Предупреждение!   Препарат рецептурного отпуска!  Использовать только после назначения врача!

ПРИМЕНЕНИЕ КСЕФОКАМА В АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Авторы: М.И. Неймарк, Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
Издание: "Регионарная анестезия и лечение острой боли", Том 1, №2, 2007

Результаты исследований

Современной тенденцией развития клинической медицины является неуклонный рост числа оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях. В настоящее время за рубежом количество больных, подвергающихся амбулаторному хирургическому лечению, превышает число пациентов, оперируемых в стационаре (Hurford W. E. etal., 2001). В подобном направлении развивается и отечественная хирургия (Лихванцев В. В., 2005). Так, в Алтайском крае в 2000 г. число амбулаторных операций составило 65 % от количества операций, выполненных в стационаре, а в 2005 г. эта цифра достигла 72 %.

Амбулаторная хирургия имеет очевидные преимущества:
- существенное удешевление лечения;
- сокращение коек в хирургических стационарах и в целом затрат на здравоохранение;
- уменьшение числа послеоперационных осложнений, связанных с нозокомиальным инфицированием;
- снижение выраженности чувства тревоги и психоэмоционального дискомфорта у больных обусловлено их нахождением после операции в привычных домашних условиях.

Развитию амбулаторной хирургии способствовало совершенствование оперативных технологий, прежде всего применение эндовидеоскопических методик, широкое внедрение в клиническую практику современных методов ингаляционной (энфлуран, севофлуран) и тотальной внутривенной анестезии, а также приближение условий выполнения подобного рода вмешательств в поликлинике к возможностям стационара.

Амбулаторная анестезия отвечает строго определенным требованиям:
- максимальная безопасность для больного (риск анестезии не должен превышать риска операции);
- хорошая управляемость и кратковременность, чтобы больной в сопровождении родственников имел возможность через 2-3 ч после операции покинуть поликлинику;
- отсутствие депрессивного влияния используемых препаратов на дыхание и кровообращение;
_ отсутствие послеоперационной тошноты и рвоты;
- сохранение анальгезии в послеоперационном периоде.

В настоящее время анестезиологические технологии позволяют добиться состояния комфорта у амбулаторных пациентов в послеоперационном периоде.

В современных российских условиях подавляющее число амбулаторных вмешательств производится в коммерческих лечебных учреждениях (аборты, косметологические и стоматологические операции, эндоскопические процедуры и др.). Нередко из-за нежелания нести дополнительные материальные затраты в этих структурах отсутствуют условия учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств, предусмотренных приказом Минздрава РФ № 330 от 12 ноября 1997 г. Поэтому там амбулаторная анестезия сводится к внутривенному использованию пропофола, на который данный приказ не распространяется. Этот вариант анестезии вызывает серьезные возражения, поскольку пропофол, являясь гипнотиком и обеспечивая медикаментозный сон, не обладает обезболивающими свойствами. Для решения этой проблемы мы апробировали в качестве анальгезивного компонента общей анестезии нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) Ксефокам (лорноксикам). Причинами, которые побудили нас предпочесть Ксефокам другим НПВП, стали следующие обстоятельства:
- Ксефокам - один из самых мощных анальгетиков из группы НПВП (Осипова Н. А. и др., 2005);
- существует форма препарата для внутривенного введения;
- при внутривенном введении обезболивающий эффект наступает через 15 мин, что делает удобным использование этого препарата в режиме упреждающей анальгезии (Tsitsika M. et al., 2005);
- продолжительность анальгезии при его применении сохраняется 4 ч, что обеспечивает обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

Целью нашей работы явилось обоснование целесообразности применения Ксефокама при анестезиологическом обеспечении амбулаторных операций.

Материалы и методы.

Нами проведено ретроспективное исследование. В Сибирском институте репродукции и генетики человека обследовано 200 женщин в возрасте от 24 до 42 лет, которым в условиях общей анестезии осуществлялась пункция фолликулов яичников с целью получения яйцеклеток для их дальнейшего экстракорпорального оплодотворения. Ни у одной из пациенток не выявлено серьезного сопутствующего заболевания, и все они отнесены к I степени операционного и анестезиологического риска по шкале ASA. В зависимости от вида анестезиологического пособия больные были разделены на 2 группы (по 100 человек в каждой). По всем основным признакам группы были репрезентативны. Пациентам 1-й группы после внутривенной премедикации (0,5 мг атропина сульфата и 10 мг димедрола) осуществлялась индукция анестезии внутривенным введение пропофола в дозе 2,5 мг/кг. Поддержание анестезии достигалось инфузией препарата в средней дозе 0,25 мг/ (кг х мин). Таким образом, при средней продолжительности процедуры 25 ± 3,2 мин суммарная доза пропофола составила 550 ± 22,5 мг. Эта часть исследований была проведена ретроспективно до внедрения в клиническую практику внутривенной формы Ксефокама. Больным 2-й группы за 10 мин до начала анестезии внутривенно в течение 15 с вводили 8 мг Ксефокама. Премедикация и вводная анестезия были аналогичны примененным в 1-й группе. Поддержание анестезии осуществлялось инфузией пропофола в дозе 0,15 мг/(кг х мин). При такой же продолжительности процедуры, что и в 1-й группе, общий расход пропофола составил 380 ± 18,6 мг.

В процессе анестезии проводили мониторинг пульсоксиметрии, ЭКГ, неинвазивного артериального давления. Через 30 мин после пробуждения у больных обоих групп оценивали интенсивность болевого синдрома. Использовали 2 шкалы - вербальную (0 - отсутствие боли, 1 - слабая боль, 2 - умеренная, 3 - сильная) и 10-балльную визуально-аналоговую - на отрезке длиной 10 см пациент отмечал интенсивность боли. Начало отрезка соответствует состоянию, когда пациент не ощущает боль (0 баллов), конец - непереносимая боль (10 баллов). Оценка интенсивности боли проводилась не только в покое, но и при активизации больных (кашель, дыхательная гимнастика и т. д.).

Результаты и обсуждение.

Сравнительная оценка течения периоперационного периода у больных 1-й и 2-й групп

Критерии	1-я группа, % (М ± т)	2-я группа, % (М ±т)	p *
Во время операции:
Двигательная активность	72 ± 4,5	3 ± 1,7	<0,05
Тошнота и рвота	15 ±2,9	-
Повышение АД	48 ± 5,0	2 ± 1,4	< 0,05
Послеоперационный болевой синдром:	56 ± 5,0	3 ± 1,7	<0,05
Вербальная шкала, баллы:
1	30 ± 4,6	2 ± 1,4	<0,05
2	26 ±4,4	1 ± 0,9	<0,05
Визуально-аналоговая шкала, баллы:
2	16 ± 3,7	2 ± 1,4	<0,05
3	34 ± 4,7	1 ± 0,9	<0,05
4	6 ± 2,4	-
Необходимость назначения анальгетиков	37 ± 4,9	-

У больных 1-й группы после индукции анестезии отмечалось некоторое снижение среднего артериального давления, что свойственно пропофолу (Гельфанд Б. Р., 2005). Однако на высоте оперативного вмешательства у 48 % больных уровень среднего артериального давления превысил исходную величину в среднем на 6,6 мм рт. ст. (р < 0,05) и вернулся к дооперационным параметрам лишь после окончания операции. У 72 % пациентов на наиболее травматичных этапах операции отмечалась двигательная активность, что мешало работе хирургов и требовало увеличения дозы вводимого пропофола. У 15 % больных на операционном столе наблюдались явления тошноты и рвоты, хотя все пациенты соблюдали пищевой режим и поступили на операцию натощак. Все вышеперечисленные признаки мы расценили как проявления неадекватности анестезии. В послеоперационном периоде сразу же после пробуждения 56% больных жаловались на боли внизу живота, причем выраженность болевого синдрома у 26 % из них оценивалась на 2 балла по вербальной шкале и у 34 % на 3 балла по визуально-аналоговой шкале. В этой связи 37% пациентов потребовалось послеоперационное обезболивание - 30 мг кеторола внутримышечно.

Среди больных 2-й группы явления неадекватности анестезии в виде повышения артериального давления и двигательной активности отмечены лишь у 3 пациентов. В этих случаях операция проходила с большими техническими трудностями из-за выраженного спаечного процесса в малом тазу. Тошноты и рвоты не отмечалось ни в одном случае. Эти же 3 больных в послеоперационном периоде предъявляли жалобы на слабые боли и неприятные ощущения внизу живота. Однако послеоперационное обезболивание им не потребовалось. Следует отметить, что в процессе проведения анестезии не отмечено никаких изменений параметров пульсоксиметрии и ЭКГ, что косвенно подтверждают данные В.В. Никода и соавт. (2005) об отсутствии влияния Ксефокама на дыхание и кровообращение.

Сравнительная оценка течения периоперационного периода у больных обеих групп представлена в таблице. Как видно, использование Ксефокама позволяет практически у всех больных обеспечить адекватность анестезиологического пособия при подобного рода вмешательствах, чего не наблюдалось у пациентов 1-й группы. Анальгетический эффект Ксефокама распространяется на послеоперационный период, что создает у пациентов ощущение комфорта и не требует дополнительного послеоперационного обезболивания. Никаких побочных эффектов, присущих НПВП, мы не отметили, что, по-видимому, связано с однократным применением препарата.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение Ксефокама как анальгезивного компонента анестезии пропофолом может рассматриваться в качестве метода выбора в амбулаторной хирургии.

Выводы
1. Комбинация пропофола с Ксефокамом обеспечивает адекватность анестезии в амбулаторной хирургии.
2. Упреждающая анальгезия Ксефокамом определяет требуемый уровень послеоперационного обезболивания.
3. Применение Ксефокама на 30% снижает расход пропофола, что делает анестезию менее затратной.

Список литературы
1. Гельфанд Б. Р. Анестезиология и интенсивная терапия. Справочник практикующего врача. М., 2005. 540 с.
2. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М., 2005. 351 с.
3. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко А.В., Михайлов Ю.Е., Аносова Н.П. Применение лорноксикама для обезболивания в раннем послеоперационном периоде // Ксефокам и боль. М., 2005. С. 117-121.
4. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических средств при острой и хронической боли: Методические указания. М.: МНИОНИ им. П. А. Герцена, 2005. 64 с.
5. Hurford W.Е., Ваiliп М.Т., Davison J.К., Haspel К. L., Rosow C. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. M., 2001. 815 с
6. Tsitsika M., Balanika M., Paparrizou N., Tsoga S., Plessia H. Preemptive analgesia with lornoxicam in laparoscopic cholecystectomies // Ксефокам и боль. M., 2005. С. 133.