Опубликовано в журнале
«Вопросы современной педиатрии» 2010.- Том 9, N 1.-С.162-167.

Особенности питания детей раннего возраста с муковисцидозом

Е.А. Рославцева, Т.Э. Боровик, О.И. Симонова, А.С. Игнатова
Научный центр здоровья детей МЗ РФ, Москва.

Муковисцидоз (МВ), кистозный фиброз поджелудочной железы, Е84.0 – Е84.9 – системное наследственное заболевание, которое развивается вследствие мутации гена 7 хромосомы – муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР). Эти мутации приводят к дисфункции протеина МВТР апикальной мембраны, который регулирует транспорт ионов хлора и натрия и воды в секреторных эпителиальных клетках в респираторной, гастроинтестинальной, гепатобилиарной и репродуктивной системах. Термин «муковисцидоз» связан с тем, что секрет экзокринных желез становится особенно вязким, что объясняет большинство патологических процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания. Клинические последствия подобных изменений представляют собой мультисистемную патологию, характеризующуюся прогрессирующим поражением легких с развитием дыхательной недостаточности, нарушением функций поджелудочной железы, поражением печени вплоть до развития цирроза, повышенным содержанием электролитов в потовом секрете.

Распространенность МВ варьирует в зависимости от популяции и составляет среди представителей европеоидов от 1:600 до 1: 12000 (в среднем 1:2500) новорожденных.

Выявлено более 1300 мутаций гена МВТР, из которых большинство являются редкими и даже уникальными. В результате мультицентровых исследований в 17 странах Центральной и Восточной Европы выявлены 33 частые мутации. Самой распространенной является мутация дельта-F508, составляющая 66% всех МВ хромосом, обследованных в мире, и 52% - в России.

Неонатальный скрининг на муковисцидоз основан на определении иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови, уровень которого у новорожденных с МВ в 5-10 раз выше, чем у здоровых детей. Скрининг проводится на всей территории РФ, начиная с 2006 г.: количество обследованных новорождённых – 3669283; установлен диагноз «муковисцидоз» у 364 детей. По данным Минздравсоциразвития РФ (2008 г), частота муковисцидоза в России составляет 1: 10501.

Выделяют следующие основные формы МВ: смешанная (легочно-кишечная) – 75-80% больных, легочная – 15-20%, кишечная – 5%. Реже встречаются мекониальный илеус (15-20%), отечно-анемическая, цирротическая и другие формы. Хроническое воспаление в бронхолегочной системе приводит к увеличению частоты дыхания, повышению нагрузки на дыхательную мускулатуру и существенному увеличению энерготрат, а системный воспалительный ответ, выражающийся в гиперпродукции мононуклеарами провоспалительных цитокинов ведет к подавлению синтеза факторов роста и катаболизму мышечных белков. Недостаточность питания отрицательно сказывается на течении бронхолегочного процесса. Показано, что она приводит к ослаблению дыхательных мышц, что влияет на легочные объемы и ведет к гиповентиляции; нарушает репарацию дыхательных путей; сопровождается дисфункцией иммунной системы. Общепризнано, что больные МВ с хорошим физическим развитием имеют лучший прогноз, связанный с большей активностью, лучшим развитием дыхательной мускулатуры, лучшими показателями иммунитета [1].

Главной среди причин отставания в физическом развитии при МВ можно считать хроническую панкреатическую недостаточность (ПН), ведущую к потерям энергии питательных веществ со стулом. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы встречается приблизительно у 90% больных МВ и проявляется в основном в нарушении ассимиляции жира и стеаторее, в меньшей степени – мальдигестии белка и крахмала. В связи с мальабсорбцией жиров среди больных МВ широко распространен дефицит жирорастворимых витаминов, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).

У больных МВ отмечается хорошее всасывание моносахаридов, однако метаболизм глюкозы может быть нарушен вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета.

У больных МВ часто (70%) выявляется повышенная секреция желудочного сока, что, наряду с снижением содержания бикарбонатов в соке поджелудочной железы, приводит к снижению рН кишечного содержимого. Это ведет к снижению активности панкреатических и кишечных ферментов, оптимальная активность которых проявляется в щелочной среде, а также преципитации солей желчных кислот, что усугубляет нарушения эмульгации жиров. Интестинальные нарушения при МВ представляют собой комбинацию нарушенной хлоридной секреции, которая ведет к дегидратации кишечного содержимого, и повышения слизеобразования. Избыток вязких гликопротеинов и повышенное количество бокаловидных клеток в тонкой кишке ведет к снижению «доступности» питательных веществ для пристеночных пищеварительных ферментов. Отмечается значительное снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, наличие непереваренных жиров и аминокислот в ее дистальных отделах, что может приводить к повышенному росту условно-патогенных бактерий и усилению мальабсорбции. Примерно у 10% новорожденных с МВ это приводит к развитию мекониального илеуса – закупорке дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием. Синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО) или «эквивалент мекониевого илеуса» - термин, используемый для обозначения острой, подострой или хронической обструкции дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишок клейким секретом слизистой и каловыми массами у детей более старшего возраста.

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при МВ. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных, в 5-10% случаев они приводят к развитию цирроза печени с синдромом портальной гипертензии у половины из них [2].

Лечение МВ является комплексным: антибактериальная терапия, ферментотерапия, муколитическая терапия, кинезитерапия, витаминотерапия. Благодаря успехам терапии МВ в развитых странах неуклонно растет число больных подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной его трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых. Более того, ученые и специалисты, занимающиеся муковисцидозом в США, уже предполагают, что к 2010 г. он станет и гериатрической проблемой.

Сбалансированная диета с использованием современных специализированных продуктов вместе с высокоэффективными панкреатическими ферментами позволяет, не ограничивая содержание жиров, добиться увеличения энергетической ценности рациона до 150-190% от таковой рекомендуемой здоровым детям, и, таким образом, компенсировать повышенные энерготраты больного муковисцидозом ребенка, обеспечить нормальные темпы роста и развития, сократить частоту инфекционных осложнений.

Потребность в энергии у детей с МВ может быть повышена на 50 – 90% по сравнению с теоретическими расчетами на фактический вес (таблица 1). Калорийность суточного рациона должна рассчитываться не на фактический, а на долженствующий вес. Этому способствует адекватный подбор дозы заместительных ферментных препаратов и относительно хороший аппетит детей с муковисцидозом вне бронхолегочных обострений.

Таблица 1
Рекомендуемые величины потребления белка и энергии для детей с муковисцидозом
(по Diets for Sick Сhildren./ Francis D.E.M (ed.).Oxford: Blackwell, 1987)

Возраст	Белок, г/кг/сут	Энергия, ккал/кг/сут
		Минимальная	Максимальная
0 - 1 год	3 - 4 (до 6)	130	200
1 - 3 года	4 - 3	90 – 100	150

Больные с муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка из-за его потерь (мальабсорбции) и дополнительном поступлении его во время эпизодов катаболизма при легочных обострениях. Источниками полноценного белка для детей первого года жизни являются грудное молоко, специализированные молочные смеси с повышенным содержанием белка, а также продукты прикорма (мясо, птица, рыба, кисломолочные продукты, творог, сыры, молоко, яйца).

Сохранение нормального потребления жиров чрезвычайно важно. Жиры являются наиболее энергетически «плотным» энергоносителем (9 ккал/г), источником полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов, дефицит которых наблюдается практически у всех больных детей; жиры являются важнейшей составной частью фосфолипидов клеточных мембран, участниками/регуляторами иммунного ответа. Показано, что увеличение квоты жира в энегообеспечении у больных с хроническими заболеваниями легких снижает образование CO2, уменьшает его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в легких.

В настоящее время, благодаря использованию современных форм панкреатических ферментов, удается контролировать стеаторею, сохраняя физиологическую норму жира в рационе больного (не менее 50% энергоценности рациона). Детям с панкреатичесой недостаточностью заместительная терапия должна проводиться только современными высокоактивными микросферическими препаратами с рН-чувствительной оболочкой (Креон). Панкреатические ферменты больными МВ должны приниматься во время каждого приема пищи, о достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (идеально - исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула). При подборе дозы ферментов можно пользоваться следующими рекомендациями (Таблица 2).

Таблица 2
Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных муковисцидозом [3]
(J.M.Littlewood, 2000; Н.Ю. Каширская, 2001)

Дети грудного возраста	Дети старше 1 года
Около 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси), что примерно равно 400-800 ЕД липазы на г жира в питании	2000 – 6000 ЕД/кг/сут Равноценно 500-4000 ЕД липазы на г жира в съедаемой пище
	500-1000 ЕД/кг на основной прием пищи
	250-500/ЕД/кг на дополнительный прием пищи
Дозы выше 3000 ЕД/кг в еду или 10 000 ЕД/кг в сутки говорят о необходимости дополнительного обследования ЖКТ у больного МВ*
Дозы выше 6000/кг в еду или 18000 – 20000 ЕД/кг в сутки угрожаемы по развитию фиброзирующей колонопатии

Больным МВ детям с сохранной экзокринной функцией поджелудочной железы в момент постановки диагноза назначения препаратов не рекомендуется. Таким больным каждые 6 месяцев следует проводить тест на определение панкреатической эластазы-1 в кале (нормальные значения – более 200мкг/г стула) для выявления возникновения недостаточности и начала заместительной терапии.

При использовании панкреатических заменителей в адекватных дозах жиры пищи практически полностью расщепляются до свободных жирных кислот, фосфолипидов, ди- и моноглицеридов, холестерина, однако у большинства больных сохраняется нарушение всасывания липидных метаболитов, а также выявляется выраженный дефицит жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К и каротиноидов.

Хотя количество жира в диете больных МВ не ограничивается, очень важное значение приобретает его качественный состав. В связи с нарушениями в гепатобилиарной сфере, количество насыщенных жиров необходимо ограничивать, отдавая предпочтение жирам, богатым полиненасыщенными жирными кислотами.

Энергетическую плотность рационов увеличивает назначение дополнительного питания смесями с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). Триглицериды со средней длиной углеродной цепи (С6-С12) являются легко доступным источником энергии, так как не нуждаются в эмульгации желчными солями и гидролизе панкреатической липазой, и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, непосредственно в кровеносные сосуды системы воротной вены. Содержание СЦТ в специализированных детских смесях может составлять от 40 до 70% жирового компонента, остальные жиры представлены липидами с высоким содержанием эссенциальных (полиненасыщенных) жирных кислот.

Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов. Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он усваивается хуже, чем ди- и моносахариды. Амилорея, также как креаторея и стеаторея, нуждается в коррекции панкреатическими заменителями. Дисахариды и моносахариды в большинстве случаев переносятся хорошо.

Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (табл. 3). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. Детям, находящимся на грудном вскармливании, может понадобиться дополнительный прием хлорида натрия, особенно в жаркое время года, или при потере жидкости при гипертермии, диарее, тахипноэ, повышенном потоотделении.Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у которых может развиться синдром псевдо-Барттера, характеризующийся резким снижением электролитов и метаболическим алкалозом.

Таблица 3
Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии у детей с муковисцидозом [4]
(M.Sinaasappel et al, 2002)

Возраст	Натрий (мг)	Хлор (мг)	Калий (мг)
< 1 года	120-200	180-300	500-700
> 1 года	225-500	350-750	1000-2000

У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавкой панкреатических ферментов (см. табл. 2) в каждое кормление. Нативное женское молоко содержит широкий спектр защитных факторов и биологически-активных веществ (иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим, фаторы роста, олигосахариды и др). Важную роль играет активность термолабильной липазы нативного (не пастеризованного) женского молока. Однако содержание белка в женском молоке невелико (0,9 – 1,1 г на 100 мл). Гипопротеинемия и отеки описаны у 5 – 10% недиагностированных детей с МВ, находившихся на грудном вскармливании, т.к. до 50% белка может теряться со стулом. Новорожденные и дети первых месяцев жизни, которые не могут самостоятельно высасывать необходимый объем молока из груди ввиду тяжести состояния (общая слабость, одышка, сердечно-легочная недостаточность) должны получать сцеженное нативное материнское молоко из бутылочки или через назо-гастральный зонд. При недостаточной прибавке в массе в каждые 100 мл материнского молока можно добавлять 5 г сухой смеси на основе гидролизата белка с СЦТ (таблица 4).

При смешанном/искусственном вскармливании дети с нормальными темпами физического развития, отсутствием диспепсических жалоб и стеатореи при адекватных дозах панкреатических заменителей могут получать обычные адаптированные молочные смеси.

При задержке физического развития/гипотрофии, сохранении стеатореи на фоне адекватных доз ферментов желательно назначать смеси с высоким содержанием белка, имеющие в составе жирового компонента среднецепочечные триглицериды, что позволяет улучшить утилизацию жира, не увеличивая дозировку панкреатических заменителей. Белковый компонент смеси может быть представлен либо цельным молочным белком либо гидролизатом белка.

Смеси для недоношенных и маловесных детей («Пре Нутрилак» «Пре Нан», «Хумана 0-ГА») целесообразно назначать детям с рождения до 3 – 4 месяцев жизни (или до нормализации нутритивного статуса). Они имеют высокое содержание белка и калорий, жировой компонент содержит до 25% средне-цепочечных триглицеридов.

Высокое содержание качественного белка, до 55% (1,1 г на 100 мл) жирового компонента в виде среднецепочечных триглицеридов делают незаменимой смесь «Хумана ЛП+СЦТ» в питании детей с МВ, начиная с 4 – 5 месяцев и старше. Содержащийся в смеси «Хумана ЛП+СЦТ» банановый пектин и пищевые волокна помогают регулировать работу кишечника; она содержит сбалансированное количество хлоридов, калия и жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

Смесям на основе глубоких гидродизатов белка («Альфаре», «Нутрилон-пепти ТСЦ», «Нутрилак-пептиди СЦТ», «Прегестимил») следует отдавать предпочтение у детей первых месяцев жизни с выраженной нутритивной недостаточностью (гипотрофия 2 – 3 ст.), при необходимости зондового питания, а также у детей с аллергией к белкам коровьего молока. (таблица 4).

Таблица 4
Смеси, рекомендуемые для искусственного/смешанного вскармливания детей первого года жизни с муковисцидозом [5,6]

Название	Фирма–производитель, страна	Содержание ингредиентов в 100 мл смеси			Энергетическая ценность, ккал/100 мл
		Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
На основе цельного молочного белка, со средне-цепочечными триглиценридами
Нутрилак-Пре	Нутритек, Россия	2,0	3,9	7,8	75
Хумана ЛП+СЦТ	Хумана, Германия	1,9	2,0 (1,1 – СЦТ)	8,9	61
На основе частичного гидролизата белка, со средне-цепочечными триглицеридами
Хумана 0-ГА	Хумана, Германия	2,2	4,2	8,4	80
Пре-Нан	Нестле, Швейцария	2,3	4,16	8,6	80
На основе глубокого гидролизата белка, со средне-цепочечными триглицеридами
Алфаре	Нестле, Швейцария	2,1	3,56	7,65	70
Прегестимил	Мид Джонсон, США	1,9	3,8	6,9	67,6
Нутрилак Пептиди СЦТ	Нутритек, Россия	1,9	3,5	6,7	66
Нутрилон Пепти ТСЦ	Нутриция, Голландия	1,8	3,5	6,8	66

Детям, получающим массивную антибактериальную терапию, повторные курсы антибиотиков, целесообразно заменить до 1/3 объема молочной смеси на адаптированный кисломолочный продукт («Нан кисломолочный» 1 и 2, «Нутрилак кисломолочный», «Агуша кисломолочная» 1 и 2).

Кормление должно быть более частым, чем у здоровых детей. Прикорм обычно вводится несколько раньше, чем у здоровых детей - в 4 - 5 мес. (табл. 5). Следует стремиться вводить энергетически плотные продукты прикорма (каши на специализированных смесях, с добавлением сахара и сливочного масла, овощные пюре с добавлением растительного масла и мясного пюре, творог, желток). Больным МВ не рекомендуется пища, богатая грубой клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани), которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм.

Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, натуральный йогурт) можно вводить с 8 месяцев в объеме 200 мл.

Таблица 5
Особенности введения прикорма для детей 1-го года жизни с муковисцидозом

Продукты и блюда	Сроки введения прикорма (мес.)
Фруктовое пюре	4,5
Творог	4,5
Желток	5*
Пюре овощное	4,5 – 5
Масло растительное	4,5 – 5
Каша	4 (на молочной смеси или гидролизате белка)
Масло сливочное	4
Пюре мясное	5 – 5,5
Кефир, йогурт	8 – 9
Сухари, хлеб	7 – 8 (пшеничный высшего сорта)
Рыба	8 – 9*

* при отсутствии аллергических реакций

Детям раннего возраста вводят поливитаминные добавки; блюда прикорма подсаливают.

У тяжелых больных и при легочных обострениях перспективно применение энтеральной круглосуточной или ночной гипералиментации через назо-гастральный зонд с помощью инфузионного насоса [3, 7].

В отделении пульмонологии НЦЗД РАМН в течение 2008-2009 года смесь «Хумана ЛП+СЦТ» в качестве основного продукта получали 18 детей с муковисцидозом в возрасте от 4 мес до 1 г 5 мес. Показаниями к назначению смеси служили: нехватка или отсутствие грудного молока у матери; наличие панкреатической недостаточности (стеаторея, панкреатическая эластаза кала < 200 мкг/г); отсутствие аллергии к белкам коровьего молока; гипотрофия 1 степени (дефицит массы тела не более 20% от долженствующей). Все дети получали базисную терапию, в том числе панкреатические заменители (Креон) в суточной дозе от 4500 до 7000 Ед/кг по липазе.

Все дети охотно ели предлагаемую смесь, отказов, срыгивания, рвоты, ухудшения характера стула и других диспепсических явлений не зарегистрировано ни у одного ребенка. В 2 случаях наблюдались аллергические реакции в виде кожных высыпаний, у этих детей смесь была отменена. Необходимо отметить, что мы назначали смесь Хумана ЛП+СЦТ в сочетании с прикормом, ввиду повышенной потребности в жире у детей с муковисцидозом. Смесь Хумана ЛП+СЦТ не назначалась детям, нуждавшимся в питании через зонд, так как консистенция смеси более густая, чем необходима для зондового питания.

Длительность применения смеси составляла от 6 до 9 месяцев. В результате лечения у 16 детей (89%) отмечена нормализация нутритивного статуса, у 13 детей (72,2%) удалось снизить суточную дозу «Креона» (из расчета на 1 кг массы тела).

Важно отметить, что 6 детей, отказывающихся от питания смесями-гидролизатами, с удовольствием приняли смесь Хумана ЛП+СЦТ и хорошо ее переносили в дальнейшем.

Таким образом, смесь Хумана ЛП+СЦТ, с высоким содержанием качественного белка, 55% СЦТ, низким содержанием лактозы (0,5г на 100мл смеси), натуральными пищевыми волокнами с естественным содержанием ФОС, сбалансированным количеством хлоридов, калия и жирорастворимых витаминов, несмотря на наличие некоторых ограничений, является высокоэффективной в диетотерапии детей раннего возраста с муковисцидозом.

Литература

1. Каширская Н.Ю., Васильева Ю.И., Капранов Н.И. Клиническое значение нутритивного статуса в течении муковисцидоза. Медицинская генетика. – 2005. - №1. – С.43-47.
2. Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом // Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М.:2001, 45с.
3. Littlewood JM, Wolfe SP, Conway SP. Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. //Pediatr Pulmonol. 2006 Jan;41(1):35-49.
4. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J., et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consecsus // Journal of cystic Fibrosis. - 2002. - V.1. -P.51-75.
5. Специализированные продукты для детей с различной патологией. Каталог (издание третье, переработанное и дополненное).// Под редакцией Т.Э. Боровик, К. С. Ладодо, В.А. Скворцовой. Москва, 2010. 231 с.
6. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.// Утверждена на XVI Съезде педиатров России. Москва, 2009 г. С. 48-49
7. Диетотерапия в комплексном лечении муковисцидоза у детей. //Пособие для врачей.Минздравсоцразвития РФ, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Научно-клиническим отдел муковисцидоза ГУ медико-генетический научный центр РАМН. Москва, 2005 г. 50 стр.