Опубликовано в журнале:
Предупреждение! Препарат рецептурного отпуска! Использовать только после назначения врача!
"Терапевтический архив", Том 79, 8.2007
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОРНОКСИКАМА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Авторы: В.В. Никода, Р.Б. Маячкин, А.В. Бондаренко
Российский научный центр хирургии им. Б. В. Петровского РАМН, МоскваКраткое содержание
Цель исследования. Сравнить качество обезболивания при использовании опиоидного препарата и анальгезии на основе нестероидных противовоспалительных препаратов у 123 больных после обширных оперативных вмешательств на легких и трахее, органах брюшной полости, нижних конечностях.
Материалы и методы. В качестве базисного препарата для лечения послеоперационного болевого синдрома в 1-й группе применяли лорноксикам, во 2-й - промедол. Оценка качества обезболивания включала визуально-аналоговую и вербальную шкалы, суточную дозу анальгетика, потребность в дополнительном назначении промедола, частоту нежелательных явлений.
Результаты. Лорноксикам в дозе 8 мг внутривенно обладает сравнимым с промедолом в дозе 20 мг анальгетическим эффектом, что позволяет применять первый в качестве базисного анальгетика для лечения острой боли после обширных хирургических вмешательств. Использование лорноксикама при лечении болевого синдрома после обширных хирургических вмешательств позволяет избежать применения опиоидов у 10-45% больных либо уменьшить их дозу на 32-65%.
Заключение. Адекватное обезболивание лорноксикамом и промедолом в раннем периоде после операций, выполненных на органах грудной и брюшной полости, магистральных сосудах нижних конечностей, имеет место у 82 и 87% больных соответственно. Введение лорноксикама методом постоянной внутривенной инфузии и контролируемой пациентом анальгезии у больных пожилого возраста позволяет в 45% случаев отказаться от использования опиоидных анальгетиков и характеризуется хорошей переносимостью.
Введение
Одним из основных принципов интенсивной терапии в послеоперационном периоде является обеспечение адекватной анальгезии. Доказано, что наличие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде может являться причиной развития множественных осложнений, в том числе кардиореспираторных и тромбоэмболических, нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов и систем организма [1-3]. Для достижения адекватного обезболивания в настоящее время существует широкий выбор анальгетиков с различными механизмами действия. Тем не менее исследования, проведенные за последнее десятилетия, свидетельствуют, что 30% и более больных в послеоперационном периоде страдают от болей средней и сильной интенсивности из-за неадекватной анальгезии [4, 5]. Одним из основных причин этого является использование недостаточных доз опиоидных анальгетиков из-за опасности развития серьезных побочных явлений [1-3]. Так, по результатам исследований Н. А. Осиповой и соавт. [1], Р. Н. Лебедевой и В. В. Никоды [6], после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у ряда больных требуется использование опиоидов в дозах, вызывающих выраженную седацию, угнетение дыхания, тошноту, рвоту, парез ЖКТ, дисфункцию желче- и мочевыводящих путей. Особенно опасно это в раннем послеоперационном периоде, когда еще сохраняется реальная возможность потенцирования действия препаратов, примененных во время анестезии. Важным на правлением улучшения качества обезболивания, в том числе снижения числа нежелательных эффектов, является разработка методов комбинированного применения анальгетиков с различными механизмами действия и оптимизация способов их введения [7, 8]. В связи с этим понятен интерес клиницистов к неопиоидным обезболивающим препаратам, реализующим свой анальгетический эффект, минуя опиоидные рецепторы. Помимо этого, они обладают быстрым началом действия и эффективностью, сравнимой с опиоидами, что позволяет рассматривать их как препараты выбора для лечения острой боли [9]. Внедрение в клиническую практику инъекционных форм неопиоидных анальгетиков (кеторолака, кетопрофена, лорноксикама и парацетамола) расширяет арсенал препаратов для дифференцированного использования их при послеоперационной боли средней и сильной интенсивности.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности использования нестероидных противовоспалительных средств в качестве базисных анальгетиков в практике лечения острой боли после обширных оперативных вмешательств.
Цель исследования - сравнительная оценка качества обезболивания стандартной монотерапией опиоидным анальгетиком и обезболивания на основе применения нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП).
Материалы и методы
В основу работы положен анализ результатов лечения болевого синдрома у 123 больных после обширных оперативных вмешательств на легких и трахее, сердце, органах брюшной полости, брюшной аорте и нижних конечностях (реконструктивные операции на сосудах, ампутации, реплантации, остеосинтез). В соответствии с поставленными задачами исследования больные были распределены по группам в зависимости от анальгетика, используемого в качестве основного (базисного) препарата для лечения послеоперационного болевого синдрома. 1-я группа - лорноксикам, 2-я (группа сравнения) - промедол. Для изучения безопасности применения лорноксикама у пациентов группы риска отдельно выделена подгруппа больных (n = 38) пожилого возраста, средний возраст которых составил 72 ± 4 года.
В целом между группами по характеру выполненных операций не было выявлено достоверных различий (табл. 1). Доля полостных операций, выполненных на органах грудной и брюшной полости, составила для 1-й и 2-й групп 96 и 98%, в том числе для абдоминальных операций 80 и 78% соответственно.
Таблица 1. Распределение больных по группам в зависимости от используемых анальгетиков и способов их введения при лечении послеоперационного болевого синдрома
Группа Число больных Схема введения анальгетиков базисный анальгетик дополнительно промедол 1 -я (лорноксикам; n = 68) 17 Лорноксикам - при болях в/в 8 мг 2 раза в сутки При болях* 13 Лорноксикам - планово в/в 8 мг 2 раза в сутки КПА 19 Лорноксикам - постоянная в/в инфузия до 1 мг/ч При болях* 19 Лорноксикам - КПА 2-3 мг в/в болюсно При болях* 2-я (промедол; n = 55) 24 Промедол - при болях п/к 20 мг - 31 Промедол - КПА, 3 мг в/в болюсно - Примечание. Дополнительно промедол вводили по стандартной схеме (20 мг подкожно) в случае необходимости обезболивания после введения суточной дозы базисного анальгетика или его недостаточной эффективности.Больные, которым назначали НПВП, не отличались от больных контрольной группы, которым проводили монотерапию промедолом, по таким показателям, как рост и масса тела. Единственное статистически значимое различие было в подгруппе пожилых пациентов, которым назначали лорноксикам, возраст их в среднем составил 72 ± 4 года, что существенно превышало средний возраст больных во всех остальных группах (p< 0,05).
Для проведения сравнительной оценки анальгетической эффективности, опиоидсберегающего действия и безопасности обезболивания использовались три основных способа введения препаратов: стандартная схема, когда препарат вводили по показаниям, болюсно, при жалобе пациента на появление умеренной или сильной боли; постоянная инфузия анальгетика со скоростью, рассчитанной в соответствии с назначенной суточной дозой; контролируемая пациентом анальгезия - КПА (см. табл. 1).
Если суточный лимит лорноксикама был исчерпан или препарат был недостаточно эффективен, дополнительно применяли промедол болюсно (по показаниям) или методом КПА.
Для оценки качества обезболивания использовали 4-балльную шкалу интенсивности боли; 10-сантиметровую визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) боли; 5-балльную шкалу эффективности анальгетического действия (нет, незначительное, удовлетворительное, отличное); критерий снижения боли наполовину и более после первой инъекции анальгетика; определение длительности анальгетического действия, суточной дозы исследуемого анальгетика, потребность в дополнительном назначении промедола. При получении оценки от удовлетворительной до отличной, а также при отсутствии признаков некупированного болевого синдрома, таких как вынужденное положение больного, невозможность откашливания мокроты, негативно-депрессивное эмоциональное состояние, обезболивание считали адекватным.
В течение всего времени проведения данной обезболивающей терапии регистрировали все нежелательные явления, отмеченные пациентами и врачом.
Рутинно регистрировали системное артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, насыщение гемоглобина О2 (SpO2) до и в течение 3 ч после введения препарата.
Исследование системы гемостаза выполнено у 42 больных, получающих лорноксикам, в том числе у 18 пациентов пожилого возраста (16-24 мг/сут). Определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), время Р + К до начала, после 1-х суток и в день окончания обезболивания лорноксикамом. Кроме этого, рассчитывали среднюю скорость поступления отделяемого по дренажам до назначения лорноксикама, а также в течение 21 сут терапии этими анальгетиками.
У 48 больных, которым для обезболивания в послеоперационном периоде вводили лорноксикам, определяли креатинин и мочевину крови в 1-е сутки после операции до назначения НПВП, после 1-х суток, а также в день окончания терапии.
Критериями исключения больных из исследования являлись: данные анамнеза о непереносимости любого НПВП, осложненное течение послеоперационного периода (кровотечение, геморрагический синдром, шок, гиповолемия), эрозивно-язвеные поражения ЖКТ, нарушение функции почек (креатинин крови более 2 мг%), бронхиальная астма.
Для сравнительной оценки эффективности препаратов и методов их введения использовался интегральный показатель качества обезболивания, представляющий отношение количества хороших и отличных результатов обезболивания к числу нежелательных явлений. Нами был предложен относительный показатель качества обезболивания, даюший возможность сравнить действие различных препаратов и методов их введения с эффектом промедола, принятым за единицу, при его стандартном введении.
Этот показатель рассчитывался по формуле:
где а - количество хороших результатов обезболивания; b- количество нежелательных явлений исследуемого анальгетика; с - количество хороших результатов обезболивания; d- количество нежелательных явлений промедола.Для определения статистической значимости различий этого показателя рассчитывали 95% доверительный интервал по формуле:
где z = 1,96 для 96% интервала.При анализе количественных данных использовали критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (при множественных сравнениях), при анализе степени снижения боли - критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и Данна (при множественных сравнениях), для анализа побочных эффектов - критерий х2 и точный критерий Фишера. Средние величины указаны в виде средних ± стандартное отклонение.
Результаты
Сравнительная оценка анальгетической эффективности лорноксикама и промедола. У больных, у которых применяли дискретное введение разовых доз анальгетиков "при болях", не было выявлено различий в исходной интенсивности боли, которая для основной группы и группы сравнения составила 6,7 ± 1,2 и 7,0 ± 1,0 см по ВАШ соответственно.
Рис. 1. Потребность в дополнительном введении промедола при обезболивании лорноксикамом в раннем послеоперационном периоде.
>* - р < 0,005 по сравнению с контрольной группой.В динамике интенсивность боли снижалась до 4,1 ± 1,3 и 4,4 ± 1,5 см по ВАШ соответственно в группах лорноксикама и промедола по сравнению с исходными значениями (р < 0,01; критерий Стьюдента).
Частота достижения адекватного обезболивания (хорошие и удовлетворительные результаты) после первой инъекции промедола составила 87%, что достоверно не отличалось от лорноксикама (82%). При сравнительном анализе частоты хороших результатов обезболивания по критерию "снижение боли наполовину и более выявлено, что эффективность обезболивания промедолом и лорноксикамом не различалась.
Максимальный анальгетический эффект наблюдался через 1,5 ч после введения промедола и через 2 ч после инъекции лорноксикама. Длительность обезболивающего действия промедола (4,3 ± 1,7 ч) и лорноксикама (4,3 ± 1,3 ч) не различалась. Частота хороших результатов обезболивания ("снижение боли наполовину и более") при применении лорноксикама не отличалась от таковой при обезболивании промедолом (35 и 38% соответственно). Таким образом, лорноксикам в дозе 8 мг внутривенно обладает сравнимым с промедолом в дозе 20 мг анальгетическим эффектом, что позволяет применять первый в качестве базисного анальгетика для лечения острой боли после обширных хирургических вмешательств наряду с опиоидами.
Опиоидсберегающее действие. У пациентов, которым проводится комбинированное обезболивание (НПВП и опиоидами) по сравнению с контрольной группой (монотерапия опиоидами) отмечено опиоидсберегающее действие - уменьшение потребности в опиоидном анальгетике. Сокращение потребности в опиоидах оценивали по следующим двум показателям:
количеству больных, которым требовалось дополнительное введение промедола в связи с необходимостью обезболивания после введения суточной дозы неопиоидного анальгетика или его недостаточной эффективностью; средней суточной дозе промедола у той части больных, которым его назначали. У больных, получающих в качестве базисного анальгетика лорноксикам, дополнительное введение промедола требовалось в 90% случаев, а у больных пожилого возраста этот показатель составил 55% (рис. 1).
У тех больных, которым требовалось дополнительное введение промедола, его средние суточные дозы были ниже, чем в группе монотерапии опиоидом (рис. 2).
Рис. 2. Потребность в дополнительном назначении промедола в зависимости от суточной дозы лорноксикама у больных среднего и пожилого возраста.
- р < 0,005 по сравнению с контрольной группой. При лечении послеоперационной боли у пациентов пожилого возраста лорноксикам зарекомендовал себя как высокоэффективный анальгетик. В 1-е сутки после операции 38 пациентам в возрасте от 67 до 81 года проводилось обезболивание лорноксикамом: у 19 методом внутривенной инфузии и у 19 методом КПА. Средняя суточная доза лорноксикама составила 22 ± 3 мг. Применение лорноксикама позволило в половине случаев отказаться от введения опиоидного анальгетика (см. рис. 1), а в половине - существенно снизить его суточную дозу (см. рис. 2). Так, дополнительное введение промедола требовалось 55% больных, а его средняя суточная доза в этих случаях составила 26 ± 14 мг. Исходя из результатов наших исследований, при монотерапии промедолом методом КПА значительно повышается эффективность обезболивания по сравнению со стандартной схемой назначения (подкожно болюсно "при болях"). Частота адекватных результатов при этом увеличивалась с 83 до 97%, а хороших и отличных - с 25 до 74% (р < 0,05). При этом средние суточные дозы препарата в группах монотерапии боли промедолом достоверно не различались (рис. 3).
Рис. 3. Эффективность обезболивания в зависимости от схемы назначения промедола.
п/п - по показаниям, р < 0,05: # - по сравнению с КПА промедолом, * - по сравнению с монотерапией промедолом.Подобная закономерность наблюдалась и при различных способах введения промедола на фоне планового (базисного) назначения лорноксикама в суточной дозе 16 мг, с той разницей, что при этом расходовались меньшие дозы промедола (р < 0,05; см. рис. 3).
Нежелательные явления. Важным направлением повышения качества послеоперационного обезболивания является снижение частоты побочных эффектов, что может быть достигнуто применением комбинаций препаратов с различными механизмами реализации анальгетического эффекта.
В целом по группе лорноксикама наиболее частыми (у 6% больных) нежелательными эффектами являлись чувство жара, повышенная потливость. Умеренная выраженность этих эффектов не требовала отмены анальгетика. Больные пожилого возраста относятся к категории пациентов, у которых проблема послеоперационного обезболивания особенно актуальна, поскольку применение опиоидов и НПВП связано с повышенным риском развития нежелательных эффектов. Назначение лорноксикама больным данной группы не сопровождалось повышением частоты и тяжести нежелательных явлений.
Таким образом, использование лорноксикама при лечении болевого синдрома после обширных хирургических вмешательств позволяет избежать применения опиоидов у 10-45% больных либо уменьшить их дозу на 32-65%. Данное обстоятельство является важным фактором в профилактике послеоперационных осложнений, связанных с угнетением сознания, дыхания, парезом ЖКТ, дисфункцией желчных и мочевыводящих путей, характерных для опиоидов. Это особенно важно в 1-е сутки после операции, когда вероятность реализации нежелательных эффектов опиоидов особенно высока.
Одним из важных вопросов использования НПВП у больных после хирургических вмешательств является их влияние на гемостаз и функцию почек. В наших исследованиях введение лорноксикама не влияло на такие показатели свертывания крови, как АЧТВ, ПТИ, число тромбоцитов. Наблюдаемое снижение количества эритроцитов в среднем на 7-14% (различия между группами статистически незначимы) к 3-4-му дню проведения терапии лорноксикамом по сравнению с исходными значениями (р < 0,05) происходило на фоне снижения скорости поступления отделяемого по дренажам и не требовало проведения заместительной или гемостатической терапии. Повышение концентрации мочевины с 27 ± 8 до 32 ± 11 мг% к 3-м суткам терапии лорноксикамом не сопровождалось повышением концентрации креатинина и олигурией. Следует добавить, что данное повышение могло быть обусловлено повышенным катаболизмом, характерным для раннего послеоперационного периода. При лечении болевого синдрома НПВП мы придерживались следующих принципов: не превышать стандартную рекомендуемую суточную дозу; не проводить терапию болевого синдрома препаратами НПВП более 5 сут; при недостаточной эффективности не увеличивать выбранную дозу НПВП, а дополнительно назначать опиоиды; не применять НПВП у больных с анамнезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, с нарушением функции почек (креатинин более 2 мг%, олигурия), с осложненным течением послеоперационного периода (кровотечение, геморрагический синдром, шок, гиповолемия); профилактически применять блокаторы Н2-рецепторов; при наличии внутривенного катетера отдавать предпочтение внутривенному пути введения препаратов. Руководствуясь вышеуказанными принципами, при проведении обезболивания НПВП мы ни в одном случае не наблюдали связанных с ними послеоперационных кровотечений и язвенных поражений ЖКТ.
При использовании интегрального показателя качества обезболивания, определяющего соотношение количества хороших и отличных результатов обезболивания к числу нежелательных явлений, нами показано, что применение метода КПА промедолом повышает качество обезболивания в 3,5 раза в сравнении с обезболиванием промедолом при стандартном его назначении (табл. 2).
Таблица 2. Качество обезболивания* в зависимости от анальгетика и метода его назначения
Анальгетик (мг/сут); метод назначения Огносительный показатель качества обезболивания 95% доверительный интервал Промедол (91 ± 26); по показаниям 1,0 Промедол (96 ± 33); КПА 3,5 1,1-11,7 Лорноксикам (16 ± 2) 13,0 2,2-77,3 Лорноксикам, пожилые (22 ± 3) 21 3,6-120,9 *Показатель качества обезболивания промедолом при стандартном его назначении "по показаниям" принят за 1,0.Использование НПВП, например лорноксикама, в качестве базисного анальгетика у больных после обширных хирургических вмешательств повышает качество обезболивания (в сравнении со стандартной схемой введения промедола) в 13-21 раз соответственно. Интересным представляется тот факт, что при использовании метода КПА в сравнении со стандартной схемой введения промедола показатель повышается в основном за счет увеличения числа хороших результатов обезболивания, а при базисном использовании лорноксикама - за счет снижения числа нежелательных явлений.Выводы
1. НПВП обладают анальгетическим потенциалом, который позволяет рекомендовать их в качестве неопиоидного компонента мультимодального лечения болевого синдрома умеренной и сильной интенсивности у больных после операций, выполненных на органах грудной и брюшной полости, магистральных сосудах нижних конечностей.
2. Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде после однократного введения лорноксикама и промедола имеет место у 82 и 87% больных соответственно.
3. Применение лорноксикама в качестве базисного компонента обезболивания в раннем послеоперационном периоде в 10% случаев позволяет отказаться от назначения промедола. У ряда больных удается уменьшить его суточную дозу в среднем на 32%. Введение лорноксикама методом постоянной внутривенной инфузии и КПА у больных пожилого возраста позволяет в 45% случаев отказаться от использования опиоидных анальгетиков и характеризуется хорошей переносимостью.
4. Использование НПВП как неопиоидного компонента мультимодального обезболивания в комбинации с промедолом приводит к повышению качества обезболивания.
Список литературы
1. Осипова Н.А., Береснев В.А., Абузарова Г.Р. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии. Анестезиол. и реаниматол. 1994; 4: 41-45.
2. HugС. С. Improving analgesic therapy. Anesthesiology 1980; 53:441.
3. Smith G. Management of post-operative pain. Can. J. Anaesth. 1989; suppl. 36: 1.
4. White P. F. Patient-controlled analgesia: an update on its use in the treatment of postoperative pain. Anesth. Clin. N. Am. 1989; 7: 63.
5. Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р. Послеоперационная боль. М.: Медицина; 1998.
6. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт; 1998.
7. Brown А. К., Christo P.J., Wu С.L. Strategies for postoperative pain management. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004; 18: 703-717.
8. Habib A. S., Gan T. J. Role of analgesic adjuncts in postoperative pain management. Anesth. Clin. N. Am. 2005; 23: 85-107.
9. Brown С.R., Sevelius H., Wild V. A comparison of single doses of naproxen sodium, morphin sulphat and placebo in patients with postoperative pain. Curr. Ther. Res. 1984; 35: 511-518.
| Февраль 2008 г. |
