Опубликовано в журнале:
«Кардиология», 2013, июнь, с. 1-4

Пациент с перенесенным инфарктом миокарда на амбулаторном приеме у терапевта

А.Л. Вёрткин, докт. мед. наук, проф., Н.О. Ховасова, канд. мед. наук, доц., А.С. Скотников, канд. мед. наук, доц., И.С. Родюкова, канд. мед. наук, доц.,
кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Резюме

Сегодня практически каждый 3-й пациент с соматической патологией страдает постинфарктным кардиосклерозом, и наблюдаются такие пациенты участковыми терапевтами.

---

Основная нагрузка на амбулаторном этапе приема пациентов лежит на участковом терапевте. И больные, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ), число которых ежегодно увеличивается, не исключение. Известно, что в основе ИБС лежит стабильное или нестабильное проявление атеротромбоза. Его патофизиологические механизмы включают тромбоцитар-ные нарушения, образование внутрикоронарных тромбов и снижение коронарного кровотока. Основным патоморфологическим субстратом перенесенного ОИМ является кардиосклероз. Кроме анамнеза и клинической картины, характерной для перенесенного ОИМ, при постановке диагноза требуются инструментально-лабораторные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, а при их неоднозначных показателях рекомендованы методы нагрузочной визуализации и радионуклидное исследование.

Закономерен вопрос: какова ситуация с этим заболеванием в реальной клинической практике?

Для этого мы проанализировали протоколы аутопсии 3 239 пациентов, умерших в многопрофильном стационаре скорой помощи Москвы. Причиной смерти в 48,4% случаев (n = 1566) стали хронические и острые формы кардио- и цереброваскулярных заболеваний.

Среди умерших в течение 1 календарного года 202 пациента (18%) были с постинфарктным кардиосклерозом (42% - мужчины, средний возраст 67,8 лет; 58% - женщины, средний возраст 77,4 лет).

У всех этих больных в 100% случаев на секции выявлялся атеросклероз коронарных артерий. Однако были диагностированы и другие проявления мультифокального атеросклероза: нефроангиосклероз (74%), атеросклероз церебральных артерий (60%), атеросклероз аорты (58%), атеросклероз артерий ног (7%). Помимо т.н. сосудистой патологии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), была и коморбидная патология: ХОБЛ (63% случаев), СД (37%), ожирение (17%), ДГПЖ (27%), ЖКБ (26%), миома матки (15%), опухоли различных локализаций (14%), узловой зоб (10%) и хронический пиелонефрит (3%).

Важно знать, что каждый 3-й пациент умер от повторного ИМ. При этом у 36% этих пациентов он развился в течение 1 года после перенесенного первого инфаркта, что, вероятно, свидетельствует о неадекватности соблюдения клинических рекомендаций и лечения.

Мы проанализировали лечение в 2 группах пациентов, перенесших ОИМ: 1-я группа -пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, находившиеся на амбулаторном лечении в поликлиниках (n = 98), 2-я группа - пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, находившиеся на стационарном лечении (n = 100). Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, все больные были коморбидны; получали гипотензивную терапию, диуретики, статины, ингибиторы протонной помпы, дезагреганты. Как оказалось, пациенты на амбулаторном этапе получали дезагреганты практически в 2 раза реже, чем в стационаре (38 против 62 соответственно). В поликлинике врачи предпочитали назначать ацетилсалициловую кислоту + магния гидроксид (53%), а в стационаре - ацетилсалициловую кислоту (64%).

У каждого антиагреганта есть свои достоинства и недостатки, в связи с чем определена клиническая ниша для применения того или иного препарата (табл. 1). Известно, что назначение препаратов АСК ограничивает аспиринорезистентность. К факторам ее риска относятся: женский пол, низкая приверженность к лечению, высокая доза АСК, совместный прием с другими НПВП, курение, дислипидемия, ХСН III–IV ст. NYHA, ХПН интермиттирующая и терминальная стадии и т.д. Кроме того, высокий риск кровотечений заставляет оценивать каждую клиническую ситуацию индивидуально. И все чаще выбор клинициста остается за клопидогрелом - антагонистом АДФ-рецепторов, антитромбоцитарный эффект которого сопоставим с АСК. Клопидогрел - антиагрегант с самым высоким профилем безопасности.¹

Таблица 1. Характеристика антиагрегантов

Группа дезагрегантов	Достоинства	Недостатки	Клиническая ниша
Ингибиторы тромбокса-на А2 (ЦОГ-1) (ацетилсалициловая кислота)	«Золотой стандарт» антитромбоцитарной терапии; огромная доказательная база; универсальность в различных клинических ситуациях.	Повышенный риск НПВП-гастропатий; уменьшение гипотензивного эффекта иАПФ, аспиринорезистентность (клиническая, биологическая, фармакологическая); аспириновая астма; острый приступ подагры (нарушение экскреции мочевой кислоты).	Вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний и их осложнений у пациентов высокого риска и первичная профилактика неблагоприятных событий у больных СД.
Антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрел)	Антитромбоцитарный эффект, сопоставимый с АСК; огромная доказательная база; самый высокий из всех антиагрегантов профиль безопасности; улучшает ангиогенез ЖКТ, обеспечивает регенерацию поврежденных слизистых оболочек желудка и кишечника.	Трудность быстрого достижения антиагрегантного эффекта при использовании обычной дозы 75 мг при начале лечения; необходимость нагрузочной дозы в 600 или 300 мг; высокая стоимость оригинальных препаратов.	ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, предотвращение тромботических осложнений у пациентов, перенесших ИМ, профилактика тромбоэмболических осложнений у больных ФП.
Ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол)	Активация фибринолиза; незначительная гастротоксичность; вазодилатирующий эффект; уменьшение воспаления; антиоксидантный эффект.	Вазоактивные эффекты; синдром обкрадывания; избирательность в отношении церебральных сосудов; повышение цАМФ увеличивает риск AV-блокады; вероятность бронхоспазма.	Профилактика тромбоэмболических осложнений (инсультов) при механических искусственных клапанах сердца и ревматическом митральном пороке сердца.
Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)	Предотвращают связывание первичного тромба с фибриногеном, фибринолитическое действие; быстрое наступление антитромбоцитарного эффекта.	Высокий риск развития кровотечения; риск тромбоцитопении; необходимость контроля над параметрами коагулограммы, за числом тромбоцитов; кратковременность эффекта; подавляющее большинство - парентеральные формы.	Коронарная ангиопластика, чрескожная реваскуляризация миокарда, высокий риск реокклюзии оперированного сосуда, ОКС без подъема сегмента ST.
Ингибиторы PAR-рецепторов (атопаксар, ворапаксар)	Предотвращают связывание первичного тромба с тромбином; проявляют антитромбоцитарный эффект без увеличения времени кровотечения; дозозависимое ингибирование агрегации тромбоцитов в исследованиях in vitro.	Крайне малая доказательная база; повышение риска внутримозговых кровоизлияний у пациентов, перенесших инсульт.	Профилактика сердечных приступов, инсульта или экстренной коронарной реваскуляризации.
Производные циклопентилтиазолопиримидина (тикагрелор)	Сопоставимая с клопидогрелом антиагрегантная активность; обратимое ингибирование рецепторов Р2Y12; быстрое начало действия; удобство отмены препарата перед АКШ или реваскуляризацией.	Короткий период полувыведения; назначение дважды в сутки; риск кровотечений; частый побочный эффект - одышка; одно крупномасштабное исследование (PLATO).	Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST (инвазивная и консервативная стратегия ведения).

Кроме того, он улучшает ангиогенез ЖКТ, обеспечивает регенерацию поврежденных слизистых оболочек желудка и кишечника.

В исследовании CAPRIE было показано, что назначение клопидогрела в популяции обеспечивает предотвращение клинических событий на 26% больше (ИМ, ишемический инсульт, заболевания сосудов), чем при лечении АСК (24 предотвращенных события против 19 на 1 тыс. пациентов в год). Учитывая, что у трети пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в течение года развивается повторный ОИМ, нельзя не сказать о двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Двойная антитромбоцитарная терапия необходима как обязательная ранняя вторичная профилактика кардиоваскулярных событий после перенесенного ОКС/инфаркта. Она более эффективна в предупреждении серьезных кардиоваскулярных событий, чем при монотерапии АСК или каким-либо другим антиагрегантом. Двойная антитромбоцитарная терапия - лучший вариант антитромбоцитарной терапии перед переводом больного на пожизненный прием АСК или клопидогрела. Исследование CURE показало, что добавление клопидогрела к АСК на 20% снижает относительный риск сердечно-сосудистой смертности и повторных ишемических событий в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов с ОКС б/п ST. Назначение ДАТ показано всем пациентам с ОКС как в начале лечения, так и на длительный срок. Клопидогрел целесообразно применять на протяжении 1 года, а АСК -неопределенно долго. Учитывая необходимость длительного приема клопидогрела, встает вопрос экономических затрат. Сегодня эти вопросы решаются применением качественных дженериков. Как известно, любой дженерический препарат должен быть биоэквивалентен оригинальному, эффективным и безопасным. В качестве удачного примера дженерика может быть приведен препарат Клопидогрел таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаб 75). Проведенное клиническое исследование терапевтической эффективности и переносимости 2 препаратов - Клопидогрела таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 75 мг производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаба 75) и Клопидогрела 75 мг производства «Санофи-Авентис» (Плавикса) - в профилактике тромбоза после ОИМ показало сопоставимость обоих препаратов по клиническим и лабораторным показателям.2,3 Изменения всех показателей коагулограммы при приеме Клопидогрела производства «Реплекфарм» -«Сотекс» (Листаб 75) были сопоставимы с таковыми у Плавикса. Терапия препаратом Клопидогрел производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаб 75) показала одинаково хорошую переносимость и безопасность в сравнении с Плавиксом: ни в одной из испытуемых групп не было зарегистрировано побочных эффектов, требующих прекращения терапии. Результаты настоящего исследования подтвердили, что по всем показаниям препарат Клопидогрел производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаб 75) может быть рекомендован пациентам как качественный дженерический препарат клопидогрела - био- и терапевтическии эквивалентный, а следовательно, эффективный и безопасный.^2,3

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) постинфарктный кардиосклероз относится к одной из форм ИБС и устанавливается через 28 дней после перенесенного ОИМ. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что на 1 тыс. населения постинфарктный кардиосклероз выявляется у каждого третьего.

Все пациенты, перенесшие ОИМ, должны находиться под диспансерным наблюдением.

Задачи диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОИМ: коррекция факторов риска и лечение; определение стабильности или нестабильности течения стенокардии и решение вопроса о проведении коронарографии; при наличии клиники ХСН - определение ее класса, подбор лекарственной терапии и решение вопроса о необходимости госпитализации; при нарушениях ритма и проводимости - назначение лечения, при сложных нарушениях ритма, AV-блокаде 3 степени -консультация кардиолога.

В 93% случаев на 1 умершего пациента с постинфарктным кардиосклерозом приходилось от 3 до 5 заболеваний.

Основные причины смерти у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом: ХСН (84%), ТЭЛА (32%), острые эрозии слизистой верхних отделов ЖКТ (28%), половина из которых осложнилась развитием фатальных ЖКК, пневмонии (27%), ХПН (23%).

Для пациента с постинфарктным кардиосклерозом наиболее подходящими дезагрегантами являются ингибиторы тромбокса- на А2 (ЦОГ-1) (ацетилсалициловая кислота) и антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрел).

Несомненными преимуществами клопидогрела перед АСК являются: значительно лучшая переносимость (включая отсутствие серьезных гематологических и геморрагических осложнений); быстрое наступление эффекта при использовании нагрузочных доз; длительный эффект; возможность назначения препарата 1 раз в сутки; отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий с большинством ЛС, используемых в кардиологии; возможность длительного применения при непереносимости АСК.

Показания к длительной (более 1 года) ДАТ: имплантация стента, выделяющего лекарство, в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии, у больных с сахарным диабетом типа 2 - высокотромбогенное состояние, низкий риск кровотечения (шкала CRUSADE).

¹CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-39; Harker L.A. et al. Drug Safety 1999; 21: 325-35.
²Отчет клинического исследования «Рандомизированное одноразово-слепое контролированное клиническое исследование терапевтической эффективности и переносимо сти двух препаратов КЛОПИДОГРЕЛ таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг (Реплекфарм) и ПЛАВИКС® таблетки 75 мг (SANOFI WINTHORP INDUSTRIE) в профилакти ке тромбоза после острого инфаркта миокарда». Клинический Центр Скопье, Клиника кардиологии 1000 Скопье, Республика Македония, июль 2005.
³Clinical study report «A Mono-Center, Open, Two-Way Cross-Over Study of The Bioequivalence of Clopidogrel as a Film-Coated Tablet from One Test Formulation (Klopidogrel 2 x 75 mg, film-coated tablets manufactured by Replekpharm AD) and One Reference Formulation (Plavix 2 x 75 mg film-coated tablets manufactured by Sanofi-Aventis), Each Given as a Single Oral dose to 24 Healthy Subjects in the Fasting State», National Institute for Aeronautical