Опубликовано в журнале:
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012

Местная терапия наружного диффузного отита

С. В. Рязанцев, И. А. Аникин, М. В. Комаров

Local treatment of diffuse otitis externa

S. V. Ryazantsev, I. A. Anikin, M. V. Komarov

ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ (Директор – засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)

Статья посвящена актуальному вопросу современной практической оториноларингологии – терапии наружного диффузного отита. Выполнен анализ предрасполагающих факторов к развитию исследуемой патологии. Выделены основные требования, которым должен удовлетворять препарат, назначаемый при наружном диффузном отите. Проведен анализ результатов клинического применения препарата кандибиотик в качестве монотерапии в отношении наружного диффузного отита – бактериального и грибково-бактериального.
Ключевые слова: болезнь оперированного уха, кандибиотик, диффузный наружный отит.
Библиография: 15 источников.

The article is devoted to the topical issue of contemporary practice of otolaryngology – therapy of diffuse otitis externa. An analysis of factors predisposing to the development of the studied pathology have been done. The article highlights the basic requirements to be satisfied by a drug prescribed for diffuse otitis externa. The analysis of the clinical use of the ear drops “Candibiotic” as a single agent against diffuse otits externa caused by bacterial or fungal pathogens have been done.
Key words: disease of the operated ear, candibiotic, diffuse otitis externa.
Bibliography: 15 sources.

Острый наружный диффузный отит является, по своей сути, воспалением кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях распространяющимся на кожу ушной раковины и барабанную перепонку.

Патогномоничным симптомом наружного отита является болезненность при дотрагивании до козелка, реже до ушной раковины. Ежегодная встречаемость наружного диффузного отита составляет от 1 : 100 до 1 : 250 в популяции, с некоторыми вариациями в зависимости от возраста и географического местоположения [14].

Более 90% острых диффузных наружных отитов вызваны бактериальной флорой. Наиболее распространены такие возбудители как Pseudomonas aeruginosa (20–60%) и Staphylococcus aureus (10–70%), обычно представленные в составе микст-флоры [9, 14]. Реже встречающиеся бактериальные агенты в большинстве своем относятся к грамотрицательным микроорганизмам, их роль как основного возбудителя данной патологии незначительна и составляет не более 3% всех случаев [1, 8]. Грибковое поражение не характерно для остро развившегося наружного отита, чаще оно возникает на фоне бессистемного приема системных или применения топических антибиотиков [7, 15].

Назначение системных антибиотиков, нередко неактивных в отношении P. Aeruginosa и S. Aureus, приводит к селекции бактерий, имеющих полиантибактериальную устойчивость [2, 3, 7]. С другой стороны, благодаря созданию высокой концентрации антибактериального препарата при топическом применении снижается риск развития резистенции и повышается элиминационный эффект [6,9].

Причин развития наружного диффузного отита множество. Регулярный самостоятельный туалет наружного слухового прохода убирает важный барьер на пути проникновения инфекции – ушную серу. Сера создает умеренно кислый pH в наружном слуховом проходе ингибируя развитие бактерий, в частности P. Aeruginosa [14]. Созданный кислый pH может быть инактивирован попаданием воды (в особенности мыльной), агрессивным самостоятельным туалетом и использованием ушных капель с щелочным pH.

Слущенный эпидермис, регулярная травматизация кожи, ношение слуховых аппаратов, обильное потоотделение (посещение саун и бань), аллергические реакции, стрессы также способствуют развитию воспаления кожи наружного слухового прохода [1, 4, 5].

Основа терапии наружного отита сводится к ограничению попадания воды и поддержанию здорового барьера кожи [13, 15, 16].

Рекомендаци, которые могут быть использованы в качестве мер профилактики, включают в себя ограничение самостоятельного туалета наружного слухового прохода, использование ушных капель с кислотным рН непосредственно перед купанием и после него, использование фена для высушивания кожи наружного слухового прохода, использование специальных «беруш» во время купания.

Первичными целями лечения являются эррадикация возбудителя и разрешение воспалительного процесса. Вторичными целями являются закрепление элиминационного эффекта, обеспечение наиболее скорого излечения и возможности носить слуховой аппарат.

Отомикоз является результатом грибкового воспаления наружного слухового прохода. Он наиболее развит в тропических странах с влажным климатом и может быть результатом длительной антибактериальной терапии. Особенно часто встречается на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции и других врожденных и приобретенных иммунодефицитов [5, 12].

Среди возбудителей превалируют Aspergillus spp. (60–90%) и Candida spp. (10–40%). Характерными признаками отомикоза служат зуд и гноетечение из уха (отделяемое из уха может быть различных цветов – от черно-серого до желто-зеленого).

Облегчение боли – одна из основных целей в лечении наружного отита. В большинстве случаев необходимо достаточно частое использование анальгетиков для купирования болевого синдрома, что может нежелательно сказаться на организме пациента при возникновении побочных эффектов. В первую очередь при назначении основных доступных анальгетиков – препаратов из группы НПВС – начинает страдать желудочно-кишечный тракт. С другой стороны, отказ от анальгезирующих препаратов ведет к нарушению трудоспособности пациента. С этой точки зрения актуальным становится применение топических препаратов, способных снизить болевые ощущения у пациентов.

Поэтому в такой ситуации снятие отека и болевого эффекта при воспалительных процессах становятся задачей местных анестетиков и глюкокортикостероидов, отрицательный эффект которых на локальный иммунитет практически отсутствует.

Удачным сочетанием необходимых компонентов для терапии наружного отита является препарат кандибиотик, выпускаемый в виде ушных капель, содержащих противогрибковое средство, антибиотик, глюкокортикостероид и местноанестезирующий компонент.

В состав капель включен хлорамфеникол, антибиотик, обладающий бактериостатическим эффектом, подавляет синтез белка в бактериальной клетке. Компонент жирорастворим, и проникая через клеточную мембрану бактерий, связывается с субъединицей 50S бактериальных рибосом, в результате чего нарушается синтез белка. К этому препарату чувствительно большинство грамотрицательных и грамположительных бактерий. Эффективен в отношении большинства штаммов бактерий, устойчивых к пенициллину, тетрациклинам, сульфаниламидам. Активен в отношении Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, некоторых видов Enterobacter и Neisseria, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (в том числе Streptococcus pneumoniae, Streptococcus hemolyticus). Но неэффективен в отношении Pseudomonas aeruginosa.

Этот недостаток компенсируется другим компонентом – клотримазолом, обладающим не только противогрибковыми, но и антибактериальными свойствами. В малых концентрациях обладает фунгистатическими, а в больших – фунгицидными свойствами. В основе фунгицидного действия заложено влияние на митохондриальные и пероксидазные ферменты, в результате которого повышается концентрация свободных радикалов до токсического уровня, что также способствует разрушению грибковых клеток наряду с механизмом повреждения метаболизма эргостерола. Клотримазол активен в отношении патогенных дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis), дрожжевых и плесневых грибов (рода Candida, Torulopsis glabrata, рода Rhodotorula, Malassezia furfur), а также в отношении грамположительных (Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium minutissimum) и грамотрицательных (Bacteroides) бактерий.

Беклометазон, как представитель гормонального компонента комбинированых ушных капель оказывает непосредственное противовоспалительное и противоотечное действия. В данной точке приложения это действующее вещество тормозит высвобождение медиаторов воспаления, снижает освобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Снижая отек тканей, данный компонент не только уменьшает боль, но и тормозит продолжающуюся альтерацию местных тканей, что приводит к скорейшему выздоровлению.

Четвертым компонентом является лидокаин – местный анестетик, вызывающий обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам за счет блокирования вольтажзависимых Na+-каналов. В условиях мацерации эпителия его достаточно высокая концентрация (2%) позволяет проникать в ткани непосредственно к болевым рецепторам, блокируя их афферентную импульсацию.

Основные противопоказания к компонентам капель включают в себя гиперчувствительность, беременность (I триместр), период лактации, возраст до 6 лет.

За время применения этого препарата в практической отиатрии сформировался клинический опыт, на основе которого высоко оценивается эффективность ушных капель кандибиотик в отношении терапии наружного диффузного отита.

Цель работы. Представление клинических результатов лечения наружного диффузного отита с использованием препарата кандибиотик на основе данных, полученных рядом оториноларингологических стационаров России.

Материалы и методы. В исследование был включен клинический опыт применения препарата кандибиотик по данным историй болезни и амбулаторным картам больных.

Критерии включения в группу исследования:

• клинически подтвержденный диагноз диффузного наружного отита;
• использование препарата кандибиотик в качестве монотерапии наружного диффузного отита;
• наблюдение после лечения не менее 6 месяцев (для оценки стойкости эррадикационного эффекта применявшейся терапии).

Таким образом, в группу исследования вошли 44 пациента со следующим распределением по основному диагнозу:

• вторичный наружный диффузный отит, возникший на фоне болезни оперированного уха, – 11 пациентов.
• первичный наружный диффузный отит – 33 пациента.

Всем пациентам проводили общеклиническое и комплексное обследование ЛОР-органов, а также исследование микробной флоры в мазке из уха.

Способ применения. В стадии активного воспаления, сопровождающегося гнойными выделениями, после тщательного туалета уха кандибиотик вводили на марлевых турундах в наружный слуховой проход до контакта с барабанной перепонкой на 4 ч. Через каждых четыре часа турунды меняли, по необходимости проводили туалет уха. При отсутствии гнойных выделений, в стадии разрешения воспалительного процесса кандибиотик вводили закапыванием эндаурально по 4–5 капель три раза в день. Продолжительность курса лечения составляла 7–10 дней. У пациентов после радикальной операции проводили тщательную санацию полости под микроскопом с использованием электроотсоса и введением в полость раствора кандибиотика.

Результаты. В результате динамического наблюдениями за указанными больными установлено, что при применении препарата кандибиотик, после тщательного туалета уха, прекратились выделения и зуд в ухе на 4-й день у 30 больных и на 5-6-й день у 9 больных. У других 5 больных при выделении гриба Aspergillus Niger клиническое улучшение было менее выражено, однако к 10-му дню лечения состояние их значительно улучшилось.

Срок наблюдения – 6 месяцев. Рецидив заболевания – болезнь трепанационной полости – отмечался у 2 больных.

Выводы

Полученные данные подтвердили высокую лечебную эффективность препарата кандибиотик в лечении острых и хронических отитов (в частности, при наличии микст-флоры).

Данный препарат отличается безопасностью и простотой применения.

Он обладает широким спектром антибактериального и антимикотического действий, перекрывая основной спектр возбудителей данной патологии, и может применяться в качестве монотерапии не только при диффузном наружном отите, но и при воспалении в трепанационной полости при болезни оперированного уха.

Литература

1. Заварзин Б. А., Аникин И. А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов // Рос. оторинолар. – 2011. – № 2. – С. 146–149.
2. Овчинников А. Ю. Опыт использования препарата кандибиотик в оториноларингологической практике // Там же. – 2004. № 4. – С. 101–103.
3. Оковитый С. В., Ивкин Д. Ю., Малыгин С. В. Медикаментозная терапия наружного и среднего отита // Вест. оторинолар. – 2012. – № 1. – С. 52–56.
4. Шадрин Г. Б. Современный лечебно-диагностический алгоритм при отомикозе // РМЖ. – 2011. – № 21. – С. 3-6.
5. Янов Ю. К., Рязанцев С. В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов // Consilium medicum. – 2005. – № 4. – С. 290–297.
6. Arthur R. R., Drew R. H., Perfect J. R., Novel modes of antifungal drug administration // Expert Opin Investig Drugs. – 2004. – Vol. 13. – P. 903–932.
7. Broad spectrum antifungal agents in otomycosis / A. Bassiouny [et al.] // J. Laryngol. Otol. – 1986. – Vol. 100. – P. 867—873.
8. Determination of ototoxicity of common otic dropsusing isolated cochlear outer hair cells / T. H. Jinn [et al.] // Laryngoscope. – 2001. – P. 2105–2108.
9. Hoshino T., Matsumoto M. Otomycosis: subdermal growth incalcified mass // Eur. Arch.
10. Jadhav V. J., Pal M., Mishra G. S. Etiological significance of Candida albicans in otitis externa // Mycopathologia. – 2003. – Vol. 156. – P. 313–315.
11. Kurnatowski P., Filipiak A. Otomycosis: prevalence, clinical symptoms, therapeutic procedure // Mycoses. – 2011. – Vol. 44. – P. 472–479.
12. Munguia R., Daniel S. J. Ototopical antifungals and otomycosis: A review // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. – 2008. – Vol. 72. – P. 453–459.
13. Otomycosis: clinical features and treatment implications / T. Ho [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2006. – Vol. 135. – P. 787–791.
14. Rosenfeld R. M., Brown L., Cannon C. R. Clinical practice guideline: Acute otitis externa // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2006. – Vol. 134. – P. 4–23.
15. Tom L. W. Ototoxicity of common topical antimycotic preparations // Laryngoscope. – 2000. – Vol. 110. – P. 509– 516.
16. Topical antibioticinduced otomycosis / A. Jackman [et al.] // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. – 2005. – Vol. 69. – P. 857—860.

Рязанцев Сергей Валентинович – профессор, докт. мед. наук, зам. директора по научной работе СПбНИИЛОР.
Аникин Игорь Анатольевич – докт. мед. наук, рук. отд. СПбНИИЛОР.
Комаров Михаил Владимирович – очный аспирант СПбНИИЛОР.