Опубликовано в журнале:
«Кардиология», 2013, ноябрь-декабрь, с. 1-4

Возможности улучшения метаболизма миокарда при стенокардии: в фокусе триметазин

Г.А. Барышникова, докт. мед. наук, проф.,
Э.Е. Новицкая, канд. мед. наук,
кафедра семейной медицины Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ

Резюме

Как известно, основные энергетические субстраты для миокарда – свободные жирные кислоты (СЖК) и глюкоза. Но в условиях дефицита кислорода (при ишемии миокарда) их аэробное окисление нарушается, накапливаются промежуточные продукты (лактат, пируват), развиваются внутриклеточный ацидоз и перегрузка кардиомиоцитов кальцием, сопровождающиеся снижением сократимости ишемизированных отделов миокарда.

---

В условиях ишемии улучшение метаболизма миокарда возможно, если стимулировать окислительное декарбоксилирование глюкозы при одновременном снижении потребления СЖК. Этим целям в реальной практике служит миокардиальный цитопротектор триметазидин. Он снижает окисление СЖК, блокируя ключевой фермент в цепи бета-окисления СЖК (длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу), и активирует окислительное декарбоксилирование глюкозы (по сравнению с бета-окислением не столь кислородозатратное). Клиническая эффективность триметазидина доказана как при монотерапии [Passeron J., 1986], так и в составе комплексного лечения [Levy S. and the Group of South of France Investigators, 1995; Manchanda S.C., Krishnaswami S., 1997].

Некоторые исследования клинической эффективности триметазидина:

• исследование S. DalIa-Volta и соавт. [2002] – показано, что триметазидин в режиме монотерапии при лечении больных стенокардией напряжения не уступает по эффективности нифедипину;
• TEMS [Detry J.M., Leclerca P.J., 1995] – через 3 месяца достоверно улучшаются показатели нагрузочных тестов, уменьшаются количество и длительность эпизодов ишемии миокарда (данные холтеровского мониторирования), повышается толерантность к физической нагрузке (сопоставимо с действием пропранолола в дозе 120 мг в сутки);
• мета-анализ (12 исследований, 921 пациент) [Marzilli M., Klein W., 2003] – триметазидин не только оказывает антиангинальное действие, но и способствует улучшению сократительной функции хронически ишемизированного миокарда; он достоверно снижает число приступов стенокардии и повышает толерантность к физической нагрузке;
• исследование Di Napoli [2007] – длительная терапия триметазидином приводит к увеличению фракции выброса (ФВ): через 1,5 года лечения (изначально больные с III–IV ФК ХСН) появились пациенты с I ФК и исчезли – с IV ФК; через 4 года – достоверное снижение числа госпитализаций на 47% и увеличение выживаемости больных на 56%;

Кокрановский (Сochrane, независимая международная организация исследователей) мета-анализ 22 исследований (2,7 тыс. больных) [Ciapponi A., Pizzaro R., Harrison J., 2006] – триметазидин значительно сокращает количество приступов стенокардии, повышает переносимость физической нагрузки и увеличивает время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм (в сравнении с плацебо) на 34 секунды, кроме того, он прекрасно переносится (частота нежелательных явлений сопоставима с группой плацебо).

В России подтверждение эффективности триметазидина было получено в крупномасштабных исследованиях ТРИУМФ, ПРИМА, ПАРАЛЛЕЛЬ и ПЕСПЕКТИВА [Маколкин В.М., Осадчий К.К., 2003; Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., и др., 2009; Оганов Р.Г., Глезер М.Г. и др., 2007; Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др., 2011]:

• ПРИМА – в группе больных, получавших триметазидин, по сравнению с контролем снизилось число больных ХСН, уменьшилась тяжесть ХСН и частота жалоб на повышенную утомляемость, одышку и отеки нижних конечностей;
• ПАРАЛЛЕЛЬ – добавление триметазидина к бета-адреноблокатору значимо увеличивало антиангинальный эффект (по сравнению с длительно действующим нитратом) – p < 0,0001; он уменьшал частоту ангинозных приступов в среднем на 76%, потребность в нитроглицерине – на 79%, увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке; отмечено улучшение функционального класса стенокардии у вдвое большего числа пациентов, чем при терапии препаратом изосорбида динитрата;
• ПЕРСПЕКТИВА – добавление триметазидина к стандартной терапии больных стабильной стенокардией привело через 2 месяца к сокращению количества приступов стенокардии в неделю на 42% (р < 0,0001); через полгода – на 63% (р < 0,0001), через год – на 70% от исходного (р < 0,0001); снижение частоты приступов стенокардии сопровождалось достоверным (р < 0,0001) снижением количества принимаемых таблеток нитроглицерина в неделю на 41%, 63% и 68% от исходного соответственно.

Известно, что при сахарном диабете (СД) повышается активность бета-окисления СЖК и, наоборот, подавляется окислительное декарбоксилирование глюкозы. Очевидно, что больные с этим диагнозом особенно нуждаются в терапии, направленной на улучшение метаболизма миокарда. Даже при отсутствии ИБС у них основным энергетическим субстратом для миокарда являются СЖК, т.к. их содержание в крови и их поступление в кардиомиоциты значительно повышено. Назначение триметазидина больным СД увеличивает содержание в миокарде фосфорилированных соединений (АДФ и креатинфосфата), т.е. улучшает метаболизм. В многоцентровом исследовании TRIMPOL-I у больных ИБС в сочетании с СД оценивалась антиишемическая эффективность триметазидина в течение 4-недельной терапии. Его результаты позволили сделать выводы о безопасности и высокой эффективности триметазидина в лечении этой категории больных, страдающих стенокардией напряжения [Szwed H., Pachoki R., et al., 1999]. Интересно отметить, что добавление триметазидина к стандартной терапии больных ИБС и СД не только привело к повышению фракции выброса левого желудочка [Fragasso G., et al., 2003], но и способствовало улучшению показателей углеводного обмена (р < 0,02) – снизился уровень глюкозы натощак и уровень гликированного гемоглобина (p < 0,05).

В настоящее время в России широко применяется триметазидин пролонгированного действия Ангиозил® ретард («Сотекс»). Идентичные оригинальному триметазидину скорость и степень всасывания, достоверно не отличающаяся площадь под фармакокинетической кривой и скорость экскреции позволили исследователям сделать вывод о биоэквивалентности Ангиозила оригинальному триметазидину. Эффективность, безопасность и хорошая переносимость Ангиозила ретард при лечении и профилактике аритмий у больных стабильной стенокардией с различными нарушениями ритма сердца (в дозе 35 мг 2 раза в сутки в комбинации со стандартной антиангинальной терапией в течение месяца) убедительно показана в работе московских кардиологов из РУДН и поликлиники №1 УД Президента РФ (Кузнецова В.И., Чорбинской С.А., Вялова С.С., Уральцева Д.Н., Вялова И.С.) и представлена в таблицах 1–3.

Таблица 1. Количество нарушений ритма сердца до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р < 0,05)

Нарушение ритма	До лечения	После лечения	Среднее уменьшенное, %
Желудочковые экстрасистолии, n = 26 (65%)
Одиночные	529 ± 127,4	376,4 ± 52,8	28,92
Парные	35,1 ± 11,8	27,4 ± 5,9	21,94
Групповые (3–5 экстрасистол)	6,4 ± 2,0	4,2 ± 1,7	34,38
Предсердная экстрасистолия, n = 11 (27,5%)
Одиночные	1752 ± 261	1422 ± 183,7	18,84
Групповые	8,3 ± 2,2	4,5 ± 3,6	45,78
Наджелудочковая тахикардия, n = 17 (42,5%)
Эпизоды тахикардии	5,2 ± 1,1	1,4 ± 0,8	73,08

Таблица 2. Показатели депрессии сегмента ST до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (р < 0,05)

Динамика показателей	До лечения	После лечения	Среднее уменьшенное, %
Количество эпизодов депрессии за сутки	5,7 ± 1,3	3,1 ± 0,9	45,61
Продолжительность депрессии ST, минуты	28,3 ± 9,6	15,6 ± 6,4	44,88
Максимальная глубина депрессии ST, мм	1,38 ± 0,33	0,74 ± 0,21	46,38

Таблица 3. Изменение клиники до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р < 0,05)

Динамика показателей	До лечения	После лечения	Среднее уменьшенное, %
Эпизоды аритмии, в сутки	1,42 ± 0,07	2,83 ± 0,05	52,8
Приступы стенокардии, в сутки	0,67 ± 0,04	0,91 ± 0,03	67,8

В заключение хочется отметить, что дебаты в отношении целесообразности назначения триметазидина при стабильной стенокардии остались в прошлом. В 2012 г. опубликовано согласованное мнение комитета экспертов о целесообразности его использования в комплексной терапии больных с хроническими формами ИБС [Аронов Д.М., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др., 2012]. Таким образом, сегодня триметазидин – ведущий миокардиальный цитопротектор, доказавший свою эффективность и безопасность, включенный в Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. А успешный опыт применения Ангиозила ретард, несомненно, должен сделать терапию триметазидином еще и доступной большему числу больных ИБС.

В настоящее время основная область применения триметазидина – хроническая ИБС, и прежде всего стабильная стенокардия.

Многолетний успешный опыт работы с препаратом Ангиозил® ретард (триметазидин) позволяет применять его в качестве важного компонента терапии ИБС, в т.ч. у больных с сопутствующей патологией (АГ, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, СД).

Достоверное уменьшение числа различных нарушений ритма сердца через месяц после добавления к общепринятой антиангинальной терапии триметазидина (Ангиозила ретард) наблюдалось у больных со всеми видами аритмий. Новые морфологические варианты аритмий не возникли ни у одного из пациентов [Кузнецов В.И., Чорбинская С.А., Вялов С.С. и др., 2008].