваются патогенетические механизмы ишемической болезни головного мозга, ее разновидности, клинические особенности, методы диагностики. Обсуждаются подходы к лечению этой патологии, предусматривающие применение препаратов различных групп - антигипертензивных, антитромботических, гиполипидемических, метаболических. Особое внимание уделено возможности использования Энцефабола (пиритинола), действие которого определяется сочетанием ряда благоприятных эффектов (ноотропного, антиоксидантного, сосудистого, реологического и др.).

Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Ежегодно в РФ регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов, из которых до 200 тыс. заканчиваются летально, а из выживших пациентов до 80 % остаются инвалидами разной степени тяжести. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в нашей стране составляет более 20 %, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин инвалидности. Ежегодно более 40 тыс. жителей Москвы переносят инсульты, при этом более 12 тыс. из них - лица трудоспособного возраста. В столице, как и в целом по стране, наблюдается тенденция к росту обращаемости за медицинской помощью пациентов с расстройствами мозгового кровообращения. Сосудистые заболевания головного мозга стали причиной первичного выхода на инвалидность у почти 13 тыс. москвичей. В последние пять лет в неврологические стационары Москвы каждую неделю госпитализируется в среднем не менее 600-800 пациентов с инсультами.

Развитию ОНМК, как правило, предшествуют длительно протекающие изменения в головном мозге, обусловленные нарастающим ухудшением его кровоснабжения, изменением метаболических потребностей, кото рые отражают хроническую сосудистую мозговую недостаточность. То есть грань между острыми и хроническими проявлениями сосудистой мозговой недостаточности зачастую весьма условна.

Все это требует правильной организации высококвалифицированной медицинской помощи:

развития специализированной амбулаторной помощи больным с факторами риска инсультов (первичная профилактика);

создания кабинетов для ведения больных с последствиями инсультов в поликлиниках (вторичная профилактика);

адекватной неврологической помощи при ухудшении состояния или развитии инсульта в палатах интенсивной терапии и нейрореанимации.

Патогенез и разновидности ишемических поражений головного мозга

В последние годы были установлены основные стадии патофизиологического каскада поражения головного мозга при острой ишемии. Показано, что переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие с формированием зоны некроза связан с выраженностью глутаматной "эксайтотоксичности", активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са²⁺, повышением синтеза оксида азота, развитием окислительного стресса и локальной воспалительной реакции, повреждением гематоэнцефалическо го барьера и микроциркуляторными нарушениями. В то же время обнаружено, что, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения определяются состоянием коллатерального кровообращения, особенностями метаболизма мозга, статусом и реактивностью эндокринной и иммунной систем. В результате проведенных исследований сформулировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости ишемических повреждений, а также о необходимости проведения сочетанных мероприятий по улучшению мозгового кровотока и метаболизма при лечении этих состояний.

Условно выделяют острые и хронические формы нарушений мозгового кровообращения, хотя четкую грань между ними во многих случаях провести невозможно и инсульт, как правило, является только определенной стадией развития хронической цереброваскулярной патологии. Хронические формы сосудистого поражения головного мозга - еще более распространенные по сравнению с острым мозговым инсультом. Группу этих нарушений в отечественной литературе зачастую обозначают термином "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ). В МКБ-10 данное состояние выделено в рубрике I67 "Другие цереброваскулярные болезни" (I67.2 "Церебральный атеросклероз"; I67.3 "Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия. Болезнь Бинсвангера"; I67.4 "Гипертензивная энцефалопатия" и пр.).

Как правило, такого рода поражение обусловлено вовлечением в патологический процесс артерий мелкого калибра - микроангиопатией вследствие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД). У значительного числа больных в анамнезе выявляются перенесенные эпизоды острой церебральной ишемии (транзиторные ишемические атаки - ТИА, инсульты).

Острая и хроническая ишемия головного мозга - синдром, в развитии которого ведущую роль играют атеросклеротическое поражение стенки сосудов, АГ, заболевания миокарда, СД, изменения реологических свойств крови и другие состояния. При этом необходимо отметить, что исследования по эпидемиологии факторов риска указывают на неодинаковое значение этих заболеваний в разных возрастных группах. Так, показаны уменьшение значения АГ и возрастание роли нарушений сердечного ритма и атеросклеротического поражения магистральных сосудов шеи и головы как основных факторов риска ишемического инсульта и ДЭ после 70-75 лет. У лиц молодого и среднего возраста установлено значение употребления алкоголя в дозах, превышающих 60 мл 96 %-ного этанола в день, как фактора риска мозгового инсульта. При этом эффект алкоголя в значительной степени связан с повышением артериального давления (АД) и развитием АГ. Все эти заболевания приводят к ухудшению мозгового кровотока с гипоксией мозговой ткани и каскадом биохимических изменений (см. рисунок), влекут за собой диффузные и множественные очаговые изменения в веществе головного мозга.

Рис. Реакция ткани мозга на снижение мозгового кровотока

В зависимости от ведущего этиологического фактора можно выделить преимущественно атеросклеротическую или гипертоническую форму цереброваскулярной недостаточности. Для атеросклеротической формы характерно поражение крупных магистральных экстракраниальных сосудов, при этом важную роль в ее течении играет развитость и сохранность коллатеральных путей кровообращения. Для гипертонической формы, наоборот, поражение крупных сосудов менее характерно, чаще вовлекаются интракраниальные, более мелкие ветви сосудистой системы головного мозга.

Немаловажную роль в патогенезе ишемического поражения головного мозга играют состояние системы гемостаза и нарушение микроциркуляции, вызванное повышенной активацией форменных элементов и вязкостью крови. Ведущими причинами такого поражения являются АГ (в т. ч. симптоматическая), сопровождающаяся поражением артерий мелкого калибра, нарушение проходимости магистральных артерий головы вследствие стенезирующего поражения, расстройства системы гемостаза с усилением явлений гиперкоагуляции, ухудшение реологических свойств крови, а также сочетание перечисленных факторов. У ряда больных цереброваскулярная патология может быть обусловлена воспалительными заболеваниями сосудистой стенки, врожденными аномалиями сосудистого русла или экстравазальной компрессией позвоночных артерий на фоне выраженного деформирующего спондилеза, остеохондроза, спондилолистеза шейного отдела позвоночника.

Клинические особенности ишемической болезни головного мозга

Для клинической картины хронической цереброваскулярной недостаточности характерны прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), эмоциональное оскуднение, потеря интереса к жизни. Постепенно нарастают нарушения координации и ходьбы, наблюдается различ ной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма. При наличии очаговых изменений в головном мозге может отмечаться снижение силы в конечностях.

На основании выраженности клинических симптомов можно выделить следующие основные синдромы: пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, атактический и преимущественного нарушения интеллектуальных функций.

Для атактического синдрома характерна неустойчивость при ходьбе, объективно выявляются признаки вестибулярной дисфункции в виде нистагма, координаторных нарушений. Головокружение может быть связано как с возрастными изменениями вестибулярного аппарата, двигательной системы и ишемией преддверно-улиткового нерва, так и с поражением лобно-стволовых путей. В последнем случае возникает феномен лобной атаксии или апраксии ходьбы, когда при относительно удовлетворительном выполнении координаторных проб преимущественно страдает ходьба. Для псевдобульбарного синдрома характерны нарушения по типу дизартрии, дисфагии, дисфонии (голос становится тихим, монотонным), нередкими являются нарушения контроля функций тазовых органов, мнестические и интеллектуальные расстройства.

Пирамидный синдром при ДЭ характеризуется диффузным оживлением глубоких рефлексов, наличием патологических пирамидных рефлексов, анизорефлексией, в то время как симптомы выпадения выражены незначительно. Эмоционально-аффективные расстройства наблюдаются на всех стадиях ДЭ: для ранних стадий характерны неврозоподобные астенические и астенодепрессивные нарушения, затем к ним присоединяются дисмнестические и интеллектуальные расстройства. Депрессия отмечается у 25 % больных с сосудистой деменцией, она при субкортикальной локализации ишемических очагов возникает чаще, чем при поражении корковых отделов.

В отечественной литературе принято выделять три стадии хронической це реброваскулярной недостаточности. На первой из них отмечаются повышенная утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), умеренное снижение работоспособности, нарушения сна. Все эти симптомы могут сопровождаться объективными расстройствами в виде анизорефлекции, дискоординаторных явлений, симптомов орального автоматизма. На этой стадии большинство симптомов поддаются частичной или полной коррекции при назначении адекватной терапии.

Для второй стадии ДЭ характерны те же жалобы, что и для первой, но происходит углубление нарушений памяти и функции внимания, нарастают интеллектуальные и эмоциональные расстройства, значительно снижается работоспособность. Более отчетливой становится очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, амиостатического синдрома. У части больных выявляются симптомы, указывающие на вовлечение подкорковых структур, в первую очередь изменения походки (шаркающая, семенящая походка). На этой стадии уже возможно вычленить отдельный доминирующий синдром. На третьей стадии ДЭ количество жалоб уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию. Сохраняются жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушения сна. Выраженность интеллектуально-мнестических и неврологических расстройств нарастает. Для этой стадии характерны отдельные доминирующие синдромы: дискоординаторный, амиостатический, психоорганический, псевдобульбарный, пирамидный, которые чаще выявляются в сочетании. На этой стадии заболевания больные нередко нуждаются в постороннем уходе.

Иногда выделяют стадии развития ДЭ, более очерченные при атеросклеротической энцефалопатии:

I - начальная (а - асимптомная, б -с очаговой неврологической симптоматикой, но недостаточно выраженной для диагностики очерченного неврологического синдрома);

II - умеренно выраженная - наличие достаточно выраженного неврологического синдрома, нейропсихологические изменения, включая снижение критики к своему состоянию и эмоционально-личностные нарушения;

III - выраженная - сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, что свидетельствует о многоочаговом поражении головного мозга; у подавляющего большинства больных этой группы имеется и сосудистая деменция.

Диагностика ишемических поражений головного мозга

Диагностика хронической сосудистой мозговой недостаточности осуществляется на основании анамнестических, клинических и инструментальных проявлений поражения головного мозга. Чрезвычайно важными для постановки диагноза, подбора терапии и определения прогноза являются данные таких дополнительных и лабораторных методов исследования, как компьютерная (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, изучение системы гемостаза и суточное мониторирование АД.

При проведении КТ или МРТ у таких больных визуализируются множественные ишемические очаги, диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), атрофия мозгового вещества с расширением наружных и внутренних ликворных пространств. При этом локализация и размеры очагов, их общее количество, распространенность изменений в белом веществе влияют на клинические особенности заболевания. По данным дуплексного сканирования определяются изменения индекса интима-медиа с различной степенью и локализацией стенозирующего процесса, особенности коллатерального кровообращения. Изучение системы гемостаза выявляет дисбаланс прокоагулянтной и антикоагулянтной систем с недостатком естественных антикоагулянтов, изменения реологических свойств крови, которые проявляются повышением агрегации форменных элементов, вязкости крови и плазмы и имеют тенденцию к нарастанию.

Подходы к лечению ишемии головного мозга

Лечение хронической сосудистой мозговой недостаточности должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого она развивается (атеросклероз, АГ, заболевания сердца, СД и др.), коррекцию основных синдромов, воздействие на церебральную гемодинамику и реологические свойства крови, метаболическую терапию. С учетом пожилого возраста больных необходимо адекватное лечение соматических заболеваний.

Одним из наиболее значимых показателей, требующих адекватной коррекции, является АД. У лиц старшего возраста с длительно протекающей АГ могут наблюдаться изменения суточного ритма АД с его избыточным или, напротив, недостаточным снижением или повышением в ночные часы. В таких ситуациях обязательным являются проведение суточного мониторирования АД и его коррекция с учетом полученных данных. Предпочтение следует отдавать антигипертензивным препаратам длительного действия, однако подбор медикаментов следует проводить с учетом индивидуальных особенностей больного и его реакции на назначаемые средства. Наиболее оптимальные показатели систолического АД на фоне медикаментозной коррекции у таких больных - 140-150 мм рт. ст. Чрезвычайно важна коррекция реологических свойств крови. Показан прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля или дипиридамола).

Подбор препарата и дозы осуществляется с учетом анализа системы гемостаза и реологии крови. Необходимо также отметить, что наличие сопутствующей дислипидемии ухудшает реологические свойства крови и затрудняет их нормализацию, поэтому у таких пациентов наряду с назначением антиагрегантов следует применять препараты, снижающие уровень холестерина, а также гиполипидемическую диету. При нарушениях ритма сердечной деятельности в сочетании с наличием тромба в левых отделах сердца (по данным эхокардиографии) назначаются антикоагулянты. Предпочтение отдается антикоагулянтам непрямого действия (варфарину).

При приеме препаратов этой группы обязателен контроль международного нормализованного отношения - МНО, оптимальные значения которого составляют 2,5-3,0. Необходимо помнить, что у лиц преклонного возраста с сопутствующей патологией печени титрование дозы антикоагулянта и контроль МНО должны проводиться особенно тщательно. При выраженном атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий (стенозы более 70 %) наряду с антиагрегантами и липидокоррегирующей терапией (диета, статины) может обсуждаться вопрос о реконструктивных операциях на внутренних сонных артериях.

Кроме препаратов, влияющих на АД, реологические свойства крови, существенное место в терапии хронической сосудистой мозговой недостаточности занимают метаболические средства. Их применение позволяет улучшать обменные процессы в головном мозге, уменьшать острые и отдаленные последствия ишемического поражения в виде избыточной продукции оксида азота, развития окислительного стресса, повышения проницаемости ГЭБ, активации микроглии, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции.

Для этих целей применяются ноотропные и аминокислотные препараты, нейромедиаторы (глицин, актовегин, церебролизин, глиатилин и др.). Одним из метаболических препаратов, который используется в комплексной терапии цереброваскулярной недостаточности, является Энцефабол (пиритинол).

Накапливаясь преимущественно в сером веществе головного мозга, Энцефабол обладает ноотропным эффектом - улучшает обменные процессы в мозговой ткани, повышает усвоение и метаболизм глюкозы, обмен нуклеиновых кислот. Препарат усиливает мозговой кровоток, особенно в ишемизированных областях мозга. Кроме непосредственно ноотропного эффекта Энцефабол имеет ряд других свойств: например, он оказывает антиоксидантное действие за счет уменьшения активности липосомальных ферментов, что способствует стабилизации клеточных мембран. Важным свойством препарата является его положительное влияние на реологические свойства крови. Это связано, в частности, с повышением содержания АТФ в эритроцитах и улучшением их эластичности и деформируемости. Наряду с ноотропным эффектом Энцефабол оказывает модулирующее влияние на интеллектуально-мнестические функции за счет активации холинергических процессов, что способствует улучшению фиксационной памяти и концентрации внимания, особенно у больных на ранних стадиях цереброваскулярной недостаточности с преобладанием в клинической картине интеллектуальных и мнестических нарушений.

ЛИТЕРАТУРА
1.Батышева Т.Т., Артемова И.Ю., Вдовичен-ко Т.В. и др. Хроническая ишемия мозга: механизмы развития и современное комплексное лечение. Справочник практического врача. 2004. № 3. С. 18-23.
2.Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулев-ская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997. С. 288.
3.Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001. С. 327.
4.Дамулин И.В. Сосудистая деменция// Неврологический журнал. 1999. № 4. С. 4-11.
5.Bielenberg GW, Hayn C, Krieglstein J. Effects of cerebro-protective agents on enzyme activities of rat primary glial cultures and rat cerebral cortex. Biochem Pharmacol 1986;35:2693-702. 6.Desmond D. Vascular dementia. Clin Neurosci-ence Res 2004;3:437-48.
7.Haan MN, Wallace R. Can dementia be prevented? Brain aging in a population-based context. Annu Rev Public Health 2004;25:1-24.
8.Hachinski V. Vascular dementia: A radical redefinition. In: Vascular Dementia. Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects. Ed. by L.A. Carlson, C.G. Gottfries, B. Winblad. Basel etc. S. Karger 1994:2-4.
9.Karapanayiotides Th, Piechowski-Jozwiak B, van Melle G, et al. Stroke patterns, etiology, and prognosis in patients with diabetes mellitus Neurology 2004;62:1558-62.
10.Paglieri C, Bisbocci D, Di Tullio MA, et al. Arterial hypertension: a cause of cognitive impairment and of vascular dementia. Clin Exp Hypertens 2004;26:277-85.
11.Pavlik VN, Hyman DJ, Doody R. Cardiovascular risk factors and cognitive function in adults 30-59 years of age (NHANES III). Neuroepide- miology 2005;24:42-50.
12.Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, etal. Pro-gression of cognitive impairment in stroke patients. Neurology 2004;63:1618-23.