Москва, 2007.

Отчет открытого исследования эффективности и безопасности лечения препаратом «Синокром» (курс - 5 внутрисуставных инъекций) у пациентов с посттравматическим деформирующим артрозом коленного сустава

В ФГУ Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий с 01.01.06 г. по 31.03.2007 г. проведено открытое исследование эффективности и безопасности лечения препаратом «СИНОКРОМ» у пациентов с посттравматическим деформирующим артрозом коленного сустава. Продолжительность исследования составила 12 месяцев (курс - 5 внутрисуставных инъекций с интервалом 1 неделя с последующим наблюдением в течение 11 месяцев).

Цель исследования:

оценить эффективность применения препарата «Синокром» при лечении посттравматического деформирующего артроза коленных суставов, влияние препарата на выраженность симптомов последнего, определить сроки ремиссии заболевания и безопасность проводимой терапии. Определить эффективность проводимой терапии на разных стадиях заболевания и возможность профилактического применения препарата у лиц с высокими функциональными притязаниями к коленным суставам.

Материалы и методы:

В исследовательской группе находилось 30 амбулаторных пациентов - 7 женщин и 23 мужчины в возрасте от 19 до 56 лет (табл.1), страдающих посттравматическим деформирующим артрозом 1-2 ст. по Kellgren-Lawrence. перенесших оперативную или диагностическую артроскопию по поводу повреждения внутрисуставных структур или внутрисуставных переломов коленного сустава с достоверно выявленным посттравматическим деформирующим артрозом, не ранее 2 мес. после операции, прошедших курс первичного реабилитационно-восстановительного лечения и имеющих признаки заболевания. Длительность заболевания (от травмы коленного сустава в анамнезе, приведшей к развитию ДОА) составляла от 1 до 8 лет, при этом 48 % страдали заболеванием менее 3 лет, 31% от 3 до 5 лет, 21% от 5 лет. Пациенты с до рентгенологической стадией заболевания составляли 63%, 2-ой рентгенологической стадией по Kellgren-Lawrence 7% и 3-ей стадией 4%. В исследуемую группу не допускались пациенты с другими видами вторичного деформирующего остеоартроза, лица, имеющие посттравматический ОА и системные заболевания соединительной ткани, болезни накопления, эндокринные и хронические заболевания, способные приводить к более быстрому развитию ОА, как общего, так и местного характера или влияющие на возможность субъективной оценки собственного состояния. В группу так же не не допускались пациенты, перенесшие инфекционное воспаление сустава или имевшие значительный положительный титр антител в синовиальной жидкости на один, из обычно тестируемых инфекционных агентов.

Из исследования исключены пациенты с не корригированными ортопедическими нарушениями - варусная, вальгусная, ротационная деформация суставов более физиологической нормы, все виды некомпенсированной нестабильности коленного сустава, наличие поврежденных внутрисуставных структур, вызывающих динамические биомеханические нарушения, очаговых костно-хрящевых дефектов в нагружаемых зонах мыщелков бедра и большеберцовой кости. Так же исключены пациенты получавшие внутрисуставные инъекции любых препаратов или принимавшие пероральные хондропротекторы в течение 6 мес. до проведения исследования.

Оценка состояния пациента производилась при помощи ортопедического осмотра, заполнения опросников с применением «Шкалы исхода травмы и остеоартроза коленного сустава Knee Injury and osteoarthritis outcome score (KOOS)», применения ВАШ. Применялись лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенография), гистологическое исследование биопсийного материалы, обследование в лаборатории биомеханики при помощи инструментальных тестов с оценкой состояния около суставных мышц и процессов пассивных и активных движений в коленном суставе

Критериями исключения пациентов из исследования являлись нежелательные местные проявления - реактивный синовит сустава, выраженное обострение течения заболевания, не связанное с нарушением режима двигательных нагрузок, и общими аллергическими реакциями. Так же из исследования исключались пациенты с развившимися местными инфекционными проявлениями и в случае общих инфекционных заболеваний во время курса инъекционной терапии.

	N=30
Пол	Ж 7, М 23
Возраст	33,03±9,03
Длительность заболевания после первой травмы (годы)	4,16+2,14
Средний вес (кг)	76,2±12,08
Средний рост (см)	170,02+6,8
Средний ИМТ (кг\ м2)	34,6+4,02
Базисная оценка ВАШ (мм)	56,14+4,02
Базисный показатель KOOS
Стадия ОА	До рентгенологическая и 1 ст. 19 2 ст. 7 3 ст. 4

В исследовательской группе пациенты постоянно не принимали ни один препарат из группы НПВС чаще одного раза в месяц, не применяли НПВС в виде мазей или аппликаций и не получали физиотерапевтического лечения. Среди сопутствующих заболеваний отсутствовали клинически значимые для оценки функционального состояния поражённого сустава патологии.

Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям:

1. Профиль исхода шкалы KOOS (состоит из 5 подшкал - боль, симптомы, активность повседневной жизни, спорт и отдых, качество жизни)

2. Объективная оценка состояния пациента - осмотр специалиста.

3. УЗИ коленного сустава с выявлением высоты суставного хряща на нагружаемых поверхностях коленного сустава.

4. Обследование в лаборатории биомеханики - инструментальная оценка состояния около суставных мышц и процессов пассивных и активных движений в коленном суставе.

5. Гистологическое исследование биоптатов синовиальной оболочки до и после лечения. (проведено дважды у 13 пациентов - высокая информативность биопсийного материала, однократно - у 7 пациентов, повторная биопсия не производилась в связи с малой информативностью первичного материала, окрашивание и исследования материала не производилось у 10 пациентов в связи с отсутствием первичного биопсийного материала)

Самостоятельное заполнение опросника, оценка собственного состояния с применением ВАШ, объективная оценка ортопедического статуса проводилась при каждом визите пациента. Программа посещений включала в себя: В1 -первичное обращение пациента, перенесшего оперативную или диагностическую артроскопию коленного сустава, попадающего по критериям включения в исследуемую группу, на данном этапе проводится вышеописанное комплексное обследование пациента, заведение и заполнение индивидуальной карты, В2 -через 2 нед. - первое внутрисуставное введение препарата, В2-В6 - курс внутрисуставного введения препаратов, сопровождаемый заполнением опросников, оценкой состояния по ВАШ и объективным ортопедическим осмотром при каждом визите. В-4 контрольное УЗИ коленных суставов. В-7-через 2 нед. после последней инъекции, с повторным обследованием в лаборатории биомеханники, контрольным УЗИ и взятием биопсийного материала, В-8, В-9 - 3 и 6 мес. после проведения курса внутрисуставной инъекционной терапии, В-10, В-12 - 9 и 12 мес. с момента проведения курса.

Нежелательные местные и общие явления при проведении лечения регистрировались при каждом визите. Статистический анализ проведен с использованием общепринятых статистических методик.

Программу исследования полностью прошли 27 пациентов, один пациент выведен из исследований, согласно протоколу, в связи с развитием реактивного синовита коленного сустава, один пациент покинул группу по собственному желанию, и, один пациент не прошёл контрольного обследования в лаборатории биомеханики и повторной биопсии в связи с развитием приступа ИБС, не связанной с внутрисуставной терапией.

Результаты и обсуждение.

Анализ результатов проведённого лечения показал положительное изменение бальной оценки состояния пациента по шкале KOOS, со средним значением 92,5+3,03 баллов (100 баллов соответствует отсутствию симптомов) в первую очередь за счёт основных подшкал - боль, симптомы и активность повседневной жизни у 28 пациентов, прошедших курс внутрисуставной инъекционной терапии. При выполнении стандартной рентгенографии коленных суставов до и после лечения значимых различий не обнаружено. При динамическом проведении УЗИ коленных суставов во время лечения обнаружено уменьшение или купирование признаков хронического воспалительного процесса синовии у 19 пациентов, при этом, достоверное увеличение толщины суставного хряща отмечалась у 11 обследуемых и составляло, в среднем 0,23+0,05 мм. Данные гистологического исследования синовиальной оболочки до и после лечения также свидетельствуют об уменьшении или исчезновении хронического воспалительного процесса и замещения воспалительных очагов соединительной тканью у 13 пациентов. Следует отметить выборочную информативность данного метода, связанную со сложностью и необходимостью малоинвазивного проведения манипуляции и получения достаточного количества материала.

Положительная динамика, по данным лаборатории биомеханики, отмечена у 21 пациента, прошедших курс лечения «Синокромом» и достоверно зафиксирована при помощи инструментальных тестов оценивающих состояние около суставных мышц и процессов пассивных и активных движений в коленном суставе.

Оценка цикла шага	Максимум 1 амплитуды (mV)	Максимум 2 амплитуды (mV)	Т max1 Время в % от цикла шага	Tmax2 Время в % от цикла шага
Прямая мышца бедра	487,1+29,04	322,2+15,01	8+0,46	69+4,35
Икроножная мышца	109,7+11,23	78,7+3,03	7+0,13	99+6,23

По видимому, улучшение состояния и функции около суставных мышц связано с уменьшением болевой импульсации от коленного сустава и восстановлением нормальной нервной регуляции в парартикулярных образованиях.

Наибольшая эффективность применения препарата наблюдалась на ранних этапах развития остеоартроза у пациентов получивших необходимое хирургическое лечение своевременно. За время проведения клинических исследований не наблюдалось общих аллергических реакций и инфекционных осложнений.

Положительная динамика в абсолютном показателе (В1-В7)	УЗИ	Гистологическое исследование	KOOS	Объективная оценка	Биомеханика
До рентгенологическая и 1 стадия ДОА 19 обследуемых	14	11	19	19	17
2 стадия ДОА 7 обследуемых	4	2	7	5	4
3 стадия ДОА 4 обследуемых	1	0	4	2	0

24 пациента из исследуемой группы (18 с 1 стадией, 6 со 2, 4 с 3 стадией) прошли полный объём исследования из визитов В1-В12, при этом было выявлено, что длительность лечебного эффекта наиболее продолжительна у лиц на ранних стадиях ДОА. Исключением является оценка болевых ощущений по ВАШ, которая быстрее уменьшается в группе исследуемых с начальными стадиями ДОА, что скорее всего, связано с активным образом жизни данной категории лиц и возвращению в профессиональный спорт с высокими нагрузками. В то время, как пациенты страдающие 2 и 3 стадиями ДОА предпочитают охранительный режим с, преимущественно бытовыми нагрузками.

Сохранение лечебного эффекта по данным обследования.	Визит 8		Визит 9	Визит 10	Визит 12
До рентгенологическая и 1 стадии ДОА -18 пациентов	KOOS	18	KOOS 18	KOOS 17	KOOS	17
	УЗИ	14	УЗИ 13	УЗИ 13	УЗИ	10
	Объективная		Объективная	Объективная	Объективная
	оценка	18	оценка 18	оценка 18	оценка	16
	ВАШ	18	ВАШ 18	ВАШ 17	ВАШ	15
2 стадия ДОА - 6 пациентов	KOOS	6	KOOS 4	KOOS 3	KOOS	1
	УЗИ	4	УЗИ 2	УЗИ 1	УЗИ	0
	Объективная		Объективная	Объективная	Объективная
	оценка	5	оценка 4	оценка 3	оценка	2
	ВАШ	5	ВАШ 5	ВАШ 5	ВАШ	3
3 стадия ДОА - 4 пациента.	KOOS	4	KOOS 1	KOOS 1	KOOS	1
	УЗИ	1	УЗИ 0	УЗИ 0	УЗИ	0
	Объективная		Объективная	Объективная	Объективная
	оценка	2	оценка 0	оценка 0	оценка	1
	ВАШ	3	ВАШ 3	ВАШ 2	ВАШ	1

Опыт применения «Сионкрома» в клинической практике показал достаточную эффективность и безопасность препарата в лечении посттравматического остеоартроза коленного сустава у пациентов с коррегированными ортопедическими нарушениями и рентгенологической стадией заболевания 1-3 по Kellgren-Lawrence, при этом наибольшая эффективность и продолжительность действия (до 1 года) выявлена на ранних стадиях заболевания.

Патогенетическая обоснованность применения «Синокрома», содержащего в качестве активного компонента гиалуроновую кислоту, гипоаллергенность, отсутствие постеинъекционных осложнений позволяют рассматривать внутрисуставную инъекционную терапию препаратом как необходимый элемент в лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.