Опубликовано в журнале:
Российский вестник перинатологии и педиатрии 2004, Том 49, №3, С- 59-63.

Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы

Ю. Г. Мухина, А. В. Дегтярева, А. А. Пучкова, Г. В. Дьяконова, Л. И. Лукина, Л. В. Павлушкина.
Кафедра неонатологии факультета усовершенствования врачей российского медицинского университета, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва).

Введение:

Наиболее частым осложнением большинства хронических заболеваний печени у детей, являются нарушения нутритивного статуса (1,2,3,5). Отставание в физическом развитии препятствует нормальному росту и развитию ребенка. У детей с циррозом печени алиментарный дефицит значительно повышает вероятность развития целого ряда угрожающих жизни осложнений (3,4). Изменения нутритивного статуса являются одним из важнейших факторов, влияющих на летальность больных с хроническими заболеваниями печени, а также на их выживаемость после трансплантации печени (6,7).

Независимо от этиологии заболевания гепатобилиарной системы, ведущим механизмом в патогенезе отставания детей в физическом развитии является недостаточное поступление желчи в кишечник, что в первую очередь способствует нарушению переваривания и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. В то же время, всасывание среднецепочечных триглицеридов не зависит от содержания желчи в кишечнике. Они обладают в 100 раз большей водорастворимостью и, поэтому их абсорбция происходит в желудке и тонкой кишке без участия желчных кислот (3,8). Повышенное содержание среднецепочечных триглицеридов (50% от общего количества жиров) в рационе питания этой категории больных является необходимым для обеспечения их суточной потребности в жирах. Среднецепочечные триглицериды поступают непосредственно в портальную систему и являются основным источником энергии для гепатоцитов. Для нормального роста и развития ребенка необходимы также длинноцепочечные триглицериды, содержащие незаменимые жирные кислоты. Эти компоненты должны соответственно составлять 50% поступающих в организм ребенка жиров.

Целью работы явилась оценка изменений физического развития детей первого года жизни с холестатическими заболеваниями печени, на фоне лечебного питания, с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов (Хумана, ЛП+СЦТ).

Пациенты и методы:

Обследовано 30 детей грудного возраста с прогрессирующими холестатическими заболеваниями гепатобилиарной системы. Основным диагнозом у 15 больных (50%) была атрезия желчных протоков, у 6 детей (20%) - перинатальный склерозирующий холангит, у 4 (13%) - синдром Алажиля или несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, у 5 (17%) – прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1 типа (Болезнь Байлера). Большинство обследованных детей (23) родились доношенными с нормальным весом и ростом, у 5 детей отмечалась задержка внутриутробного развития 1-2 степени. 2 новорожденных были недоношенными с весом соответствующим гестационному возрасту. Состояние при рождении 24 детей расценивалось как удовлетворительное, 6 - средней степени тяжести, за счет угнетения ЦНС и умеренной дыхательной недостаточности. Из анамнеза известно, что первые признаки болезни печени в виде синдрома холестаза у всех детей появились в течение первого месяца жизни, у большинства в течение 1 недели. У всех пациентов в периоде новорожденности отмечались: желтуха, периодически возникающая или постоянная ахолия стула, у половины пациентов отмечалось увеличение размеров печени. В течение первого месяца жизни биохимическое исследование крови проведено лишь 11 детям, в котором выявлено повышение маркеров холестаза и трансаминаз. На 1-м месяце жизни под наблюдение в детскую городскую клиническую больницу №13 им. Н.Ф.Филатова было направлено 6 детей. 5 пациентов поступили в возрасте 2 месяцев жизни, 10 детей в 3 месяца и 9 – в 4 месяца. При этом 22 детей были взяты под консультативно-поликлиническое наблюдение, а 8 больных с атрезией желчных протоков - потребовали дополнительного обследования и лечения в условиях хирургического стационара. Основные клинико-лабораторные показатели детей при поступлении представлены в таблице 1. При этом показатели синтетической функции печени у всех больных были в пределах нормы, признаки портальной гипертензии отсутствовали.

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные показатели детей при поступлении

Заболевания	n	Печень, см	О.Б., мкМ/Л	П.Б., мкМ/л	ГГТ, Е/л	Хол., мМ/л	ТГ, мМ/л	АЛТ, Е/л	АСТ, Е/л
Нормы		До 2	3,4-20,7	0,8-3,4	До 50	1,8-4,9	0,39-0,93	До 40	До 40
Атрезия желчных протоков	15	4,5±0,5	247±112	100±35	450±210	5,4±0,6	1,5±0,4	166±71	244±70
ПСХ	6	5,0±0,5	133±39	113±52	473±260	5,3±0,5	1,4±0,3	186±68	222±61
Синдром Алажиля, несиндромальная форма гипоплазии ЖП	4	4,0±0,5	198±85	120±43	380±110	5,9±0,8	1,7±0,5	175±70	205±68
ПСВХ	5	4,0±0,5	217±110	110±35	15±7	3,5±0,5	1,6±0,4	450±	404±110

ПСХ – перинатальный склерозирующий холангит, ЖП – желчные протоки, ПСВХ – прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, О.Б. – общий билирубин, П.Б. – прямой билирубин, ГГТ – гамма-глутаминтрансфераза, Хол – холестерин, ТГ - триглицериды

Этиопатогенетическое лечение включало оперативную коррекцию у 8 детей с атрезией желчных протоков (5-ти больным проведена операция по Касаи, в результате которой восстановить проходимость желчной системы не удалось, 3 больным проведена ревизия брюшной полости). Все дети получали симптоматическую терапию, включающую лечебное питание, жирорастворимые витамины, по показаниям назначались ферментные препараты. При заболеваниях, проявляющихся внутрипеченочным холестазом (22 пациента–73%), использовалась желчегонная терапия препаратом урсодезоксихолевой кислотой (Урсофальк).

На момент поступления 15 детей находились на искусственном вскармливании, из них 13 детей получали молочные адоптированные смеси, предназначенные для вскармливания здоровых новорожденных, 2 больных получали соевое питание. 9 детей проводилось смешанное вскармливание (грудное молоко сочеталось с молочными смесями, также предназначенными для вскармливания здоровых новорожденных) и 6 детей получали только грудное вскармливание. При этом у всех детей отмечался дефицит массы по отношению к постнатальному возрасту и росту.

С целью улучшения показателей физического развития всем детям с момента поступления было начато лечебное питание, содержащее СЦТ: 21 детей, получали в качестве питания только лечебную смесь, содержащую СЦТ (Хумана, ЛП+СЦТ), 9 детей получали лечебное питание в сочетании с грудным молоком (отношение грудное молоко: лечебная смесь составляло 1:3). Для улучшения всасывания грудного молока этим детям дополнительно назначали ферментные препараты (креон) из расчета 1000 Ед/кг/сут липазы. Эффективность лечебного питания оценивалась на основании антропометрических показателей и данных липидного состава крови и кала. Важно отметить, что в период исследования признаки портальной гипертензии (асцит) и отечный синдром, наличие которых не позволяет корректно оценить массу тела ребенка, у наблюдаемых пациентов отсутствовали.

Результаты исследования и их обсуждения:

Средняя прибавка в массе тела детей, в зависимости от возраста до момента поступления представлена в таблице 2.

Таблица 2.Средняя прибавка в массе и росте, а также дефицит массы тела в зависимости от постнатального возраста на момент поступления больных.

Месяц жизни	n	Средняя прибавка в массе за месяц, г	Дефицит массы тела, %	Средняя прибавка роста за месяц, см.
1	30	296±160 (норма 600 г.)	8,44 ± 3,4	2,7 ± 0,9
2	24	377 ± 255 (N - 800 г.)	15,4± 2,1	3,1 ± 0,6
3	19	320± 180 (N - 800 г.)	13,1± 4,8	2,8± 0,8
4	9	233± 189 (N - 750 г.)	17,9± 4,5	2,7± 1,2

Полученные результаты при первичном обследовании свидетельствовали о недостаточной месячной прибавке массы у всех больных и, соответственно, дефиците массы, который у большинства детей 1-го месяца жизни соответствовал критериям постнатальной гипотрофии 1 степени, а у большинства детей 2 - 4 месяцев жизни - гипотрофии 2 степени. При этом существенного дефицита роста у взятых под наблюдение пациентов выявлено не было.

Учитывая, что основной причиной нарушения нутритивного статуса детей с синдромом холестаза является ухудшение всасывания в кишечнике липидов и жирорастворимых витаминов, обусловленное дефицитом желчи, для лечебного питания была выбрана искусственная смесь с повышенным содержанием СЦТ (50%) – Хумана ЛП+СЦТ. Содержание белков и углеводов, и, в том числе декстрин-мальтозы, в данной смеси соответствовало потребности детей первого года жизни, что соответствует рекомендациям по лечебному питанию детей с поражением гепатобилиарной системы (таблица 3).

Таблица 3. Качественный и количественный состав диеты больных с холестатическими заболеваниями печени 3.

Компоненты диеты	Суточная потребность	Состав
Белки	3-3,5 г/кг	Разветвленные АКСывороточный белок > казеин
Жиры	8 г/кг	СЦТ (50%) + ДЦТ+ незаменимые жирные кислоты
Углеводы	15-20 г/кг	Декстрин-мальтоза
Калории	>150 ккал/кг(0,8-1 ккал/мл)	30% за счет жиров,60 % - углеводов

АК – аминокислоты, СЦТ – среднецепочечные триглицериды, ДЦТ - длинноцепочечные триглицериды.

Оценка эффективности лечебного питания смесью с повышенным содержанием СЦТ осуществлялась через 1 и 2 месяца после ее назначения путем анализа динамики антропометрических показателей и липидного состава крови и кала. Через месяц от начала использования лечебного питания нами зарегистрировано достоверное увеличение массы тела у всех наблюдаемых больных и, соответственно, уменьшение ее дефицита (р <0,01). Через 2 месяца темпы прибавки массы тела были выше исходных, однако достоверно не отличались от таковых в течение первого месяца использования лечебного питания и, следовательно, степень ее дефицита достоверно не отличалась от достигнутого спустя 1 месяц (диаграмма 1). Вместе с тем, отсутствие полной нормализации массы тела, по-видимому, является закономерным у детей с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы.

Диаграмма 1. Изменение дефицита массы тела больных с холестатическими заболеваниями печени при использовании лечебного питания, содержащего СЦТ в зависимости от возраста на момент поступления.

Следует отметить, что степень прибавки массы тела у всех больных зависела от постнатального возраста. Чем раньше было начато лечебное питание, тем быстрее уменьшался дефицит массы. У 2 детей, лечебное питание которым, начато в возрасте 1 месяца жизни отмечалась полная нормализация весо-ростовых показателей к возрасту 2–х месяцев. С целью оценки всасывания жирового компонента диеты нами проводилось исследование липидного спектра кала (таблица 4).

Таблица 4. Показатели липидного состава кала у детей с холестатическими заболеваниями печени на момент поступления, через 1 и 2 месяца от начала лечебного питания, содержащего СЦТ (n=30).

Показатель	Норма	До лечебного питания	Через 1 мес. от начала лечебного питания	Через 2 мес. от начала лечебного питания
Общие липиды	639± 32	8110,5± 2190*	4144,6± 1324,6*	2930,2± 998*
Фосфолипиды	92± 5	689,6± 186,2*	306,9± 116,0*	159,35±32,5*
Моноглицериды	26±5	451,2± 156,1	250,7± 179,1	185,6±29,3
Холестенон	214± 9	652,5± 236,1**	447,7± 120,0**	340,0±89,0
Диглицериды	27± 3	415,2± 127,1	250,2±179,3*	134,5±56,0*
Жирные кислоты	120± 10	3464,3± 781,8*	2138,1± 311,1*	1703,0±230,0
Триглицериды	74± 9	1065,3± 446,8**	405,1± 360,1**	288,0±109,0
Копрастанон	124± 9	391,8± 146,2**	226,5± 10,2**	202,0±12,0

* - р <0,01, ** - р <0,05

Полученные результаты свидетельствовали о значительном повышении экскреции жиров с калом у всех больных до начала использования лечебного питания, содержащего СЦТ. Изучение липидного состава кала показало максимальное повышение жирных кислот, являющихся конечным продуктом расщепления жиров, всасывание которых осуществляется при участии желчи. Желчные кислоты являются также важными регуляторами экзокринной функции поджелудочной железы и, следовательно, их дефицит способствует снижению ферментативной активности и, в том числе липазной активности поджелудочной железы. Отражением этого служит высокий уровень триглицеридов и, в меньшей степени, диглицеридов кала, степень повышения которых вместе с тем значительно ниже жирных кислот, что косвенно свидетельствует о вторичном характере экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Через 1 месяц от начала кормления детей лечебным питанием, содержащим СЦТ, отмечалось значительное снижение экскреции липидов с калом, содержание общих липидов уменьшилось в 2 раза. При этом степень снижения триглицеридов была достоверно больше по сравнению с жирными кислотами. Через 2 месяца все показатели липидограммы кала были достоверно ниже исходных, при этом общие липиды, диглицериды и фосфолипиды были значительно ниже таковых спустя 1 месяц от начала использования лечебного питания. С целью предупреждения избыточного поступления липидов нами проводилось исследование сывороточного уровня холестерина и триглециридов. Так как повышение этих показателей является отражением заболевания гепатобилиарной системы, нами оценивалась динамика этих показателей при проведении лечебного питания. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии достоверных отличий в уровнях этих показателей до и на фоне использования лечебного питания у наблюдаемых больных. Особенностью СЦТ, являющихся источником энергии для большинства энергозависимых процессов организма, служит непосредственное их поступление в портальную систему без предварительного метаболизма в клетках печени, что по видимому, является одним из объяснений увеличения темпов прибавки массы тела больных, не сопровождающееся избыточным накоплением липидов в сыворотке крови.

Для уточнения роли лечебного питания в комплексной посиндромной терапии грудных детей с патологией гепатобилиарного тракта нами также проведено ретроспективное сравнение темпов прироста массы тела на 3-4 месяце жизни у детей, поступивших под наблюдение на 1-2 месяце жизни, с детьми, которые поступили под наблюдение 2-мя месяцами позже (в 3-4 месяца). С этой целью пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа включала 11 больных, поступивших под наблюдение в возрасте 1-2 месяцев жизни и, следовательно, к возрасту 3-4 месяцев, получавших в течение 2 месяцев лечебное питание, содержащее СЦТ. 2 группа включала 19 детей, поступивших в возрасте 3-4 месяцев жизни и получавших в течение этого периода времени грудное молоко и/или искусственные смеси, предназначение для вскармливания здоровых детей (диаграмма 2).

Полученные результаты свидетельствуют о достоверных различиях темпов прибавки массы тела у детей, получавших в качестве основного питания лечебную смесь с повышенным содержанием СЦТ по сравнению с пациентами, получавшими грудное молоко и/или искусственные смеси, предназначение для вскармливания здоровых детей.

Выводы:

1. Использование лечебного питания, содержащего СЦТ, способствовало увеличению темпов прибавки массы тела больных с прогрессирующими холестатическими заболеваниями гепатобилиарной системы.
2. Степень прибавки массы тела у всех больных зависела от постнатального возраста. Чем раньше было начато лечебное питание, тем быстрее уменьшался дефицит массы тела.
3. При использовании лечебного питания значительно уменьшалась экскреция липидов с калом.
4. Повышенное всасывания жиров за счет СЦТ не влияло на сывороточный уровень холестерина и триглицеридов.
5. Полученные результаты позволяют рекомендовать лечебное питание с повышенным содержанием СЦТ (Хумана, ЛП СЦТ) детям с заболеваниями печени и желчевыводящих протоков, проявляющихся синдромом холестаза. Лечебное питание является важной составляющей посиндромной терапии детей с заболеваниями гепатобилиарной системы и, в том числе на этапе их подготовки к проведению трансплантации печени.

Литература

1. Заболевания печени и желчных путей. Ш. Шерлок, Дж. Дули. Москва, 1999 г.
2. A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation. Kathryn A. Le Cornu, F. Jane McKiernan, et al. Transplantation. 2000, Vol. 69, No. 7, p. 1364-1369.
3. Complication and treatment therapy of pediatric chronic. Etienne Sokal. International Seminars in Paediatric Gastroenterology and Nutrition. 1998, Vol. 7, No. 4, p. 9-15.
4. Nutritional factors affecting growth before and after liver transplantation. Kelly DA. Pediatr. Transplantation, 1997: 1 p. 80-84.
5. Nutritional support for the infant with extrahepatic biliary atresia. J. Pediatr. 1987: 110, p. 679-686.
6. Quality of life after orthotopic liver transplantation in children. An overview of physical, psychological and social outcome/ Eur. J. Pediatr. 1995: 154, p. 171-175.
7. Resistance to growth hormone in children with chronic liver disease. Bucuvalas JC, Horn JA, Chernausek SD. 1997:1, p. 73-79.
8. Superior absorbtion of medium chain triglycerides compared with conventional dietary long chain fats in children with chronic liver disease. Beath S, Johnson T, Willis K, et al. Proc. Nutr. Soc. 1993: 52 p. 252.