Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2014, №3, с. 1-4

Остеоартроз: актуальные вопросы диагностики и лечения

Профессор Н.А. Шостак
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Согласно современным представлениям остеоартроз (ОА) – это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями, при которых в патологический процесс вовлекаются все структуры сустава: хрящ, субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы [1].

По данным статистики, в Российской Федерации распространенность ОА за последние годы возросла на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость – более чем на 20%, что связано с глобальным старением населения [2]. ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% – старше 65 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1:3, а при ОА тазобедренных суставов – 1:7 [3]. По данным ВОЗ, ОА коленных суставов находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м месте у мужчин.

Классификация

Различают первичный и вторичный ОА. Первичный, или идиопатический, ОА имеет 2 формы: локальную и генерализованную. Локальная форма характеризуется поражением 1-го или 2-х суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, ОА позвоночника); для генерализованной формы (полиостеоартроз) характерно поражение 3-х и более суставов или группы суставов. Особые формы первичного генерализованного ОА – узловой и эрозивный ОА. Среди локальных форм наиболее часто встречаются ОА коленных (гонартроз) и тазобедренных (коксартроз) суставов.

Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).

Факторы риска

В настоящее время ОА рассматривается как мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют генетические, приобретенные и внешнесредовые факторы риска (табл. 1).

Таблица 1. Факторы риска ОА

Генетические	Женский пол, дефекты (синдром Стиклера) и мутации (COL2A1) гена коллагена II типа, этническая принадлежность, другая наследственная патология костей и суставов
Приобретенные	Пожилой возраст, избыточная масса тела, снижение уровня женских половых гормонов, нарушения развития или приобретенные заболевания костей и суставов, хирургическое вмешательство на суставах
Факторы внешней среды	Профессиональные особенности и физические нагрузки на суставы, травма суставов, занятия спортом

Большое значение в развитии ОА придается метаболическим нарушениям. Установлено, что метаболический синдром независимо от индекса массы тела (ИМТ) повышает риск развития тяжелого гонартроза, но не коксартроза, а уровень адипокинов в крови прямо коррелирует с развитием ОА кистей [4].

Патогенез

В развитии ОА ключевую роль играют нарушения метаболизма хряща, воспаление и изменения субхондральной кости. Воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита. Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних.

В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов – белково-полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса. При ОА концентрация протеогликанов снижается. Имеют значение активация матричных протеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2), гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ) -1, фактор некроза опухоли-α) и дефицит противовоспалительных цитокинов, например, трансформирующего фактора роста-β и ингибитора плазминогена-1, которые усиливают катаболические процессы в пораженном хряще [5]. Кроме того, цитокины способны тормозить синтез ингибиторов энзимов, что приводит к увеличению активности протеаз. Избыточное накопление ферментов в матриксе хряща запускает лизосомальный путь клеточного повреждения, разрушение коллагеновых волокон II типа и деградацию протеогликановых макромолекул, что ведет к дальнейшей деградации матрикса хряща.

Один из механизмов деструктивных процессов в суставах связан с гиперэкспрессией изоформы синтетазы оксида азота (NO) – фермента, регулирующего образование NO под действием ИЛ-1. Повышение уровня NO приводит к развитию резистентности хондроцитов к действию факторов роста, что подавляет синтез компонентов хрящевого матрикса, а также индуцирует апоптоз хондроцитов. Однако в настоящее время уделяется большое внимание состоянию субхондральной кости как фактору риска и прогрессирования ОА. Большую роль в патогенезе ОА отводят супероксидным радикалам, уменьшению синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукции простагландина Е2, который стимулирует активность остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща [6].

Состояние хряща при ОА

Как известно, при ОА наиболее выраженные патоморфологические изменения происходят в хрящевом матриксе. Хрящ из прочного и эластичного превращается в сухой и тусклый с шероховатой поверхностью. Ранняя стадия ОА характеризуется набуханием и разволокнением коллагенового каркаса. Далее в хряще нарастают процессы деградации с разрушением протеогликанов протеазами, что приводит к истончению и размягчению хряща в местах максимальной нагрузки. На поздних стадиях происходит фрагментация хряща с образованием в нем вертикальных трещин. Местами хрящ обызвествляется. Растрескивание хряща приводит к его изъязвлению с обнажением подлежащей субхондральной кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При истонченном хрящевом покрове распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным. Это ведет к локальным перегрузкам, появлению участков остеосклероза, субхондральных кист и возникновению остеофитов [7].

Клиника

Основные клинические проявления ОА – это боль, деформация и тугоподвижность суставов. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения:

• «механический» тип характеризуется возникновением боли под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип болей при ОА;
• непрерывные тупые ночные боли, чаще в первой половине ночи, связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления;
• «стартовые боли» – кратковременные (15–20 мин), возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – фрагменты хрящевой и костной деструкции («суставная мышь»);
• постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

При наличии синовита, помимо боли в суставе, отмечаются утренняя скованность, припухлость сустава и гипертермия над ним. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет развития фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений периартикулярных тканей. При прогрессировании заболевания на снижение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

К основным факторам риска прогрессирования гонартроза относят хроническую микротравматизацию хряща, возраст пациентов, ожирение, избыточную нагрузку на суставы, врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата, наследственную предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА), выраженный болевой синдром, рецидивирующий синовит коленных суставов.

Диагностика

Диагностика ОА основывается на классификационных критериях Американской коллегии ревматологов и базируется на оценке клинических проявлений, лабораторных и рентгенологических признаков поражения суставов в зависимости от локализации процесса.

Классификационные критерии ОА суставов кистей [8]

Боль или скованность в суставах кистей при наличии не менее 3-х из 4-х критериев:
1) костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых*;
2) менее 2-х припухших пястно-фаланговых суставов;
3) костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых суставов;
4) деформация 1-го и более суставов кисти из 10-ти оцениваемых*
* Второй и третий дистальные межфаланговые суставы, второй и третий проксимальные межфаланговые суставы и первый запястно-пястный сустав обеих кистей.
Чувствительность – 94%, специфичность – 87%.

Классификационные критерии ОА тазобедренных суставов [9]
Боль в тазобедренном суставе в течение большинства дней предыдущего месяца и не менее 2-х из следующих 3-х критериев:
1) СОЭ >20 мм/ч;
2) наличие остеофитов на рентгенограмме;
3) выявление сужения суставной щели на рентгенограмме.
Чувствительность – 89%, специфичность – 91%.

Классификационные критерии ОА коленных суставов
Боль в колене в течение большинства дней предыдущего месяца, наличие остеофитов на рентгенограмме плюс 1 из следующих 3-х критериев:
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность <30 мин;
3) крепитация при активном движении. Чувствительность критериев – 91%, специфичность – 86%.

В соответствии с последними рекомендациями EULAR (2010) для диагностики ОА коленного сустава рекомендуется учитывать следующие критерии [10]:

• наличие факторов риска: возраст старше 50 лет, женский пол, высокий ИМТ, предшествующее повреждение или смещение оси сустава, гипермобильность коленного сустава, профессиональные нагрузки и восстановление, семейный анамнез, а также наличие узелков Гебердена (уровень доказательности Ib-IIb);
• наличие типичных симптомов ОА коленного сустава, таких как появление боли при нагрузке, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха; «стартовые боли»; незначительная утренняя скованность и тугоподвижность, ограничение функции сустава (уровень доказательности Ib–IIb);
• у лиц старше 40 лет с болями в коленном суставе, возникающими при нагрузке, сопровождающимися непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными проявлениями, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава можно устанавливать при отсутствии рентгенологического исследования (уровень доказательности Ib);
• выраженное местное воспаление, эритема, прогрессирующая боль независимо от движения («красные флаги») могут говорить о сепсисе, микрокристаллическом артрите или серьезной костной патологии (уровень доказательности IV);
• обзорная рентгенография коленных суставов в прямой и дополнительно боковой проекциях является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется (уровень доказательности Ib–IIb):
• для исключения сопутствующих воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагрического артрита, ревматоидного артрита) проводятся лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости (уровень доказательности IIb);
• при выявлении синовита коленного сустава во время осмотра необходимо проведение пункции сустава с извлечением синовиальной жидкости и ее исследованием для исключения воспалительных заболеваний, выявления кристаллов урата натрия и пирофосфата кальция. Синовиальная жидкость при ОА – невоспалительного характера (<2000 лейкоцитов/мм3); чаще всего в ней присутствуют кристаллы основного фосфата кальция (уровень доказательности IIb). Нередко у пациентов с клиническими проявлениями ОА при рентгенографии сустава (например, коленного) определяется кальцификация гиалинового хряща и менисков – хондрокальциноз, который является диагностическим признаком пирофосфатной артропатии. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

Лечение

Комплексное лечение ОА на современном этапе требует комбинированного использования нефармакологических, фармакологических и, при необходимости, хирургических методов.

Немедикаментозная терапия включает обучение больных в ревмошколе, физические нагрузки (аэробные, плавание), коррекцию массы тела, применение специальных приспособлений, ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.). В качестве дополнительных методов терапии используют физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж, бальнеотерапию (сульфидные, радоновые ванны и т. д.).

Фармакотерапия включает применение симптоматических препаратов быстрого действия (анальгетиков, например парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)) и симптоматических препаратов замедленного действия (СПЗД).

Для лечения ОА активно используют локальные (топические) средства, такие как НПВП, капсаицин, а также внутрисуставное введение глюкокортикоидов при развитии реактивного синовита.

В качестве анальгетического средства при слабом и умеренном болевом синдроме назначается парацетамол в суточной дозе до 4 г/сут, даже при отсутствии признаков воспаления. НПВП более эффективны, чем парацетамол, и показаны при ОА в случае его неэффективности, а также при наличии признаков воспаления. При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные и гастроинтестинальные факторы риска. Опиоидные анальгетики (трамадол) применяются коротким курсом при неэффективности и/или плохой переносимости НПВП: в первые дни – по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200–300 мг/сут [1].

СПЗД (хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин) являются базисной терапией ОА, позволяющей замедлить прогрессирование заболевания. Данный эффект объясняется тем, что СПЗД способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, тем самым угнетая его деструкцию. Показано, что адекватное количество ХС в хрящевой ткани жизненно необходимо для поддержания регенерации хрящевых поверхностей суставов при их повреждении. ХС – естественный глюкозамингликан, который расположен в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, способен ингибировать свободные радикалы, угнетать активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, а также участвовать в синтезе глюкозаминогликанов и увеличивать продукцию внутрисуставной жидкости.

Препаратом выбора для лечения ОА считается ХС, который по уровню безопасности вошел в пятерку препаратов, рекомендованных Европейской антиревматической лигой (EULAR, 2008). ХС отнесен к группе болезнь-модифицирующих препаратов для лечения ОА как препарат с потенциальным структурно-модифицирующим действием. В эту же группу включены и препараты, находящиеся на стадии доклинических исследований: ингибиторы аггреканазы, ликофенол (ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ) и липооксигеназы-5), ЦОГ-2 ингибиторы, ингибитор синтетазы NO, ингибитор митоген-активирующего протеина, ингибиторы металлопротеиназ (матриксные металлопротеиназы (ММР), в т. ч. тканевый ингибитор MMP), стронция ранелат [11]. В свете недавно появившихся работ по возможному отрицательному влиянию глюкозамина на инсулинорезистентность [12] использование ХС является более предпочтительным у больных диабетической остеоартропатией.

В настоящее время в терапии ОА используют различные лекарственные формы ХС. Широкое применение нашел препарат Хондрогард, представляющий собой раствор ХС натрия для в/м применения. Хондрогард, как и другие препараты ХС, подавляет активность ферментов, вызывающих деградацию суставного хряща, стимулирует выработку хондроцитами протеогликанов, усиливает метаболические процессы в хряще и субхондральной кости.

Преимуществом в/м введения препарата ХС является быстрое всасывание в системный кровоток с накоплением в синовиальной жидкости через 15 мин, а в хрящевой ткани – через 30 мин. Максимальная концентрация ХС в суставном хряще достигается через 48 ч [13]. Кроме того, в/м способ введения ХС увеличивает биодоступность и долю нативных молекул в системном кровотоке, что приводит к повышению эффективности проводимой терапии и более быстрому развитию симптоматического эффекта [14].

Применяется Хондрогард в/м, по 100 мг через сутки. При хорошей переносимости с 4-й инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс лечения – 25–30 инъекций, повторный курс – через 6 мес. С осторожностью следует применять при склонности к кровоточивости, тромбофлебитах. Возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков, что требует более частого контроля показателей свертываемости крови при совместном применении.

В ряде исследований были продемонстрированы высокая эффективность и безопасность препарата Хондрогард у больных с клинически выраженным гонартрозом и коксартрозом [14, 15]. На фоне лечения было выявлено значимое уменьшение боли, скованности, функциональной недостаточности суставов, а также индекса WOMAC [14]. Из побочных проявлений отмечены небольшие гематомы в месте введения препарата у 8 (11%) пациентов, кожный зуд и папулезная сыпь – у 4 (6%), болезненные уплотнения в месте инъекции – у 2 (3%); чувство жара после инъекции – у 1 (1%); тошнота, диарея – у 1 (1%) пациента [14]. Серьезные нежелательные явления отсутствовали. Ни в одном из проведенных клинических исследований не было выявлено каких-либо значимых побочных эффектов Хондрогарда, в т. ч. и при длительном применении.

Таким образом, новый отечественный препарат Хондрогард является доступным, эффективным и безопасным средством для базисной терапии больных ОА, в т. ч. с сопутствующими нарушениями углеводного обмена. Своевременное назначение препарата позволит улучшить ближайшие и отдаленные исходы, замедлить прогрессирование болезни.

ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. акад. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2011. С. 326–345.
2. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в Российской Федерации // Доктор (ревматология). 2007. № 10. С. 3–12.
3. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2006. Vol. 20 (1). Р. 3–25.
4. Yusuf E. Metabolic factors in osteoarthritis: obese people do not walk on their hands // Arthritis Research & Therapy. 2012. Vol. 14. Р. 123.
5. Goldriring M.B. The role of the chondrocyte in osteoarthritis // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43 (9). Р. 1916–1926.
6. Mastbergen S.C., Bijlsma J.W.J., Lafeber F.P.J.G. PROTEOGLYCAN SYNTHESIS AND RELEASE OF HUMAN ARTICULAR CARTILAGE DEPEND ON DIFFERENT PATHWAYS // Ann Rheum Dis. 2006. Vol. 65. Р. 120.
7. Cустав: морфология, клиника, диагностика, лечение / под ред. В.Н. Павловой, Г.Г. Павлова, Н.А. Шостак, Л.И. Слуцкого. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. С. 374–397.
8. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand // Arthritis Rheum. 1990. Vol. 33. Р. 1601–1610.
9. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip // Arthr. Rheum. 1991. Vol. 34. Р. 505–514.
10. Zhang W., Doherty M., Peat G. et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69 (3). Р. 483–489.
11. Шостак Н.А. Остеоартроз-2013 – новые направления в лечении // Фарматека. 2013. № 7 (260). С. 17–22.
12. Tan Pham, Cornea A., Blick K.E. et al. Oral Glucosamine in Doses Used to Treat Osteoarthritis Worsens Insulin Resistance // Am J Med Sci. 2007. Vol. 333 (6). Р. 333–339.
13. Ronca F., Palmieri L., Panicucci P., Ronca G. Antiinflammatory activity of chondroitin sulfate // Osteoarthritis Cartilage. 1998. Vol. 6. Р. 14–21.
14. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата хондрогард у пациентов с остеоартрозом // Фарматека. 2013. № 7. С. 60–64.
15. Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В. Современные тенденции патогенетической терапии ос-теоартроза // РМЖ. 2012. № 30. С. 1500–1503.