Опубликовано в журнале:
«Лечащий врач. Педиатрия.» № 01, 2007 г.

Использование современных детских лечебных и профилактических смесей в питании детей раннего возраста

Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Рославцева Е.А., Бушуева Т.В., Скворцова В.А., Лукоянова О.Л.

Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
К. С. Ладодо, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Рославцева, кандидат медицинских наук
Н. Н. Семенова, кандидат медицинских наук
Т. Н. Степанова, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

Учреждение Российской академии наук Научный центр здоровья детей РАМН

РЕЗЮМЕ
В статье приводятся сведения о возможности диетологической коррекции часто встречающихся в грудном и раннем детском возрасте заболеваниях, таких как дисфункции желудочно-кишечного тракта, аллергия к белкам коровьего молока, различные формы пищевой непереносимости, сопровождающиеся синдромом мальдигестии и мальабсорбции и билиарной недостаточностью и пр. Дается характеристика адаптированных молочных и серии специализированных лечебных и профилактических смесей Humana, производства Humana GmbH (Германия) и показания к их назначению детям грудного возраста с различной патологией.
Ключевые слова: грудные дети, дисфункции желудочно-кишечного тракта, аллергия к белкам коровьего молока, пищевая непереносимость, синдром мальдигестии и мальабсорбции, атрезия желчных протоков, муковисцидоз, тирозинемия, лечебные смеси

Общеизвестно, что рациональное питание ребенка в младенческом возрасте является залогом его физического и психического здоровья в будущем. Тем более велика роль адекватного питания больного ребенка. Среди заболеваний, часто встречающихся в грудном возрасте, можно выделить дисфункции желудочно-кишечного тракта, аллергию к белкам коровьего молока, а также различные формы пищевой непереносимости, сопровождающиеся синдромом мальдигестии и мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др.). в связи с совершенствованием методов диагностики и повсеместным внедрением скрининговых обследований новорожденных детей раньше стали выявляться врожденные заболевания и наследственные нарушения метаболизма, приводящие к летальному исходу или ранней инвалидизации ребенка: фенилкетонурия, галактоземия, тирозинемия, муковисцидоз др. Ведущим методом лечения этих болезней является своевременное, с первых дней жизни ребенка, назначение специализированного питания (1, 2, 3, 4, 5).

Большинство этих состояний манифестирует уже в первое полугодие жизни, когда основным продуктом питания ребенка является грудное молоко или адаптированные к его составу молочные смеси. Поэтому чрезвычайно важно в этот период подобрать больному ребенку питание, которое было бы адекватно возрасту и функциональному состоянию желудочно-кишечного тракта младенца, и в тоже время позволяло корригировать существующие у него метаболические сдвиги и отклонения в состоянии здоровья. С этой точки зрения для врачей педиатров, неонатологов, детских гастронэнтерологов и нутрициологов немалый интерес должны представлять лечебные и профилактические смеси Humana, производства Humana GmbH (Германия)

В основе функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыгивания, запоры, кишечные колики) чаще всего лежит морфофункциональная незрелость пищеварительной системы. Они наблюдаются более, чем у 50% младенцев и вызывают у них дискомфорт и болевые ощущения, резко снижают качество жизни семьи, несмотря на отсутствие органической основы.

Для детей с синдромом срыгиваний и задержкой стула, находящихся на искусственном и смешанном вскармливание, предназначена антирефлюксная адаптированная сухая молочная смесь Humana AR, обогащенная натуральным загустителем камедью бобов рожкового дерева, которую можно назначать с первых дней жизни ребенка.

Полноценный сбалансированный нутриентный состав смеси обеспечивает грудного ребенка всеми питательными веществами необходимыми для гармоничного роста и развития (таблица 1).

Присутствие в качестве загустителя камеди бобов рожкового дерева (0,5г/100мл) повышает вязкость желудочного содержимого, что препятствует обратному его забросу в пищевод, и тем самым снижает частоту и интенсивность срыгиваний. Кроме того полисахариды камеди, ферментируются кишечной микрофлорой (бифидо- и лактобактериями) с образованием короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, масляной, молочной), которые обеспечивают энтероциты дополнительной энергией, изменяют рН в просвете кишечника в кислую сторону, снижая вероятность размножения патогенной флоры. Полисахариды камеди и их производные воздействуют на рецепторы толстой кишки и стимулируют её перистальтику, создают в просвете кишечника умеренно повышенное осмотическое давление, обеспечивают удержание в составе химуса дополнительного количества жидкости, способствуя разжижению химуса, что облегчает опорожнение кишечника, помогает справиться с запорами и уменьшить сопутствующие им колики.

Исследования по изучению клинической эффективности антирефлюксной смеси Humana AR в питании детей первого года жизни, в том числе недоношенных и норожденных с дисфункциями желудочно-кишечного тракта, проведенные в НИИ питания РАМН г.Москва и ДГБ № 17 св. Николая Чудотворца ГУЗ Санкт-Петербурга показали, что продукт обладает приятными органолептическими качествами; хорошо переносится большинством детей, не вызывает симптомов пищевой непереносимости, обеспечивает потребность детей в основных пищевых веществах и энергии, адекватное физическое развитие и состояние здоровья, положительную динамику массо-ростовых показателей, способствует исчезновению или существенному уменьшению срыгиваний и кишечных колик, нормализации стула.

Несомненный интерес для педиатров и специалистов представляют также сухие низколактозные лечебные молочные смеси Humana ЛП с пребиотиком и Humana ЛП+ СЦТ (таблица 1), которые показаны детям раннего возраста с нарушениями пищеварения (лактазная недостаточность, синдром мальдигестии, мальабсорбции, билиарной недостаточности и пр.).

Humana ЛП с пребиотиком – низколактозная молочная смесь с пребиотиками предназначена для лечебного питания детей грудного возраста и старше с гиполактазией различного генеза, функциональными нарушениями ЖКТ (колики, срыгивания), при ОКИ, реконвалесцентов после кишечных инфекций. В её состав входят обезжиренное молоко, концентрат сывороточных белков, растительные масла, сироп глюкозы, мальтодекстрин, крахмал, рисовая мука, селен, галактоолигосахариды, банановые пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, микроэлементы, L-цистин, селен, холин, инозитол

Белковый компонент смеси представлен казеином и сывороточными белками в соотношении 90:10, что способствует образованию в желудке более плотного сгустка и уменьшению срыгиваний. Сниженное содержание жира (до 2,1%) уменьшает нагрузку на функцию поджелудочной железы и органов желчевыделения. Низкий уровень лактозы (1,5%) позволяет устранить симптомы бродильной диареи. Введение в состав смеси крахмала, рисовой муки и банановых пищевых волокон способствует образованию более плотного пищевого сгустка, удлиняет время пребывания пищи в желудке и прохождения пищевого комка по кишечнику, замедляет кишечную перистальтику; обеспечивает продолжительное чувство насыщения. Благодаря присутствию пребиотиков –галактоолигосахаридов и природных фруктоолигосахаридов стимулируется рост полезной кишечной микрофлоры.

Humana ЛП с пребиотиками использовалась в Научном центре здоровья детей РАМН для диетотерапии младенцев в возрасте 6 до 12 месяцев с диарейным синдромом на фоне лактазной недостаточности или после перенесенной энтеровирусной инфекции. Результаты клинических исследования свидетельствуют о хорошей переносимости продукта этими пациентами, нормальной прибавке массы тела и отсутствии побочных реакций, снижении уровня экскреции лактозы с калом, купировании болевого синдрома, метеоризма, нормализации стула уже на 2-4 дни приема смеси.

В специализированной смеси Humana ЛП+СЦТ жировой компонент на 52 % представлен среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), что облегчает его усвоение, поскольку всасывание СЦТ происходит непосредственно в портальную систему и не зависит от содержания в кишечнике желчи, панкреатической и кишечной липаз.

Количество лактозы в готовом продукте минимальное (0,5г/100мл), что позволяет купировать или предупредить развитие бродильной диареи. Смесь Humana ЛП+СЦТ можно назначать детям с первого месяца жизни при гиполактазии различного генеза, гепатобилиарной недостаточности, нарушениях расщепления жиров, в т.ч. при муковисцидозе и кишечных инфекциях.

Исследования, проведенные Мазанковой Л.Н. и соавторами позволили установить положительное влияние лечебной смеси Humana ЛП+СЦТ на клиническую картину и состояние микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста с вирусной диареей, что выражалось быстрым и стойким купированием основных проявлений болезни: рвоты, диареи, абдоминального синдрома и эксикоза, регулирующим влияние на обмен углеводов и жиров, а также метаболичесуюй активность кишечной микробиоты.

По данным Мухиной Ю.Г с соавт. вскармливание смесью Humana ЛП+СЦТ детей в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни с гипотрофией на фоне прогрессирующих холестатических заболеваний печени позволило уже через 1 месяц от начала наблюдения достоверно уменьшить дефицит массы тела у всех наблюдавшихся больных, а также достигнуть значительного снижения экскреции липидов с калом.

Как известно, изменения нутритивного статуса являются одним из важнейших факторов, влияющих на выживаемость младенцев с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы. Если учесть тот факт, что ведущим механизмом в патогенезе отставания в физическом развитии этих больных является недостаточное поступление желчи в кишечник с последующими нарушениями переваривания и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов, то обогащение питания среднецепочечными триглицеридами (на 1/2 от общего количества жиров) этим пациентам является патогенетически обоснованным и позволяет обеспечить суточную потребность в жирах (7).

В работе Рославцевой Е.А. с соавт. указывается на высокую клиническую эффективность смеси Humana ЛП+СЦТ в диетотерапии детей раннего возраста с муковисцидозом. Смесь назначалась детям в возрасте 4 -17 месяцев на смешанном или искусственном вскармливании с тяжелыми проявлениями муковисцидоза в виде панкреатической недостаточности (стеаторея, панкреатическая эластаза кала < 200 мкг/г) дефицитом массы тела (20% от долженствующего веса). Длительность применения смеси составляла 6 - 9 месяцев. В результате лечения у 89% пациентов отмечена нормализация нутритивного статуса, в 72% случаев удалось снизить суточную дозу Креона.

В последние годы в нашей стране отмечается заметный рост числа аллергических заболеваний среди детей раннего возраста, ведущее место среди которых на 1 году жизни принадлежит аллергии к белкам коровьего молока. Для предупреждения этого состояния рекомендуются смеси на основе гидролизата молочного белка (9). На отечественном рынке представлены 3 варианта гипоаллергенных продуктов (Humana HA 1, HA 2, HA 3), выпускаемых Фирмой Humana GmbH (Германия), которые последовательно могут использоваться на протяжении 1 года жизни ребенка и при необходимости старше.

Humana НА 1, НА 2 и НА 3 - сухие гипоаллергенные смеси на основе гидролизата белков 100% молочной сыворотки. Пептидный профиль гипоаллергенных смесей Humana HA свидетельствует о достаточно высокой степени гидролиза белкового субстрата, что позволяет использовать их не только в профилактических целях, но и для лечения нетяжелых форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия IgЕ-опосредуемых механизмов. Эти же смеси могут применяться на втором этапе диетотерапии после достижения клинической ремиссии. Humana НА 1, назначается детям с рождения до 6 месяцев, Humana НА 2 - с 6 до 12 месяцев и Humana НА 3 - с 10 месяцев и старше. Смеси имеют полноценный сбалансированный нутриентный состав (таблица 1), что обеспечивает детей раннего возраста всеми питательными веществами, необходимыми для гармоничного роста и развития. Частичный гидролиз сывороточного белка облегчает его усвоение и уменьшает риск сенсибилизации к нему, способствует выработке пищевой толерантности (подготавливает организм ребенка к здоровому восприятию цельных белков коровьего молока). Обогащение формулы 1 длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами благоприятно влияет на формирование нервной системы и иммунологической защиты, развитие сетчатки глаза и познавательных функций ребенка; обогащение 2 и 3 формул пребиотиками - галактоолигосахаридами способствует росту полезной кишечной микрофлоры, хорошему пищеварению, формированию мягкого стула.

Проведенные многоцентровые клинические исследования (Москва, Омск, Хабаровск) показали, что смеси Humana НА 1, НА 2 и НА 3 являются полноценными гипоаллергенными продуктами, которые удовлетворяют физиологические потребности детей раннего возраста из группы риска по развитию пищевой аллергии в основных пищевых веществах и энергии, обеспечивают нормальное физическое и психическое развитие, предупреждают развитие у них атопических заболеваний.

Humana SL - сухой безмолочная смесь на основе изолята соевого белка для лечебного питания детей первого года жизни и старше. Продукт показан при лактазной недостаточности, галактоземии, а также аллергии к белкам коровьего молока.

Сбалансированный нутриентный состав (таблица 1) соевой формулы Humana обеспечивает гармоничный рост и развитие ребенка. Присутствие в ней незаменимых ПНЖК классов ω-6, ω-3 и таурина способствует оптимальному развитию сетчатки глаза и мозга ребенка, формированию его иммунологической защиты, а высокое содержание декстринмальтозы стимулирует рост полезной флоры в кишечнике, предупреждает развитие дисфункции желудочно-кишечного тракта и бродильной диареи, способствует росту полезной бифидофлоры. Комплекс витаминов, минеральных веществ (кальций, фосфор) и микроэлементов (железо, йод, цинк, селен) повышает защитные функции организма, предупреждает развитие рахита, анемии, йод-дефицита. Присутствие в смеси карнитина, холина и инозитола благоприятно влияет на метаболизм жирных кислот в клетках, способствует нормальному развитию и функции нервной системы.

Учитывая полное отсутствие в смеси Humana СЛ лактозы и галактозы, её можно использовать в питании детей с галактоземией - наследственным заболеванием, связанным с нарушением углеводного обмена. Дефицит одного из 3 ферментов, участвующих в метаболизме галактозы приводит к накоплению в организме токсичных продуктов обмена, которые вызывают поражение центральной нервной системы, паренхиматозных органов, провоцируют развитие катаракты. В связи с введением в России скрининга на галактоземию появилась возможность ранней диагностики и лечения для предупреждения тяжелых последствий. Диетотерапия таких больных с первых дней жизни предусматривает полное исключение из рациона продуктов, содержащих галактозу и лактозу, как основного её источника.

Бушуева Т.В. с соавторами указывают на высокую эффективность соевой смеси Humana СЛ при галакотземии у детей грудного возраста, выявленных в результате неонатального скрининга и в дальнейшем взятых на катамнестическое наблюдение. Смесь назначалась в первые 10-14 дней жизни детей. На фоне диетотерапии наблюдалась постепенная стабилизация состоянии с последующей регрессией симптомов заболевания: уменьшение интоксикации, нормализация размеров печени и селезенки, оживление рефлексов новорожденных, постепенное восстановление темпов физического и психомоторного развития. Содержание галактозы в крови снижалось и сохранялось в пределах допустимого уровня (3-4 мг%). Наблюдение за этими больными в динамике (2-4 месяца) показали, что этиопатогенетическая диета с использованием смеси Humana СЛ, наряду с медикаментозной терапий, позволила достигнуть компенсации врожденного дефекта метаболизма галактозы и оптимизировать прогноз отдаленного развития этих пациентов.

Для вскармливания недоношенных и маловесных детей производится специализированный продукт - Humana 0-НА: жидкая (готовая к употреблению) гипоаллергенная смесь на основе гидролизата белков молочной сыворотки, которую можно использовать с первых дней жизни ребенка.

Полноценный нутриентный состав смеси (таблица 1) с повышенным содержанием в ней частично гидролизованного сывороточного белка обеспечивает высокие потребности недоношенных и маловесных грудных детей в пластическом материале, облегчает усвоение белка и уменьшает риск сенсибилизации к нему, способствует оптимальному развитию сетчатки глаза и мозга, формированию иммунологической защиты. Сниженное содержание лактозы наряду с присутствием в составе смеси декстринмальтозы предупреждает развитие дисфункций желудочно-кишечного тракта и способствует формированию нормальной кишечной микрофлоры.

Исследования, проведенные в НЦЗД РАМН показали выраженную клиническую эффективность смеси Humana 0-HA для вскармливания недоношенных детей и младенцев с дефицитом массы тела. Отмечены стабильные прибавки в весе детей, близкие к внутриутробным: в среднем 13,9 г/кг/сутки, высокие показатели усвояемости белка (92,4%) и его ретенции, что свидетельствовало о соответствии белкового компонента смеси физиологическим возможностям незрелого ребенка.

По мере роста ребенка происходит созревание морфофункционального состояния пищеварительной системы и нейроэндокринной регуляции органов и систем. В большинстве случаев во втором полугодии жизни патология, связанная с дисфункциями желудочно-кишечного тракта, постепенно угасает; улучшается усвоение лактозы, уменьшается проницаемость слизистой тонкой кишки для чужеродных белков.

При улучшении состояния больного и регрессии симптомов заболевания, с учетом возраста и индивидуальной переносимости можно постепенно переводить ребенка на адаптированные молочные смеси: Humana 1, Humana 1+ (с рождения), Humana 2 (с 6 месяцев), Humana 3 (c 10 месяцев и старше). В питании детей старше 10 месяцев в качестве заменителя коровьего молока (молочной составляющей рациона) могут быть рекомендованы молочные смеси с дабавлением фруктов и злаков – Humana Фольгемильх 3 (Яблоко или Банан) Добавление мелкоизмельченных фруктов (бананов или яблок) придает питанию приятный вкус, дополнительно обогащая природными фруктоолигосахаридами и фруктозой, а также витаминами и минеральными веществами. Содержание в смесях сложных углеводов и рисовой муки обеспечивает ребенку продолжительное чувство насыщения.

Указанные смеси приготовлены на основе специально отобранного обезжиренного коровьего молока и деминерализованной молочной сыворотки, с добавлением смеси растительных масел, богатых омега-3 и омега-6 жирными кислотами, и имеют полноценный сбалансированный нутриентный состав, что обеспечивает ребенка раннего возраста всеми питательными веществами необходимыми для гармоничного физического и психического развития. Введение в смеси пребиотиков - галактоолигосахаридов, способствует росту полезной кишечной микрофлоры и формированию мягкого стула, препятствует росту патогенных микроорганизмов и снижает риск развития кишечных инфекций.

Владение информацией о существующем ассортименте специализированных лечебно-профилактических продуктов для детей раннего возраста позволит педиатрам правильно и своевременно назначить ребенку адекватное питание. Важно отметить, что для предупреждения разного рода аллергических и диспепсических расстройств при переводе ребенка с одной смеси на другую желательно, наряду с соблюдением принципа постепенности введения нового продукта, использовать питание одного производителя, поскольку единая научная и технологическая база обеспечивает наилучшую взаимную совместимость и преемственность отдельных смесей.

Литература

1. Хавкин А.И., Эйберман А.С. Рабочий протокол диагностики и лечения функцион6альных заболеваний органов пищеварения у детей. Ж. Вопросы детской диетологии, 2005, т.3, № 2, с. 47-58
2. Бердникова Е.К.. Кешишьян Е.С. Применение лекарственного препарата Плантекс при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта детей раннего возраста. Русский медицинский журнал. Раздел Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2007, том 15, № 1, с. 61-64
3. Урсова Н.И. Сложные вопросы функциональных расстройств пищеварения у детей раннего возраста. Педиатрия (приложение к журналу Consuilium medicum) 2008, № 1, с. 26-29.
4. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей/под ред. В.А. Тутельяна, И.Я.Коня, Б.С.Каганова. Издание 3-е. Издательский Дом «Династия», 2009. -284с.
5. Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей/под ред. Т.Э.Боровик и К.С.Ладодо. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. -608 с.
6. Мазанкова Л. Н., Бегиашвили Л. В., Ильина Н. О., Кондракова О.А., Затевалов А.М. Диетическая коррекция метаболических нарушений микрофлоры кишечника при вирусных диареях у детей раннего возраста. Ж. Детские инфекции. Научно-практический журнал Ассоциации педиатров-инфекционистов. 2008, том 7, №1, с.2-7.
7. Мухина Ю.Г, Дегтярева А.В, Пучкова А.А, Дьяконова Г.В, Лукина Л.И, Павлушкина Л.В. Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы.ж. российскийь Вестник перинатологии и педиатрии. 2004, №3, с. 59-63
8. Рославцева Е.А., Боровик Т.Э., Симонова О.И., Игнатова А.С. Особенности питания детей раннего возраста, больных муковисцидозом. Ж..Вопросы современной педиатрии. 2010 г, Т.9, № 1, с. 162-167
9. Боровик Т. Э., Ревякина В. А, Макарова С. М. Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Медицинский журнал «Доктор РУ» Аллергология и дерматология, 2004 г, № 2, с. 2-8.
10. Ковалева Г.А. Применение гипоаллергенных смесей «Humana ГА 1»и «Humana ГА 2 с пребиотиками» у детей первого года жизни с атопическим дерматитом. Ж. Ремедиум. 2008. июнь, с 27
11. Левкова Е.А., Ступак В.С., Сорвина Т.А., Кабанова Е.Г., Чешева Н.Н. Нутритивная аллергия у детей. Здравоохранение Дальнего Востока.2009 г, №39, с 56-59
12. Бушуева Т.В, Яцык Г.В., Боровик Т.Э., Митиш М.Д., Бомбордирова Е.П. Галактоземия у новорожденного /Ж.Вопросы современной педиатрии. 2007 том 6, №3, с.107-111.
13. Современные подходы к организации диетотерапии при галактоземии у детей / Е. В. Бушуева, Т. Э. Боровик, Е. П. Рыбакова, К. С. Ладодо // Вопросы детской диетологии: научно-практический журнал Союза педиатров России и Всероссийской ассоциации врачей-диетологов. — 2008. Том 6, № 2 . с. 44-48.