Опубликовано в журнале:
Справочник Поликлинического Врача | № 3 | 2011

Боль в нижней части спины: повышении эффективности лечения

П.Р.Камчатнов¹, Г.С.Сальникова^{2 1}ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова; ²ГКБ №12, Москва

Одной из основных причин обращения за медицинской помощью является боль в нижней части спины (БНС). Как свидетельствуют результаты: эпидемиологических исследований, БНС наблюдается у подавляющего большинства взрослого населения, представляя собой наряду с острыми респираторными заболеваниями ведущую причину временной утраты трудоспособности. Именно БНС обусловлены колоссальные материальные затраты с расходами на медикаментозное и хирургическое лечение, восстановительно-реабилитационные мероприятия, оплату временной и стойкой нетрудоспособности.

Примечательно, что, в частности, в США расходы на медикаментозную терапию пациентов с БНС возрастают быстрее, чем затраты на остальные отрасли здравоохранения, включая обращение пациентов в отделения экстренной медицинской помощи, ведение амбулаторных или стационарных больных. Несмотря на то, что проблема лечения данного контингента больных активно обсуждается специалистами разного профиля, создание новых алгоритмов диагностики и ведения таких пациентов, расходы, связанные с данным патологическим состоянием, постоянно возрастают. Так, только в США ежегодные затраты только на оказание медицинской помощи пациентам с БНС, превышают 25 млрд дол. в год. Интересно при этом, что создание в ряде стран Северной Америки и Западной Европы новых подходов к лечению пациентов с заболеваниями органов дыхания и системы кровообращения обеспечило существенное снижение заболеваемости и исходов заболеваний, тогда как растущие затраты на ведение пациентов с БНС такого эффекта не достигли.

Как правило, БНС обусловлена комплексом дегенеративных изменений суставных поверхностей позвонков (в том числе фасеточных суставов), межпозвонковых дисков, периартикулярных тканей, включая сухожильно-связочный аппарат. Наиболее частой формой поражения суставов является остеоартроз. Указанные патологические изменения, как правило, сочетаются с остеохондрозом межпозвонковых дисков. Важно, что сам по себе остеохондроз относительно нечасто является причиной развития болевого синдрома. Его патогенетическая значимость резко возрастает в случае разрыва фиброзного кольца и формирования фрагментами грыжи межпозвонкового диска, компримирующего спинальный корешок (так называемый дискорадикулярный конфликт). В целом БНС, обусловленная перечисленными дегенеративными изменениями, носит неспецифический и по своей сути доброкачественный характер. В клинических условиях далеко не всегда возможно выявить ведущий патофизиологический фактор, обусловливающий развитие боли.

Факторы риска

Как возникновению, так и прогрессированию БНС способствуют избыточные статические или динамические нагрузки или их отсутствие, наследственная предрасположенность (анатомические особенности строения костного скелета, аномалии экспрессии коллагена и др.), избыточная масса тела, ряд других факторов как наследственного, так и средового характера. Риск возникновения БНС выше у пациентов с конституциональными особенностями строения позвоночника. Считается, что к развитию БНС предрасполагают такие аномалии развития позвоночника, как люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, сращение двух и более позвонков, незаращение их дужек и пр., хотя роль указанных факторов в развитии БНС нередко преувеличивается. Как правило, болевой синдром обусловлен совокупностью нескольких перечисленных факторов.

Морфофункциональной структурой, обеспечивающей как устойчивость позвоночника, так и его подвижность, является позвоночный двигательный сегмент, представляющий собой два расположенных рядом позвонка и находящийся между ними межпозвонковый диск. Наличие в составе указанной структуры трех суставов (между диском и телом позвонка и двух дугоотросчатых или фасеточных суставов) обеспечивает, с одной стороны, подвижность позвоночника, а с другой - служит своеобразным ограничителем от избыточных ротационных и разгибательных движений.

Клинические проявления

С определенной долей условности развитие клинических проявлений БНС можно представить в виде трехстадийного процесса. На первой стадии дегенеративные изменения в суставах приводят к возникновению острого болевого синдрома. Возникающая при этом боль связана с раздражением болевых рецепторов (ноцицепторов), заложенных периостальных тканях, сухожилиях, связках.

В этом процессе активное участие принимают высвобождающиеся в ткани алгогены - гистамин, брадикинин, индукторы воспаления, обеспечивающие повышение чувствительности ноцицепторов. Отличительной особенностью такого типа боли (ноцицептивной) является выраженный обезболивающий эффект при назначении анальгетических средств и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Вторая фаза процесса рассматривается как нестабильная - болевой синдром становится непостоянным и возникает вследствие нарушений биомеханики позвоночника только при движении и различного вида нагрузках. По мере формирования компенсаторных реакций, в которых принимают непосредственное участие мягкие ткани, в первую очередь  мускулатура спины, наступает фаза стабилизации. Вследствие развивающегося мышечного спазма позвонки фиксируются друг относительно друга, объем движений в пораженных позвоночных двигательных сегментах ограничивается, подвижность позвоночника уменьшается, при том, что имеется несомненный выигрыш в купировании болевого синдрома.

В ряде случаев некоторые морфологические особенности патологического процесса (выраженные явления остеоартроза, наличие грыжи межпозвонкового диска, вызывающей компрессию спинального корешка, и др.) боль приобретает хронический характер, нередко имеет нейропатический компонент, возникая вне связи с раздражением ноцицепторов. Важную роль в формировании хронической боли имеют психоэмоциональные особенности индивидуума. Повреждение спинального корешка может быть обусловлено не только его механическим сдавлением, но также и развивающимися процессами асептического воспаления, локальным отеком тканей, прогрессирующим разрушением миелиновой оболочки нервов. Все эти процессы непосредственно вовлечены в формирование нейропатического болевого синдрома. Данные проведенных в различных странах эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у 20-35% пациентов с радикулопатией, обусловленной компрессией спинального корешка грыжей диска, преобладает нейропатический компонент имеющегося болевого синдрома. В этой ситуации эффективность анальгетиков и НПВП относительно невысока или отсутствует вообще, для ее устранения требуются иные терапевтические подходы.

Боль в спине и специфические заболевания

В ряде случаев (1-3%) причиной боли в спине являются специфические заболевания, выявление которых требует проведения соответствующих диагностических мероприятий и специфического лечения. Такими состояниями являются переломы тел и отростков позвонков, возникающие, в частности, на фоне остеопороза. Основными причинами остеопороза являются гормональная перестройка организма в период менопаузы, систематический прием кортикостероидов. Болевой синдром может быть обусловлен новообразованиями мягких паравертебральных тканей (невриномы, менингиомы) или непосредственно костей позвоночника, в том числе и метастазами. Существует высокая вероятность метастазирования в кости позвоночника злокачественных опухолей различной локализации (молочные и щитовидная железы, матка, желудок, простата). Серьезную диагностическую проблему представляют собой инфекционные поражения как самих костей позвоночника, так и расположенных рядом мягких тканей у пациентов с сепсисом, сниженным иммунитетом, в частности со СПИДом. Воспалительный процесс может носить специфический характер при туберкулезной или других инфекциях.

Предположить вторичный характер болевого синдрома и его связь с первичным заболеванием, требующим специфического лечения, позволяют сведения о недавно перенесенной травме спины, имеющихся онкологических заболеваниях, наличие установленного иммунодефицита или ВИЧ-инфекции, длительный анамнез приема кортикостероидов, внутривенное применение наркотических препаратов, необъяснимые снижение массы тела и лихорадка. Нередко БНС приходится отличать от соматических заболеваний, болевой синдром при которых может иметь сходную локализацию и другие характеристики. Диагностические трудности возникают при патологии органов малого таза (заболевания простаты, матки, придатков), почек и мочевыводящих путей.

Лечение

На протяжении последних 10-15 лет в значительной степени изменилась тактика ведения пациентов с БНС. Исключительное значение имеет предоставление пациенту в доступной для него форме информации об имеющемся заболевании. При беседе с пациентом врач должен сообщить ему о доброкачественном характере БНС, причинах возникновения боли и путях ее устранения. Важным терапевтическим фактором является поддержание уверенности в скорейшем выздоровлении и формирование оптимистичного настроя в отношении выздоровления. Отсутствие у пациента правильного понимания причин возникновения БНС может создавать ложное впечатление о наличии нераспознанного заболевания, его неизлечимости, нарушает доверие в возможности официальной медицины, способствует формированию тревожных и депрессивных расстройств.

Одним из важнейших направлений раннего купирования обострения болевого синдрома и предупреждения формирования хронической боли является поддержание достаточного уровня повседневной физической активности. Установлено, что излишне длительная иммобилизация нецелесообразна не только у пациентов с изолированной БНС, но и у больных с истинной радикулопатией. Пребывание более 1 нед на постельном режиме не способствует улучшению состояния больного, регрессу боли и ассоциировано с высоким риском формирования хронического болевого синдрома, формированием депрессивного расстройства. Целесообразно поддержание привычного уровня физической активности в виде ходьбы в пределах жилища, выполнения повседневной бытовой деятельности и др. Вместе с тем, активные занятия лечебной гимнастикой, выполнение упражнений с преимущественной нагрузкой на мускулатуру спины, поясницы, в том числе - с отягощением нецелесообразны в острой стадии заболевания. Больной должен принимать активное участие в процесс лечения - самостоятельно оценивать динамику выраженности и характера боли, связь возникновения боли и объема и вида физических нагрузок, эффективность лечения. Пациент должен участвовать в выборе оптимального двигательного режима, контролировать прием обезболивающих препаратов и др.

Для устранения боли при БНС применяются анальгетики или НПВП. Длительность их приема должна быть минимальной, достаточной для устранения боли. Применение указанных препаратов с целью профилактики обострения нецелесообразно. В соответствии с рядом национальных стандартов лечения в некоторых странах препаратом выбора для купирования боли считается ацетаминофен (парацетамол). Следует иметь в виду, что для достижения достаточного противоболевого эффекта требуется назначение до 4 г ацетаминофена в сутки на протяжении нескольких дней. Следствием его приема может быть повышение в крови уровня трансаминаз, что требует систематического лабораторного контроля показателей функции печени, в особенности при длительном применении препарата. Риск развития нарушения печеночной функции возрастает при перенесенных ранее заболеваниях печени, одновременном применении трициклических антидепрессантов, барбитуратов, систематическом приеме алкоголя.

Широко применяются НПВП из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ), обеспечивающие быстрое купирование болевого синдрома. Их применение наиболее эффективно у пациентов с локальной БНС, тогда как применение НПВП в меньшей степени устраняет болевой корешковый синдром. Тяжелым побочным эффектом неселективных ингибиторов ЦОГ является повышение риска желудочно-кишечных кровотечений. Риск гастроинтестинальных осложнений достоверно выше при наличии факторов риска: перенесенных ранее заболеваний желудочно-кишечного тракта, одновременного приема ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов, кортикостероидов. Желудочные кровотечения чаще возникают у пациентов курящих, злоупотребляющих алкоголем, инфицированных Helicobacter pylori. Риск гастроинтестинальных осложнений существенно не уменьшается и при парентеральном введении НПВП (инъекции, ректальные свечи). Реальным способом снижения ульцерогенного эффекта приема НПВП является одновременное назначение ингибиторов протонной помпы.

Значительно менее выраженным ульцерогенным действием обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2, также оказывающие достаточное противоболевое и противовоспалительное действие. Их применение у пациентов с БНС с факторами риска поражения слизистой желудка намного безопаснее, хотя длительное назначение может быть сопряжено с повышением риска тромботических осложнений.

Наиболее изученным, применяющимся на протяжении многих лет селективным ингибитором ЦОГ-2 является мелоксикам (Амелотекс). Назначение Амелотекса не сопровождается изменением концентрации продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, в связи с чем препарат характеризуется низкой гастротоксичностью. Мелоксикам наряду с высокой противоболевой эффективностью, характеризуется низкой частотой развития нежелательных побочных эффектов том числе гастроинтестинальных осложнений. Результаты исследования MELISSA, основанного на результатах наблюдения более чем за 9 тыс. пациентов, убедительно продемонстрировали, что при приеме мелоксикама на протяжении 4 нед поражение слизистой желудка встречалось достоверно реже по сравнению с больными, получавшими в течение того же периода времени диклофенак. Аналогичным образом применение мелоксикама, в особенности при проведении кратковременных курсов лечения, не связано с повышением риска тромботических осложнений. Учитывая хорошую переносимость препарата даже при длительном применении, мелоксикам можно рассматривать в качестве средства выбора у пациентов с непереносимостью иных НПВП или имеющих противопоказания к их применению. Указанные свойства делают Амелотекс препаратом выбора у больных, нуждающихся в постоянном приеме в качестве антиагреганта препаратов ацетилсалициловой кислоты. Важно, что такого рода комбинированное лечение не сопровождается снижением эффективности обоих препаратов.

Следует также отметить, что Амелотекс в отличие от целого ряда НПВП не оказывает повреждающего действия на хрящевую ткань, в связи с чем его применение не сопровождается усугублением дегенеративного процесса. Наконец, относительно короткие курсы лечения Амелотексом, применяемые для купирования БНС, как правило, не несут угрозы тромботических осложнений. Амелотекс назначается пациентам с БНС для купирования боли по 7,5-5 мг/сут. Его противоболевой эффект в указанной дозе сопоставим с таковым у диклофенака (100 мг/сут), пироксикама (20 мг/сут), напроксена (750 мг/сут) при значительно лучшей переносимости и меньшей частоте нежелательных побочных эффектов. Амелотекс как качественный генерический препарат мелоксикама, помимо высокой эффективности, характеризуется удовлетворительными фармакоэкономическими характеристиками.

Препарат убедительно продемонстрировал свою эффективность у больных с остеоартрозом крупных (коленных, тазобедренных) суставов, ревматоидным артритом. Имеются сведения об эффективности Амелотекса в качестве средства для купирования болевого синдрома у пациентов с БНС вследствие дегенеративных поражений костной и хрящевой ткани, в том числе и при наличии корешкового синдрома. На сегодняшний день в Российской Федерации накоплен значительный положительный опыт применения Амелотекса у пациентов с БНС. Полученные в ходе ряда исследований данные подтверждают имеющиеся сведения о мощном противоболевом эффекте препарата и его хорошей переносимости.

Однако у значительной части больных с БНС, в особенности при наличии корешкового синдрома, применение НПВП как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения не всегда оказывает своевременный и достаточный обезболивающий эффект, что требует использования дополнительных подходов, повышающих эффективность проводимого лечения. Одним из таких направлений является применение препаратов витаминов группы В. Необходимо подчеркнуть, что максимально раннее начало комбинированного лечения потенциально способно обеспечить не только повышение эффективности проводимой терапии, но и предупредить формирование хронического болевого синдрома, снизить лекарственную нагрузку на организм.

Витамины группы В (В₁, В_б и В₁₂) играют важную роль в метаболизме нервной ткани. Указанные витамины принимают участие в целом ряде разнообразных биохимических процессов. Тиамин (витамин В₁) связан с процессами декарбоксилирования пирувата и утилизацией акетоглютаровой кислоты в цикле Кребса, обладает способностью запускать пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы, вследствие чего создается возможность обеспечения энергетических потребностей клетки (в частности нейронов) и формируются запасы субстратов для синтеза нуклеиновых кислот. Также тиамин участвует в процессах белкового синтеза, протекающих в том числе в нервной системе.

Пиридоксин (витамин В^) является коферментом реакций декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот. Цианокобаламин (витамин В₁₂), превращаясь в кобамид, действует в составе редуктазы, восстанавливающей фолиевую кислоту до тетрагидрофолиевой, участвует в переносе метильных и других одноуглеродистых радикалов, играя важную роль в образовании дезоксирибозы и ДНК, креатина. Кроме того, участвует в катаболизме метионина - донатора метильных групп, необходимых для синтеза холина, и в превращения метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав миелина.

Кроме того, значительный практический интерес представляют результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о наличии у витаминов группы В обезболивающего эффекта. Данный эффект отмечен при назначении комбинации витаминов как при парентеральном, так и при пероральном применении. В условиях эксперимента установлено, что обезболивающий эффект комбинации указанных витаминов может усиливать противоболевое действие анальгетиков и НПВП.

Сведения о положительном эффекте витаминов группы В на обмен веществ нейронов состояние миелиновой оболочки пораженных нервов и корешков их противоболевой эффект обусловили проведение исследований по применению данных препаратов при лечении пациентов с БНС. Эмпирически давно было установлено, что повышение эффективности купирования различных болевых синдромов возможно при включении в комплексную терапию препаратов, содержащих комплекс витаминов группыВ. При лечении пациентов с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений позвоночника широко используется попеременное (с ежедневным чередованием) введение растворов тиамина, пиридоксина и цианокобаламина каждого препарата. Вследствие применения подобной схемы лечения общая длительность курса терапии составляла не менее 3-4 нед. Несомненными недостатками такой схемы являются необходимость повторных внутримышечных введений препаратов, обусловленная этим низкая приверженность лечению, длительные сроки лечения.

Поэтому несомненный интерес представляют комбинированные формы витаминов группы В, в частности КомплигамВ, каждая ампула которого содержит 100 мг тиамина, пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина, а также лидокаин, обеспечивающий местный обезболивающий эффект при внутримышечном введении препарата. На сегодняшний день получены результаты исследований, в большинстве своем выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, посвященных изучению эффективности применения витаминов группы В в комбинации с НПВП при лечении пациентов с БНС. Важным итогом исследований оказалось сокращение сроков купирования интенсивности болевого синдрома и снижение потребности в приеме НПВП. Так, например, одновременное назначение комплекса витаминов группы В и диклофенаком у пациентов с острой БНС по своей эффективности достоверно превышало эффективность монотерапии диклофенаком.

Результаты отечественных исследований, посвященных изучению данной проблемы, свидетельствуют о том, что положительный эффект комбинированной терапии наблюдается как у пациентов с изолированной БНС, так и с сопутствующим корешковым синдромом. Одновременное назначение витаминов группы В и НПВП обеспечивает не только более быстрое и полное купирование болевого синдрома, но и приводит к увеличению последующего периода ремиссии. Больные, получавшие комбинированное лечение, как правило, более длительный период не испытывают БНС или боль носит приемлемый, по мнению больных, характер. Назначение пациента с БНС препарата комплигамВ характеризуется хорошей переносимостью и значительно снижает вероятность формирования хронического болевого синдрома.

Важно, что применение витаминов группы В не может быть использовано для купирования болевого синдрома в качестве монотерапии. Задачами их включения в комплекс комбинированной терапии являются увеличение темпов купирования боли, увеличение продолжительности ремиссии, устранение имеющихся проявлений неврологического дефицита, снижение потребности в приеме обезболивающих препаратов и, соответственно, уменьшение лекарственной нагрузки на организм. Ранее наступление положительного эффекта следует рассматривать в средства для своевременного начала проведений реабилитационных мероприятий, расширение двигательного режима, вовлечения пациента в активное занятие лечебной физкультурой, широкого применения и прочих методов немедикаментозного лечения.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о целесообразности широкого применении препаратов Амелотекс и КомплигамВ при лечении пациентов с БНС.