Опубликовано в журнале:
«Медицинский cовет» №8, 2012г.

Нанотехнологии в оптимизации локальной терапии болевых синдромов

Н.А. Шостак, д.м.н., профессор, А.А. Клименко, к.м.н.,
кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

В статье представлены основные направления, применяемые в медицине в качестве локальной терапии, описано их значение при лечении хронических болевых синдромов. Приводятся данные по возможности использования нанотехнологий в оптимизации ведения больного с синдромом боли при различных заболеваниях.
Ключевые слова: локальная терапия, боль, болевые синдромы, Нанопласт форте

---

В последнее десятилетие в медицинской науке активно развивается новое самостоятельное направление, посвященное диагностике и лечению состояний, сопровождающихся хронической патологической болью. Для его обозначения в медицинской литературе все чаще применяется термин «алгология» (от греческого algos — боль и logos — учение) или pain management («управление болью»). Предмет алгологии — всестороннее изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики хронических болевых синдромов (ХБС) и разработка методов их лечения.

Известно, что боль сопровождает около 70% всех известных заболеваний. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40%) обращений к врачу [1]. Распространенность хронической боли умеренной и тяжелой степени выраженности среди взрослого населения в США и Европе оценивается в 35,5 и 19% соответственно [2, 3].

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛИ

Подходы к терапии можно рассмотреть на примере некоторых рекомендаций ВОЗ по лечению болевого синдрома.
1. Охранительный (постельный) режим: только в остром периоде (2—3 дня) с последующей поэтапной программной активацией (пациентов обучают постепенно повышать уровень физической активности).
2. Физиотерапевтические методы лечения боли с применением чрескожной электронейростимуляции, а также методов реабилитации на основе светолечения, использования постоянного и низкочастотного переменного и импульсного токов, электромагнитного поля, ультразвукового колебания, лазерного излучения и др.
3. Инвазивные методы лечения: инъекции анестетиков в триггерные точки, блокада нервов, перидуральная анестезия и др.
4. Альтернативные методы лечения: хиропрактика, массаж, гомеопатия, иглоукалывание, фитотерапия, акупунктура. По данным Американской национальной организации по вопросам акупунктуры, обоснованно применение последней у взрослых для лечения послеоперационной боли (включая зубную), мышечно-фасциальных болей в пояснице.
5. Психологические методы лечения: музыкальная, дыхательная терапия, гипноз, психотерапия, обучение пациента навыкам самоконтроля и самопомощи.

МЕТОДЫ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Большое значение в комплексной терапии ХБС уделяется использованию локальных методов воздействия на триггерные зоны. Выделяют следующие виды локальной терапии: аппликационное воздействие, местное лечение физическими факторами, локальная инъекционная терапия.

Аппликационная терапия подразумевает применение различных лекарственных веществ с созданием в месте нанесения терапевтической концентрации препарата в тканях, обуславливающей противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Препараты, используемые для данного вида терапии, можно разделить на 3 основные группы (табл. 1).

Таблица 1.
Классификация средств, используемых для аппликационной терапии

Нестероидные противовоспалительные средства	Раздражающие, отвлекающие и разогревающие средства	Диметилсульфоксид (димексид, ДМСО)
Подавляют активный воспалительный процесс. Обезболивающее действие. Жаропонижающее действие	Усиление внутрикожного кровотока, усиление обмена веществ. Спазмолитический эффект. Болеутоляющий эффект. Повышение температуры кожи на 5–8 °С. Повышение эластичности мышц и связок.	Проводит другие лекарственные вещества через кожу к месту воспаления. Противовоспалительное действие

К препаратам с высоким уровнем доказательности клинической эффективности при лечении болевого синдрома относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для лечения ХБС рекомендуются в качестве локальной терапии мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. Кроме наиболее часто используемого диклофенака, в России зарегистрированы локальные препараты на основе ибупрофена (Дип Рилиф, крем Долгит), кетопрофена (крем Кетонал, Фастум гель), индометацина, бутадиона, пироксикама (Финалгель и гель Пироксикам). При назначении того или иного препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества.

Большинство известных препаратов содержат НПВП в концентрации 1—5%. Необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффекты. Небольшая концентрация действующего вещества и слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит как от величины сустава, так и от количества пораженных суставов. Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) с умеренным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и локтевых) — до 5 см. Средство для местного лечения наносится на область мелких суставов кистей и стоп общим количеством до 2—3 см.

Наиболее удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным.

Эффективными препаратами признаны мази и гели, содержащие кроме НПВП еще и ментол, в которых анальгетический и противовоспалительный эффекты противовоспалительного препарата дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря компонентам основы геля молекулы НПВП в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Кроме того, в аппликационной терапии ХБС нашли мази согревающего и отвлекающего характера, как синтетические, так и на основе пчелиного и змеиного ядов, средства, содержащие диметилсульфоксид (ДМСО), который усиливает проведение лекарственного вещества в ткани.

Однако при применении НПВП описано значительное число побочных реакций как со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсии, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), так и мочевыделительной системы (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), органов дыхания (бронхоспазм). Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (язв слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли. Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с механизмом их действия — подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов.

Наибольшее число исследований по изучению эффективности и безопасности локальных форм НПВП при лечении ХБС с высоким уровнем доказательности имеются для гелей, содержащих диклофенак, в т. ч. комбинированных препаратов на основе диклофенака и ДМСО. Результаты клинических исследований подтверждают эффективность и безопасность геля Диклофенак [4, 5] и Диклофенака ДМСО [6, 7] у пациентов с остеоартритом коленного сустава и мелких суставов кистей [8]. В исследовании Barthel H. и соавт. продемонстрирована сравнимая эффективность локальных форм (гель Диклофенак и Диклофенак ДМСО) и пероральных форм Диклофенака для лечения болевого синдрома при остеоартрите [9].

Эффективность геля Диклофенак (ДГ) и ДМСО в лечении гонартроза у пожилых пациентов (возраст ≥ 65 лет; ДГ — n = 189 человек; ДМСО — n = 185 человек) и больных среднего возраста (в возрасте < 65 лет; ДГ — n = 301 человек, ДМСО — n = 301 человек) оценена в метаанализе трех 12-недельных рандомизированных двойных слепых исследований [6, 7, 10]. У пожилых пациентов отмечалось улучшение по сравнению с исходными показателями на 39—46% при назначении ДГ и на 28—35% при лечении ДМСО; у более молодых пациентов улучшение было в пределах 45—50% и 35—39% при лечении ДГ и ДМСО соответственно. Показатели уменьшения боли, улучшения функциональных способностей пациента в процессе лечения ДГ достигали статистической значимости в обеих категориях пациентов, что позволило включить ДГ в рекомендации по ведению больных с остеоартритом [11].

Изучение безопасности перечисленных выше препаратов показало, что независимо от типа осте-оартрита или возраста нежелательные явления были чаще при применении ДГ, чем при ДМСО (табл. 2). Негативные явления со стороны желудочно-кишечного тракта и другие системные побочные явления встречались с одинаковой частотой в обеих лечебных группах.

Таблица 2.
Наиболее частые нежелательные явления ( ≥ 3% рандомизированных пациентов в любой группе) у пациентов с остеоартритом при лечении Диклофенаком и ДМСО

Нежелательные явления (НЯ)	Пациенты с гонартрозом				Пациенты с остеоартритом суставов кистей
	<65 лет		≥ 65 лет		<65 лет		≥ 65 лет
	ДГ, n = 447	ДМСО, n = 441	ДГ, n = 274	ДМСО, n = 264	ДГ, n = 215	ДМСО, n = 215	ДГ, n = 185	ДМСО, n = 168
Общее число НЯ	253 (56,6)	224 (50,8)	153 (55,8)	116 (43,9)	84 (39,1)	81 (37,7)	79 (42,7)	58 (34,5)
Серьезные НЯ	5 (1,1)	2 (0,5)	7 (2,6)	3 (1,1)	2 (0,9)	2 (0,9)	2 (1,1)	2 (1,2)
Желудочно-кишечные НЯ	23 (5,1)	20 (4,5)	11 (4,0)	11 (4,2)	10 (4,7)	10 (4,7)	13 (7,0)	7 (4,2)
Повышение АЛТ	1 (0,2)	3 (0,7)	0	1 (0,4)	1 (0,5)	0	0	1 (0,6)
Повышение АСТ	1 (0,2)	3 (0,7)	0	0	0	0	0	1 (0,6)

Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у ряда больных ХБС местное воспаление выступает на первый план, а в ряде случаев вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей. Помимо большей целенаправленности своего действия локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном накожном назначении этих средств терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов.

В качестве локальной инъекционной терапии наиболее часто используются местно-анестезирующие средства (Новокаин, Лидокаин), введение миорелаксантов в триггерные точки при миофасциальных синдромах, а также внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикостероидов (ГКС), внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты и др.

При различных вариантах нейропатической боли, комплексных регионарных болевых синдромах наиболее часто используются местные анестетики для проведения проводниковой анестезии — обратимой блокады передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Наиболее часто применяется Новокаин, который блокирует проводимость нерва, замещая по конкурентному типу ионы Са++ на мембране и в сыворотке крови, быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диметил-аминоэтанол [12]. Парааминобензойная кислота рассматривается как элемент витамина В. Калиевая соль парааминобензойной кислоты обладает антифиброзным действием. Другой продукт гидролиза — диметиламиноэтанол обладает общим антиаритмическим действием [13]. Таким образом, продукты гидролиза Новокаина сами обладают потенциальным положительным действием. Из неанальгетических реакций Новокаина, как и других местно-анестезирующих веществ, отмечают локальное расширение артериол, значительное усиление микроциркуляции крови, гипотензивный эффект, поэтому усиленная перфузия Новокаином эффективна для снятия локального спазма сосудов.

• В группе больных, получавших терапию препаратом Тарка, целевых значений АД удалось достигнуть у 31 из 32 человек (96,9%).

Противовоспалительное действие ГКС зависит от их нормализующего влияния на повышенную проницаемость капилляров. ГКС угнетают также миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и тормозят фагоцитоз. ГКС препятствуют накоплению в очагах воспаления моноцитов как в связи с замедлением освобождения зрелых моноцитов из костного мозга, так и вследствие уменьшения их подвижности, хемотаксической и бактерицидной активности. ГКС угнетают активность фосфолипазы, которая освобождает арахидоновую кислоту из сложных комплексов в клеточных мембранах, что приводит к уменьшению образования простагландинов, ограничивая тем самым интенсивность воспалительного процесса.

Однако проведение локальной инъекционной терапии требует специальной подготовки врача-ревматолога, ортопеда, иногда сопряжена с некоторыми осложнениями. Так, например, при проведении внутрисуставного введения ГКС требуется строго соблюдать правила асептики для избежания инфицирования полости сустава, иногда наблюдается развитие дистрофических изменений костей, синовиальной оболочки, разрывы сухожилий и др. Поэтому данный вид терапии рассматривается в качестве скорой помощи при болевых синдромах различного генеза, но она не устраняет этиологического фактора заболевания.

Методы локального воздействия физических факторов (физиотерапия) являются одним из старейших лечебных и профилактических направлений медицины.

Среди самых крупных разделов физиотерапии можно выделить:

• аппаратную физиотерапию с применением постоянного тока (гальванизация, лекарственный фонофорез), низкочастотного переменного и импульсного тока (диадинамотерапия), токов средней частоты (дарсонвализация), электромагнитных волн;
• магнитотерапию с применением постоянных и импульсных магнитных полей;
• светолечение с применением инфракрасного, ультрафиолетового и лазерного излучения;
• механические воздействия с применением высоко- и низкочастотных ультразвуковых колебаний, в т. ч. для проведения лекарственного фонофореза.

Каждый из этих разделов включает ряд обособленных или комплексных лечебных методов, основанных на использовании того или иного физического фактора.

Уникальным методом физиотерапевтического воздействия на ХБС с применением современных нанотехнологий стало создание пластыря Нанопласт форте, который был разрешен в качестве лечебного продукта в 2009 г. Росздравнадзором к использованию при различных острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом.

Пластырь Нанопласт форте представляет собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных материалов, уникального нанопорошка — продуцента инфракрасного излучения и гипоаллергенного полимерного материала [14]. Пластина нанесена на клейкую основу телесного цвета и закрыта защитным бумажным слоем, который перед употреблением необходимо удалить. Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь Нанопласт форте производится по уникальной технологии, основанной на технологии производства магнитопластов.

Излучение инфракрасных волн основным веществом (нанопорошком) активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное, мягкое и глубокое тепловое воздействие на очаг воспаления. Порошок из редкоземельных магнитных материалов воздействует на очаг поражения слабым постоянным магнитным полем (табл. 3).

Таблица 3.
Эффект воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения

	Биофизические эффекты	Лечебные эффекты
Постоянное магнитное поле	Эффект основан на магнитомеханическом воздействии на жидкокристаллические структуры мембран клеток и с индукцией фазовых гель/ золь-переходов в цитоплазме	Коагулокорригирующий, седативный, трофический, иммуномодулирующий
Инфракрасное излучение	Раздражение термомеханочувствительных афферентов кожи стимулирует нейрорефлекторные реакции, что приводит к расширению артериол, стимуляции метаболических процессов	Противовоспалительный, анальгетический, регенеративный, метаболический, вазоактивный

Это сочетание воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения приводит к ускорению крово- и лимфообращения, уменьшению застоя крови, улучшению венозного оттока, улучшает местный метаболизм в очаге воспаления. В результате обеспечивается обезболивающий и противовоспалительный эффект препарата, ускоряется процесс естественного выздоровления пораженной области.

Пластырь обладает обезболивающим, противовоспалительным и мышечно-расслабляющим действием, способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также более быстрому восстановлению и уменьшению последствий закрытых травм мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, что было продемонстрировано в ряде клинических исследований [15].

Основными показаниями по применению Нанопласт форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, невралгии, миозиты, миофасциальный синдром, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.

Для удобства применения в зависимости от локализации беспокоящей области выпускается пластырь двух размеров: 7×9 см и 9×12 см. После снятия защитного слоя пластырь фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной, который рекомендуется не снимать в течение 12 часов. Следующий пластырь использовать не ранее чем через 6 часов после снятия предыдущего.

При лечении обострений хронических заболеваний суставов и позвоночника рекомендуется использование пластыря курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на неделю, в случае острого болевого синдрома пластырь используют от 3 до 9 дней подряд. Пластырь может быть использован в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также лечебной физкультурой и массажем.

Появление чувства легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения использования. Пластырь может быть использован в составе комплексной терапии, совместим с лекарственными препаратами, за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи.

Таким образом, на сегодняшний день имеется большой выбор медикаментозных и немедикамен тозных способов воздействия на болевой синдром, в т. ч. с применением нанотехнологий. Использова ние комплексного подхода с применением совре менных методов локальной терапии значительно улучшает функциональную способность пациента, помогает уменьшить боль и воспаление в поражен ных суставах, мягких тканях, т.е. управлять болью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gureje O., Simon G.E., Vоn Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain 2001; 92:195—200.
2. Harstall C., Ospina M. How prevalent is chronic pain? Pain: Clinical Updates 2003; Vol IX(2).
3. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10(4):287—333.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.