Опубликовано в журнале:
«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»; № 5; 2013; стр. 1-3.

Опыт применения препарата Хондрогард в составе лечебно-медикаментозных блокад в лечении фасеточного синдрома и дисфункции крестцово-подвздошного сочленения в амбулаторных условиях

А.В. Игнатова
МБУЗ «ГП № 26», Новосибирск

Жалобы на боль в спине вертеброгенного характера являются частой причиной обращаемости к врачу амбулаторной практики. Анализ работы врачей-неврологов МБУЗ ГП № 26 г Новосибирска за 2012 г показал, что число пациентов с данной жалобой составляет 65% от общего количества посещений.

Одной из основных причин вертеброгенных болей в спине являются дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника. Главная особенность этих болей -их чрезвычайная распространенность во всех возрастных группах и у представителей самых различных профессий.

Вертеброгенные боли являются одной из частых причин нетрудоспособности. За 2012 г количество случаев временной нетрудоспособности по неврологической службе МБУЗ ГП № 26 г. Новосибирска составило 402, средняя продолжительность временной нетрудоспособности - 18 дней.

Переход острой боли в спине в хроническую является основным фактором появления так называемых «трудных» пациентов, которые составляют 30% от общего количества посещений у врача-невролога.

Женщины болеют чаще, но у мужчин короче ремиссии, среди них выше процент оперированных по поводу грыж дисков и ухода на пенсию по инвалидности.

В последнее время появляется все больше доказательных факторов ассоциации хронической неспецифической боли с клинически значимой патологией суставного аппарата позвоночника: 15-40% пациентов имеют фасеточный болевой синдром, 30% - боль, связанную с дисфункцией крестцово-подвздошного сочленения.

Дугоотростчатые (фасеточные; от французского facette - фасет, малая поверхность) суставы являются обычными синовиальными и покрыты гиалиновым хрящом, имеют вертикальное расположение суставных поверхностей, фиксируются в основном капсулой и связками, которые удерживают суставы при компрессии в физиологическом положении относительно друг друга. Капсула этих суставов богато иннервирована. Распределение сил тяжести в нормальном позвоночном двигательном сегменте, включающем в себя трехсуставной комплекс, происходит следующим образом: от 70 до 88% приходится на его передние отделы, а от 12 до 30% - на задние, главным образом межпозвонковые (фасеточные) суставы. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%, что ведет к последовательным изменениям в них: синовиту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками; дегенерации суставного хряща и подвывиху. На протяжении многих лет перестройка позвоночника при его дегенеративнодистрофическом поражении никак клинически не проявляется, и только развитие гипермобильности позвонково-двигательного сегмента, приводящее к функциональным блокированиям суставов и реактивным синовитам, характеризуется рецидивирующим болевым синдромом. Продолжающаяся дегенерация ведет к формированию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают грушевидную форму. В итоге суставы полностью теряют хрящ. Довольно часто процесс дегенерации проходит асимметрично. Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника и стойкому болевому синдрому.

Клиника фасеточного синдрома
Боль двухсторонняя, локализуется паравертебрально а не по средней линии. Однако у части пациентов боль латерализована. Она иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра, но никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Боль тупая, монотонная, но при тяжелом фасеточном синдроме на пике обострения боли могут имитировать дискогенные. Характерна динамика боли в течение дня. Типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживания), но обычно снова усиливающейся после дневной активности.

Дебют боли связан обычно с резкой ротацией или разгибанием позвоночника. В дальнейшем характерно усиление боли при длительном стоянии и уменьшение ее при ходьбе и сидении. Боль усиливается при разгибании позвоночника, особенно в сочетании с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Разгрузка позвоночника - легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) -уменьшает боль.

Таким образом, боль усиливается при разгибании и статических нагрузках, а уменьшается при сгибании, разминке, разгрузке позвоночника. В период болевого эпизода и по мере прогрессирования заболевания подвижность позвоночника уменьшается. Отдельные пациенты сообщают об ощущениях хруста в позвоночнике при движении.

Объективные симптомы. При осмотре обнаруживается сглаженность поясничного лордоза, ротация или искривление позвоночника в грудинно-поясничном или пояснично-крестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра. Пальпаторно определяется болезненность над пораженным суставом. Как правило, не бывает каких-либо чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. Симптомы «натяжения» не характерны, ограничения движений в ногах нет. Окончательный диагноз фасеточного синдрома устанавливается после параартикулярной блокады местными анестетиками подозрительного межпозвонкового сустава.

Клиника дисфункции крестцово-подвздошных сочленений
Дисфункцию крестцово-подвздошных сочленений выявляют у 53 пациентов с болями в спине, а в 30% случаев она является основной причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными при МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Интенсивность боли, как правило, уменьшается после ходьбы. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшается к вечеру. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область крестцово-подвздошного сочленения.

Лечение
Традиционно терапия болевого синдрома в спине является комплексной и включает лекарственные средства и методы немедикаментозного лечения (массаж, мануальная терапия, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, лазеротерапия и др.). Применяются инвазивные методики - лекарственные блокады, включающие глюкокортикоиды, местные анестетики, в мышечные точки и суставы. Накоплен большой практический опыт применения простых анальгетиков, НПВП, мышечных релаксантов, антидепрессантов и местных анестетиков. Эффективность этих методик в лечении боли в спине, особенно невропатического характера, в большинстве случаев сомнительна с позиции принципов доказательной медицины.

Лекарственная терапия боли в спине должна быть комбинированной, учитывающей вклад ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов; иначе говоря, важнейшее значение имеет не только оценка структурных изменений в позвоночнике, но и выделение ведущих патофизиологических механизмов болей. В практическом плане целесообразно рассмотреть дифференцированный подход к фармакотерапии, учитывая структурные изменения, механизмы боли в спине и мишени воздействия лекарственных препаратов и выбор способа их введения.

Участие суставного компонента в формировании боли в спине предполагает включение в терапию препаратов, оказывающих симптом-модифицирующий эффект (хондропротективный). Среди препаратов, относящихся к этому классу, только родственные хрящевой ткани компоненты - глюкозамин и хондроитин -имеют высокий уровень доказательности (1А) эффективности над плацебо, а также обладают высокой биодоступностью и хорошей переносимостью (EULAR, 2003).

Одним из представителей хондропротекторов является препарат Хондрогард (хондроитин сульфат, раствор для внутримышечного введения).

Фармакологическое действие. Хондроитина сульфат - высокомолекулярный мукополисахарид, влияющий на обменные процессы в гиалиновом хряще. Уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, ускоряет процессы ее восстановления, стимулирует синтез протеогликанов.

Хондроитина сульфат накапливается главным образом в хрящевой ткани суставов. Синовиальная оболочка не является препятствием для проникновения препарата в полость сустава. В экспериментах показано, что через 15 мин. после внутримышечной инъекции хондроитина сульфат обнаруживается в синовиальной жидкости, затем проникает в суставной хрящ, где его С(тах) достигается через 48 ч.

Согласно прогностической модели, максимальный эффект Хондрогарда следует ожидать на начальных этапах поражения суставного аппарата позвоночника. Клинически это означает применение Хондрогарда после первого эпизода боли в спине, особенно при наличии симптомов, характерных для поражения фасеточных суставов. В этом случае курсовое лечение Хондрогардом будет носить профилактический характер. Однако препарат может быть полезен и при развернутой картине спондилоартроза (фасеточного синдрома). В этом случае можно ожидать стабилизации состояния и замедления прогрессирования процесса. Кроме того, включение Хондрогарда в комплексную терапию позволяет снизить дозы НПВП и сократить сроки приема анальгетиков.

Цель работы. Определение эффективности и переносимости Хондрогарда в составе ЛМБ при фасеточном синдроме и дисфункции крестцово-подвздошного сочленения в амбулаторных условиях.

Методика исследования
Обследовано 32 пациента обоего пола в возрасте от 45 до 66 лет. Критериями отбора явились:

1. Отсутствие тяжелой соматической патологии.
2. Отсутствие аллергической реакции на новокаин.
3. Наличие хронического болевого синдрома в нижней части спины в стадии обострения, причиной которого являлись артроз фасеточных суставов и дисфункция крестцово-подвздошного сочленения.

Диагноз подтвержден комплексным обследованием пациентов.

1. Оценивался неврологический и нейроортопедический статус пациентов с выявлением клинических проявлений фасеточного синдрома и дисфункции крестцово-подвздошного сочленения.
2. Были выполнены рентгенологические исследования и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника для исключения специфического поражения позвоночника и определения уровня и степени артроза фасеточных суставов.
3. С диагностической целью выполнены блокады с 0,5% новокаином в область поражения дугоотростчатого сустава (паравертебрально) в область крестцовоподвздошного сочленения.
4. Всем пациентам были выполнены общий анализ крови и мочи, ЭКГ, флюорографическое исследование легких.

Больные были разделены на две группы: основную (n=16) и контрольную (n=16). В основной группе у 13 пациентов диагностирован фасеточный синдром, у 3 пациентов - сочетание фасеточного синдрома и дисфункции крестцово-подвздошного сочленения. В контрольной группе соответственно 12 и 4.

Болевой синдром оценивался по вербальной ранговой шкале. Оценка болевого синдрома по этой шкале удобна в амбулаторно-поликлинических условиях. При первичном обращении интенсивность боли по этой шкале в обеих группах была сопоставима.

В основной группе умеренную боль (2 балла) испытывали 9 (56%)пациентов, сильную боль (3 балла) - 7 (44%)пациентов. В контрольной группе соответственно 10 (63%) и 6 (37%).

Всем пациентам, и в основной, и в контрольной группе, была назначена общепринятая медикаментозная терапия, которая включала НПВП, миорелаксанты, витамины группы В, физиолечение, ЛФК, массаж, рекомендован оптимальный двигательный режим. Пациентам основной группы были проведены ЛМБ. В состав ЛМБ входили раствор новокаина 0,25% - 10 мл и Хондрогард в дозе 200 мг. ЛМБ проводились в точки локальной болезненности (паравертебрально) при фасеточном синдроме и в область крестцово-подвздошного сочленения при сочетанной патологии. Блокады проводились через день № 15. Курс лечения в обеих группах составил 30 дней.

Результаты и обсуждение
В ходе исследования установлена хорошая переносимость препарата Хондрогард. Неблагоприятных реакций как общих, так и местных (в местах инъекций) не отмечалось. Критерием эффективности Хондрогарда в лечении фасеточного синдрома и дисфункции крестцово-подвздошного сочленения служили отсутствие боли и изменение ее интенсивности.

Учитывая отличительные особенности хондропротективных препаратов - время наступления эффекта обычно спустя 2-8 нед., анализ исследования проводился на 21 и 30-и сут. (табл. 1).

Таблица 1

Анализ интенсивности болевого синдрома у пациентов основной и контрольной групп

Группы пациентов	Интенсивность болевого синдрома	21-й день				30-й день
		Нет боли (0 баллов)	Слабая боль (1 балл)	Умеренная боль (2 балла)	Сильная боль (3 балла)	Нет боли (0 баллов)	Слабая боль (1 балл)	Умеренная боль (2 балла)	Сильная боль (3 балла)
Основная группа (n=16)	Умеренная боль (n=9)	n=5, 31,2%	n=4, 25%	-	-	n=7, 43,7%	n=2, 12,5%	-	-
	Сильная боль (n=7)	n=3, 18,7%	n=2, 12,5%	n=2, 12,5%	-	n=4, 25,0%	n=3, 18,7%	n=1, 6,2%	-
Контрольная группа (n=16)	Умеренная боль (n=10)	n=3, 18,7%	n=5, 31,2%	n=2, 12,5%	-	n=3, 18,7%	n=7, 43,7%	-	-
	Сильная боль (n=6)	n=1, 6,2%	n=2, 12,5%	n=3, 18,7%	-	n=2, 12,5%	n=2, 12,5%	n=2, 12,5%	-

Терапия препаратом Хондрогард в составе ЛМБ привела к значительному улучшению состояния пациентов в основной группе. Уже на 21-е сут. в основной группе пациентов боль была купирована на 50%, на 30 сут. -у 68,7% больных. У пациентов в контрольной группе соответственно 24,9 и 30,7%. Данная методика эффективна в лечении и умеренной, и сильной боли.

Выводы
Применение препарата Хондрогард в составе ЛМБ в базовой дозе 200 мг/сут. № 15 является эффективным при лечении фасеточного синдрома и дисфункции крестцово-подвздошного сочленения, что подтверждается достоверными отличиями полученных результатов в основной и контрольной группах пациентов.

Благодаря хорошей переносимости возможно введение препарата паравертебрально на уровне пояснично-крестцового и грудного отделов позвоночника, и в область крестцово-подвздошного сочленения.

Учитывая усиление эффекта хондропротекторов при их длительном применении, рекомендуется продолжить лечение приемом хондроитина сульфата внутрь по 500 мг 2 раза/сут. до 6 мес.

ЛИТЕРАТУРА

1. Грачев Ю.В., Фарбер ФИ. Вертебральная поясничная боль: клинические формы; методы диагностики и лечения, 2009.
2. Воробьева О.В. Роль суставного аппарата позвоночника в формировании хронического болевого синдрома. Вопросы терапии и профилактики // РМЖ. Неврология и психиатрия. 2010. Т. 18, № 16. С. 380.
3. Алексеева ЛИ. Ревматология. Национальное руководство. «Остеоартроз», 2010.
4. Данилов А.Б. Неврология. Национальное руководство. «Боль в спине», 2010.