Опубликовано в журнале:
РМЖ НЕВРОЛОГИЯ ТОМ 18, No 6, 2010

Применение препаратов Амелотекс и Комплигам В в поликлинической практике у больных с болевым синдроме в области спины

О.Г. Гутянский
МУЗ «Городская клиническая больница No 7», Тверь

---

Болевой синдром в области спины относится к наиболее частым жалобам, с которыми больные обращаются к неврологу поликлиники. Согласно данным экспертов ВОЗ, около 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в спине и не менее 40% больных обращаются за медицинской помощью. У 17% пациентов, страдающих болями в поясничной области, болевой синдром имеет хроническое течение, причем 11% испытывают социальную дезадаптацию из–за болей в спине.

Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии – группа заболеваний костно–мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии [1].

Согласно современным исследованиям, дорсопатии – сложный каскадный процесс, в итоге которого межпозвонковый диск (МПД) утрачивает амортизирующую функцию, теряя воду, высыхает, а со временем секвестрируется. Образуется протрузия, а в последующем и пролапс – грыжа МПД. Когда компрессии грыжей диска подвергается прилегающий спинномозговой корешок и соответствующий спинномозговой ганглий, у больного развивается радикулопатия [2].

Классическими проявлениями компрессии корешка считаются стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение рефлексов. Обнаружение одного из этих признаков или их совокупности позволяет диагностировать участие корешкового компонента в картине цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии наряду со спондилогенными и мышечно–фасциальными болями [3].

Следовательно, провоцирующим моментом поясничной боли являются первичное повреждение (морфологические изменения) либо дисфункция нервной системы. Болевая афферентация может исходить из поврежденного фиброзного кольца, мышц, суставов, связок и нервных корешков, что приводит к выбросу альгогенных соединений (серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р и др.) в межклеточную жидкость, окружающую болевые рецепторы. Кроме прямого возбуждающего действия альгогенов на мембраны этих рецепторов наблюдается также опосредованное воздействие за счет нарушения локальной микроциркуляции, что сопровождается повышенной проницаемостью капилляров и выходом из сосудов микроциркуляторного русла дополнительных концентраций альгогенных веществ (преимущественно кинины и серотонин). Данный порочный круг происходящих процессов морфофункциональных нарушений Чуканова Е.И. и Гусев Е.И. [4] представляют схематически в виде следующей цепи: «активизация болевых рецепторов при взаимодействии с воспалительными альгогенами ⇒ развитие повышенной чувствительности ноцицептивных нейронов ⇒ избыточный выброс глутамата ⇒ чрезмерное перевозбуждение нейронов ⇒ повреждение нейронов ⇒ хронизация патологического процесса».

Оказание медицинской помощи таким больным предполагает проведение комплекса мероприятий, в том числе [5,6]:

• поддержание щадящего режима, обеспечивающего двигательный покой больного;
• проведение коррекции системных метаболических нарушений;
• восполнение дефицита витаминов и питательных веществ;
• назначение препаратов патогенетического действия (антиоксиданты) – в том числе нейрометаболических и нейротрофических средств;
• адекватный контроль болевого синдрома;
• коррекция вегетативной дисфункции и предупреждение соматических осложнений;
• осуществление активной поэтапной реабилитации, включающей лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию;
• обеспечение психологической поддержки больного.

В комплексной терапии, в ряду перечисленных мероприятий, первоочередное внимание уделяется своевременному устранению либо облегчению болевого синдрома. С этой целью в настоящее время широко используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты и современные методы физиотерапии (лазеро– и УФО–облучение, магнитотерапия и др.) [7,8].

Практическая значимость. Проблема выбора адекватной терапии болевого синдрома осложняется массовым поступлением на фармацевтический рынок препаратов, обладающих различной эффективностью. Так, для снижения и купирования болевого синдрома как одного из основных факторов, влияющих на качество жизни больных (КЖ), в настоящее время применяются новые препараты, произво-димые фармацевтической компанией Сотекс: отечественный мелоксикам – Амелотекс – и поливитаминный препарат (ПП) с нейротропной направленностью – Комплигам В. Таким образом, целью данного исследования является оценка эффективности этих двух препаратов на группе больных с дорсопатиями.

Материалы и методы

В исследование было включено 40 больных (из них 35% – мужчины, 65% – женщины) дорсопатиями с болевыми рефлекторными синдромами в виде цервикобрахиалгического, торакалгического и люмбоишиалгического, получавших препараты из группы НПВП и ПП в амбулаторных условиях поликлиники № 3 городской клинической больницы № 7 г. Твери с октября по декабрь 2009 г. Средний возраст больных составил 44,7±5,1 года (от 23 до 57 лет), в том числе мужчины – 49,3 года, женщины – 42,2 года.

Диагнозы подтверждены данными анамнеза, объективного неврологического обследования больного, методами рентгенографии, и, при необходимости, магнито–резонансной томографии.

Для достижения цели исследования в данной работе все больные были разделены на 2 подгруппы (табл. 1).

Таблица 2. Распределение больных по методам обследования

Метод обследования	Период амбулаторного наблюдения
	В начале лечения	На 16–17–й день проведенного лечения
Неврологическое обследование	40	40
Специальное обследование:
– шкала состояния здоровья;	40	40
– шкала боли;	40	40
– шкала депрессии;	40	40
– шкала КЖ больного	40	40

1–ю подгруппу составили 16 пациентов с радикулопатиями (на фоне грыжи МПД) в возрасте от 28 до 59 лет, причем среди них отмечено преобладание числа женщин (58%) над мужчинами (42%). Диагноз «дорсопатия» (пациенты без грыжи МПД, составившие 2–ю подгруппу), установлен 24 пациентам, из них 57% мужчин и 43% женщин. Средний возраст больных в 1–й и 2–й подгруппах составил 47,1 и 43 года соответственно. Длительность заболевания у больных варьировала от 1 года до 15 лет.

В обеих подгруппах больных было проведено специальное обследование с применением методов анкетирования с целью субъективной оценки интенсивности болевого синдрома, качества жизни, психоэмоционального статуса и состояния здоровья больного.

Для оценки актуального (на день обследования) состояния здоровья применялся опросник с вертикальной шкалой от 0 (наихудшее состояние) до 100 баллов (наилучшее состояние).

Интенсивность острого болевого синдрома оценивалась по цифровой рейтинговой шкале боли (Numerical Rating Scale, NRS). Шкала состоит из 11 пунктов: от 0 («нет боли») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Снижение боли на 1–2 пункта считается минимально значимым, снижение на 3 пункта – умеренно значимым, а более чем на 5 пунктов – существенным облегчением боли.

Для оценки КЖ больного применялся опросник ОСВЕСТРИ – аналог опросника Европейской организации по исследованию и лечению рака (шкала IPSS). Шкала КЖ включала субъективную оценку влияния боли на динамические функции больного, его социально–психологическую сферу, способность к нормальной деятельности, самостоятельному обслуживанию без посторонней помощи, наличие потенции и либидо. Оценка в 5 баллов соответствует очень плохому КЖ, 3 балла – удовлетворительному, 0 баллов – наилучшему КЖ. Всего оценивается 10 функций, формирующих КЖ. При обработке результатов сумма баллов умножается на 2 (для перевода в проценты), следовательно, максимальный суммарный балл (наихудшее КЖ) соответствует 100%.

Психоэмоциональный статус больного оценивался по шкале депрессии Бека (Beck Depression Inventory), адаптированной в НИИ им. В.М. Бехтерева. Испытуемые зачеркивали на бланке анкеты цифры с «прямыми» высказываниями и с «обратными». Уровень депрессии (УД) рассчитывался по формуле:
УД = С_обр + С_пр,
где С_обр – сумма цифр «обратных», относящихся к высказываниям на бланке анкеты с номерами 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20.

С_пр – сумма цифр «прямых», которые относятся к высказываниям на бланке анкеты с номерами 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19.

Оценка: УД≥70 – истинно депрессивное состояние. Снижение величины УД более чем на 5 баллов считается клинически значимым.

Данные об объеме проведенных обследований больных – неврологического и специального – приведены в таблице 2.

Таблица 1. Распределение больных по подгруппам

Группа больных с диагнозом	Пол	Болевой синдром						Всего
		Цервикобрахиалгия		Торакалгия		Люмбоишиалгия
		острая	хронич.	острая	хронич.	острая	хронич.
1–я подгруппа – радикулопатия	муж.	3	—	2	—	1	1	7
	жен.	3	1	1	1	3	—	9
2–я подгруппа – дорсопатия	муж.	3	1	2	1	2	—	9
	жен.	5	2	2	1	3	2	15

Анализу и оценке подлежали данные, полученные по результатам обследования в начальном периоде лечения каждого больного, и по окончании проведенного лечения (16–17 день со дня обращения к врачу и назначения лечения).

В период наблюдения минимальный курс лечения каждого пациента с болевым синдромом составлял 15 дней, из которых в течение первых 5 дней назначались одномоментно препараты Амелотекс (внутримышечно, по 1,5 мл/сут.) и Комплигам В (внутримышечно, по 2 мл/сут.), а далее с 6–го по 15–й дни – комплексные витамины группы В (Комплигам В).

Если синдром не купировался в течение 15 дней, больным назначались миорелаксанты, антиоксиданты, антидепрессанты, физиопроцедуры (диадинамический ток, магнитолазерная терапия), вытяжение позвоночника, а также хондропротективные препараты типа «Структум».

Результаты

При анализе острого болевого синдрома выявлено, что у больных 1–й подгруппы до лечения его интенсивность по шкале NRS составила в среднем 5,75±1,9, а во 2–й подгруппе – 5,5±2,1 балла. Больные мужского пола в обеих группах оценивали интенсивность болевого синдрома выше, чем женщины (6,2 и 5,5 балла соответственно).

На фоне проведенного лечения интенсивность болевого синдрома снизилась: в 1–й подгруппе она составила 1,5±1,1 балла, во 2–й подгруппе – 1,4±1,6 балла. Полученные в подгруппах данные обобщены (табл. 3), а также представлены в виде диаграммы (рис. 1).

Таблица 3. Обобщенные данные оценки острого болевого синдрома по шкале NRS и распределение больных до и после лечения

Подгруппа больных	Число больных
	Оценка боли по 10–балльной шкале
	Всего обследовано	0 баллов	1-3 баллов	4-6 баллов	7-10 баллов
I – радикулопатия
– до лечения	16	0	0	10	6
– по окончании 15–дневного курса	16	2	14	—	—
II – дорсопатия
– до лечения	24	0	0	7	17
– по окончании 15–дневного курса	24	7	16	1	0

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома по шкале NRS у больных радикулопатиями и дорсопатиями

Из данных таблицы 3 и рисунка 1 следует, что у всех больных после 15–дневного курса проводимой терапии препаратами Амелотекс + Комплигам В исчезли проявления выраженного болевого синдрома. Противоболевой эффект одинаково выражен как у больных с радикулопатиями, так и с дорсопатиями. Если до начала исследования в обеих подгруппах более половины (57,5%) жаловались на очень выраженный (7–10 баллов) болевой синдром, то после проведения 15–дневного курса терапии отмечался только болевой синдром слабой выраженности (от 1 до 3 баллов) у 87% пролеченных больных, а остальные пролеченные больные (13%) отмечали полное отсутствие боли.

Результаты исследования качества жизни больных по шкале ОСВЕСТРИ приведены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение больных при оценке КЖ по шкале ОСВЕСТРИ

Подгруппа	Кол-во обследованных	Суммарный балл КЖ, %
		0 высокий	≤20	21–40	41–60 средний	61–80	81–100 низкий
I – радикулопатия
– до терапии	16	0	2	7	3	4	0
– после 15–дневного курса лечения	16	9	7	0	0	0	0
II – дорсопатия
– до терапии	24	0	2	17	4	1	0
– после 15–дневного курса лечения	24	7	16	1	0	0	0

Обращает на себя внимание характер динамики показателей КЖ больных за период: до терапии – спустя 15 дней.

До лечения в 1–й подгруппе низкий уровень КЖ (61–80%) отмечают 4 больных (25%). Пациентов с интенсивной болью в 1–й и 2–й подгруппах не выявлено. После терапии самочувствие пациентов и их способность к самообслуживанию значительно улучшились: в 1–й подгруппе через 15 дней 23 пациента отметили улучшение КЖ, а во 2–й подгруппе отдельные симптомы пониженного уровня КЖ наблюдались лишь у одного пациента.

При исследовании уровня депрессии по шкале Бека средний УД при радикулопатии до лечения составил 54,5 балла, при дорсопатии – 53,2 балла, после лечения – 52,1 и 50,7 соответственно. Результаты исследования психоэмоционального статуса по шкале Бека приведены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты исследования психоэмоционального статуса

Уровень депрессии по шкале Бека	Число больных
	радикулопатия		дорсопатия
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
≤50 баллов – отсутствие депрессии	2	4	2	12
51÷59 баллов – легкая депрессия	14	12	22	12
60÷69 баллов – субдепрессия	0	0	0	0
≥70 – истинная депрессия	0	0	0	0
Средний уровень депрессии, баллы	54,5	52,1	53,2	50,7

У всех больных до лечения отмечались низкие значения УД, причем у 4 из них (10%) выявлено отсутствие депрессии. После лечения отсутствие депрессии отмечалось у 16 (40%) пациентов.

Результаты субъективной оценки больными состояния здоровья по вертикальной шкале от 0 до 100 баллов приведены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты оценки по шкале состояния здоровья

Состояние здоровья, баллы	Число больных
	радикулопатия		дорсопатия
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
≥80 баллов – очень хорошее	0	10	2	20
79÷60 баллов – хорошее	4	4	4	2
59÷40 баллов – удовлетворительное	6	2	8	2
≤40 – плохое	6	0	10	0
Всего	16	16	24	24

Состояние здоровья как удовлетворительное и плохое отмечают 75% больных радикулопатиями, и 42% – дорсопатиями. После лечения число больных с «плохим» и «удовлетворительным» состоянием здоровья снизилось при радикулопатиях до 12%, а при дорсопатиях – до 8%. Как «очень хорошее» состояние здоровья оценивали 62% больных радикулопатиями и 83% – дорсопатиями.

Полученные данные дают основание предполагать, что применение препаратов Амелотекс + Комплигам В при радикулопатиях и дорсопатиях улучшает качество жизни пациентов и, как следствие, их психоэмоциональное состояние.

На фоне проводимой терапии в обеих группах наблюдалась хорошая переносимость больными препаратов Амелотекс + Комплигам В, о чем свидетельствует отсутствие жалоб на диспепсические расстройства во время и после лечения.

Выводы

1. Получены данные о высокой противоболевой эффективности препаратов Амелотекс и Комплигам В (в ампулах по 1,5 и 2 мл соответственно) при их одновременном применении. Применение комплекса Амелотекс + Комплигам В следует считать одним из надежных методов в симптоматическом лечении болевого синдрома при радикулопатии и дорсопатии.
2. Выбор схем применения препаратов Амелотекс и Комплигам В следует проводить с учетом нозологических форм патологии нервной системы. Так, при болях в спине, обусловленных радикулопатиями шейного и поясничного отделов позвоночника в амбулаторных условиях может быть использована следующая схема: Амелотекс — ежедневно при выраженном болевом синдроме внутримышечно по 15 мг/сут. 5 дней, далее с 6–го по 15 день – в таблетках по 15 мг/сут., Комплигам В – внутримышечно по 2,0 мл/сут. в течение 15 дней. При назначении такой схемы лечения достигается быстрое снятие болевого синдрома и улучшение состояния больного.

Литература
1. Путилина М.В., Гайкин А.В., Казакова Т.В. Дорсопатия поясничного отдела (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Методическое пособие для врачей. М., 2007. с. 2–12.
2. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium medicum, I. №6, 2005, с. 217–283.
3. Штульман Д.Р, Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс–информ, 2002, с. 70–90.
4. Чуканова Е.И., Гусев Е.И. Мильгамма в терапии болевых синдромов // Медицинский вестник (дайджест). – 2009, № 10–11.
5. Левин О.С. Принципы лечения полиневропатий // Медицинский вестник. – 2006, №17 (360), с. 12.
6. Герасимова М.М., Базанов Г.А. Пояснично–крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение). – Москва–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. – 152 с.
7. van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. EurSpine J. 2006; 15 (Suppl. 2): S169–S191.
8. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.М. Клиническая неврология. В 3 т. – М.: «Медицина», 2002.