Опубликовано в журнале:
«Современная педиатрия», 2012, №4(44), с. 1–6

Применение карбоцистеина в терапии респираторной паталогии у детей

Ю.В. Марушко
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Резюме. Кашель является частым поводом обращения родителей к педиатру. В подавляющем большинстве случаев он является симптомом заболеваний респираторной системы и ЛОР-органов у детей, диагностировать которые помогает тщательный сбор анамнеза, в том числе выяснение специфических характеристик кашля, объективный осмотр и данные лабораторно-инструментальных обследований. Препарат карбоцистеина Флюдитек является эффективным и безопасным в комплексном лечении заболеваний дыхательной системы и ЛОР-органов у детей и может быть рекомендован к применению в педиатрической практике.
Ключевые слова: кашель, дети, карбоцистеин, Флюдитек.

Респираторная патология — одна из важных проблем современной педиатрии. Она занимает первое место в структуре заболеваемости детского населения. Респираторная патология проявляется рядом симптомов. Наиболее распространенная жалоба при обращении за медицинской помощью к врачу — это кашель [24]. Это объясняется тем, что данный симптом в подавляющем большинстве случаев вполне справедливо связывают с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). На десятый день от начала острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) кашель продолжается почти у половины детей, на четвертой неделе — у каждого десятого [29]. Кроме того, популяционные исследования показывают, что треть детей и/или их родителей предъявляют жалобы на кашель в отсутствие других признаков ОРВИ [17]. Исходя из выше сказанного, механизмы возникновения кашля у детей, его дифференциальная диагностика и принципы лечения являются актуальными вопросами в педиатрии.

Кашлевой рефлекс (КР) возникает при воздействии механических (инородные тела, слизь) и химических раздражителей на ирритативные рецепторы на конце миелинизированных нервных волокон с «быстрым» проведением и медиаторов воспаления на С-рецепторы на конце немиелинизированных нервных волокон с «медленным» проведением [12]. Рефлексогенные кашлевые зоны, содержащие указанные рецепторы, лежат на всей протяженности дыхательных путей вплоть до дыхательных бронхиол. Рецепторы имеют наибольшую густоту расположения по задней стенке трахеи, в области ее киля и мест бифуркации бронхов [24]. Кроме того, КР вызывается при механическом раздражении механорецепторов наружного слухового прохода и барабанной перепонки, плевры и перикарда [21]. КР присутствует с периода новорожденности, однако его «зрелость» зависит от степени доношенности ребенка. Так, A.B. Chang и J.G. Widdicombe (2007) показали, что КР может быть вызван механическим раздражением у 90% доношенных новорожденных и только у 10% с гестационным возрастом в 27 недель [20].

Различные заболевания или фармакологические агенты могут изменять порог чувствительности КР. При снижении порога чувствительности КР неспецифические раздражители средней силы (например прохладный воздух, пыль, небольшое количество слизи), которые в обычной ситуации не способны вызвать КР, в подобном случае могут его активировать. Подобная повышенная чувствительность КР была показана после перенесенной ОРВИ при так называемом «поствирусном» кашле. Однако данная этиология ограничивается временными рамками в 2 месяца. Так, N.H. Kwon et al. (2006) показали, что менее 5% детей с продолжительностью кашля более 8 недель имели постинфекционный его генез, в то время как у остальных был лабораторно диагностирован коклюш [19].

Редкие кашлевые толчки являются физиологичными. Так, дети, не имеющие какой-либо респираторной патологии, могут покашливать от 10 до 15 раз за день, больше утром, что не является признаком патологии [12].

При сборе анамнеза и при объективном осмотре наиболее информативными характеристиками кашля являются длительность кашля, его характер, отношение кашля ко времени суток, возраст ребенка [24]. Согласно Рекомендациям Британского торакального общества по диагностике и лечению кашля у детей (2008), кашель длительностью до 3 недель считается остро возникшим, 3–8 недель — затяжным, а более 8 недель — хроническим [26]. Характер кашля может быть специфическим (его паттерн указывает на этиологию заболевания) или неспецифическим [24]. Кроме того, по характеру различают сухой и влажный (непродуктивный и продуктивный) кашель.

Остро возникший кашель в подавляющем большинстве случаев характерен для ОРЗ [26]. При остром ларингите кашель имеет специфические черты «лающего», при этом сопровождается осиплостью голоса. Наличие острого стенозирующего ларинготрахеита характеризуется двумя упомянутыми симптомами, а также появлением инспираторной одышки [5]. При остром трахеите кашель имеет характер глубокого, надсадного, болезненного. Влажный остро возникший кашель характерен для острого простого бронхита с третьего-пятого дня заболевания, кашлевые толчки при этом заканчиваются отхождением мокроты, возникая вновь при ее накоплении [12]. При пневмонии кашель может быть продуктивным с первых дней болезни. При этом выраженный синдром системного воспалительного ответа, дыхательная недостаточность, локальные перкуторные и аускультативные изменения в легких и очаговые изменения на рентгенограмме органов грудной полости подтверждают диагноз. Если пневмония вызвана внутриклеточными атипичными возбудителями (микоплазменная, хламидийная и т.д.), кашель долгое время может оставаться сухим и навязчивым, аускультативно помимо локальных изменений (ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы) может присоединяться бронхообструктивный синдром, а на рентгенограмме вместо четко локализированных теней более характерен симптом «матового стекла», указывающий на интерстициальный характер пневмонии.

При остром обструктивном бронхите и приступе бронхиальной астмы наблюдается развитие остро возникшего бронхообструктивного синдрома (БОС). При остром обструктивном бронхите и приступе бронхиальной астмы кашель часто имеет специфический «спастический» характер. Он непродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон [12]. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний наибольшее значение имеет связь БОС с другими признаками ОРЗ при остром обструктивном бронхите и отсутствие таковых на фоне наличия частых подобных приступов в анамнезе или установленного ранее диагноза при бронхиальной астме. Специфическим может быть также кашель при коклюше у детей младшего возраста, что позволяет заподозрить данную нозологию еще на сроках остро возникшего кашля (до 3 недель). Классической является картина приступа кашля, во время которого кашлевые толчки идут чередой, затем происходит судорожный свистящий вдох (реприз) и череда продолжается [7]. При плеврите кашель непродуктивный, сопровождается болями в грудной клетке, перкуторным притуплением и ослаблением дыхания на стороне выпота при экссудативном плеврите или шумом трения плевры при сухом. Остро возникший кашель на фоне полного здоровья у ребенка младшего возраста, чаще во время игры мелкими предметами, должен натолкнуть на мысль об аспирации инородного тела [12]. Затяжной кашель чаще всего является поствирусным и не требует специальной терапии. Он возникает после перенесенного ОРВИ с кашлем, длится, как правило, не более 8 недель и постепенно затухает. Коклюш у детей является второй по частоте причиной затяжного и хронического кашля, при этом у более старших детей, особенно получивших полный курс вакцинации АКДС, редко бывает классические приступы с репризами. Надежно определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, присутствуют в высоких титрах [12]. Синдром постназального затекания слизи при хронических риносинуситах, аденоидитах также может стать причиной затяжного и хронического кашля.

Затяжной кашель с рождения, связанный с кормлениями, может быть следствием бронхопищеводного свища. В более старшем возрасте кашель, связанный с приемом пищи, может наблюдаться при дисфагии, когда ребенок поперхивается едой [15]. Хронический кашель (более 8 недель) может иметь психогенную природу. При этом кашель навязчивый, непродуктивный, усиливается при стрессе и переживании, пропадает во сне.

Хронический сухой кашель может возникать при длительном курении у подростков или при длительной экспозиции к сигаретному дыму (пассивное курение) у детей раннего возраста [15]. Хронический продуктивный кашель характерен для хронического бронхита, бронхоэктазов или муковисцидоза [12]. Ночной хронический кашель может указывать на бронхиальную астму или иметь другую аллергическую природу (например, аллергия на пух подушки, домашнюю пыль и т.д.). Гастроэзофагальный рефлюкс может приводить как к хроническому сухому, так и продуктивному кашлю. Рефлюкс обычно усиливается во время сна, в горизонтальном положении. Обнаружение утром мокрой подушки подкрепляет диагноз, а результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии — подтверждают [15].

Существует множество препаратов, способных прямо или косвенно влиять на кашель.

Противокашлевые препараты могут иметь центральное действие (угнетать кашлевой центр) и периферическое (подавляют чувствительность кашлевых рецепторов). Первые делятся на наркотические (кодеин, дионин, морфин), они не используются в педиатрической практике из-за тяжелых побочных эффектов в виде угнетения дыхания и рефлексов, снотворного действия, привыкания и атонии кишечника; и ненаркотические (синекод, глаувент, глауцин), не вызывающие привыкания, угнетения дыхательного центра и атонии кишечника. К противокашлевым препаратам периферического действия относятся лидокаин (местный анестетик), либексин [9]. Противокашлевые средства у детей назначают только при мучительном болезненном непродуктивном кашле, нарушающем состояние ребенка, например при коклюше. Наличие обильного количества мокроты является противопоказанием для назначения противокашлевых препаратов, так как кашель является эффективным механизмом ее эвакуации.

Мукоактивные препараты, влияющие на характеристики секрета слизистой дыхательных путей, включают следующие группы:

Отхаркивающие — как правило, растительные препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс (корень алтея, трава термопсиса, корень солодки и др.). Данная группа увеличивает количество продуцируемого секрета и с осторожностью должна использоваться при обильном его количестве.

Мукогидратанты — препараты, способствующие внедрению воды в структуру слоя «золь» секрета. Это солевые и содовые растворы, йодсодержащие препараты (натрия и калия йодид).

Ферментные препараты — разжижают слизь путем ферментации составляющих элементов (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), в детской практике не применяются [1].

Тиолсодержащие муколитики — способны расщеплять дисульфидные связи гликопротеинов слизи за счет наличия в их структуре молекулы свободной сульфгидрильной группы (ацетилцистеин, цистеин). Препараты данной группы особенно хорошо разжижают гнойную мокроту, однако при этом не улучшают ее выведение, поэтому их следует применять с осторожностью при наличии большого количества густой слизи из-за риска синдрома «заболачивания» бронхов, особенно у маленьких детей [9].

Поверхностно-активные и разжижающие вещества — производные вазициноидов (бромгексин, амброксол). Данные препараты усиливают синтез сурфактанта, который в большем количестве включается в поверхностный слой слизи, улучшая ее реологические свойства, и разжижают бронхиальный секрет.

Мукорегуляторы — группа препаратов, нормализующих вязкость и реологические свойства слизи, улучшающих мукоцилиарный клиренс (карбоцистеин).

Последняя группа привлекает особое внимание, поскольку очевидно, что для улучшения выведения мокроты следует не просто разжижить слизь, но и нормализовать ее вязкость. Так, если секрет слишком вязкий, ресничкам сложнее его продвигать, а если слишком жидкий — они свободно «скользят» в нем, им не за что «зацепиться», что также ухудшает мукоцилиарный клиренс.

Представителем мукорегуляторов является препарат «Флюдитек», который выпускается в виде сиропа, содержащего 5% или 2% карбоцистеина (КЦ) по 125 мл во флаконе (соответственно для взрослых и для детей). Флюдитек применяется у детей старше 1 месяца при респираторных заболеваниях, сопровождающихся нарушением выведения мокроты из дыхательных путей (острый и хронический бронхит, трахеобронхит, фарингит, ринит, синусит, средний отит, коклюш), а также для подготовки пациента к бронхоскопии и бронхографии. Для детей от 1 месяца до 12 лет применяется 2% сироп в дозировке: с 1 месяца до 2 лет — по 5 мл 1 раз в сутки; 2–5 лет — по 5 мл 2 раза в день, 5–12 лет — по 5 мл 3 раза в сутки. Для детей с 12 лет и у взрослых применяется 5% сироп в дозе 15 мл 3 раза в день, при достижении терапевтического эффекта дозу снижают до 10 мл 3 раза в сутки. Курс лечения — 8–10 дней [6].

Действие препарата «Флюдитек» многогранно, а эффективность и безопасность проверена многими клиническими исследованиями. Вязкость слизи зависит от соотношения кислых и нейтральных муцинов в составе секрета бокаловидных клеток дыхательного эпителия [1]. При воспалительных процессах это соотношение нарушается в сторону кислых муцинов, что приводит к увеличению вязкости на фоне гиперсекреции. Поступая в железистые клетки слизистой оболочки респираторного тракта, КЦ активирует сиаловую трансферазу, под влиянием которой замедляется продукция кислых муцинов. Это нормализует соотношения нейтральных и кислых муцинов слизи, восстанавливая ее нормальную вязкость и эластичность. Благодаря нормализации реологических свойств секрета, между слоем вязкой, патологической слизи и слизистой оболочкой образуется новая прослойка слизи с нормальными свойствами. Она оттесняет кверху слой «старой» слизи, при этом реснички мерцательного эпителия уже становятся погруженными не в густой секрет, а в слизь с нормальной вязкостью, что облегчает их работу. Это создает условия для возобновления нормальной деятельности мукоцилиарного клиренса. Густая, вязкая слизь при этом эвакуируется и удаляется из организма, находясь на поверхности «нормальной» слизи [10]. Кроме того, КЦ уменьшает объем секреции слизистой дыхательных путей.

Мукорегуляторный механизм действия КЦ исследовали Y. Ishibashi et al. (2010). Авторы изучили корреляцию между вязкостью секрета слизистой дыхательных путей и соотношением в ней кислых и нейтральных сиаломуцинов и пришли к выводу, что применение КЦ приводит к снижению вязкости слизи за счет нормализации соотношения указанных компонентов в составе отделяемого [17]. Именно указанные мукорегуляторные эффекты КЦ особенно важны при наличии обильного количества мокроты у детей, когда простое разжижжение ее может привести к синдрому «заболачивания» дыхательных путей. При этом синдроме большое количество пристеночной густой слизи при разжижении вместо эвакуации стекает дистально и заполняет дыхательные пути, ухудшая бронхиальную проходимость. Этот механизм может стать причиной ухудшения обструкции бронхов при обструктивном бронхите. КЦ не просто разжижает, а нормализует вязкость секрета, улучшая этим ее эвакуацию, и снижает гиперсекрецию слизи, что уменьшает риск синдрома «заболачивания» и усиления бронхообструкции при обструктивном бронхите.

Г.Л. Балясинская, Е.Ю. Тимаков (2010) сравнили терапевтическую эффективность Амброксола и КЦ (Флюдитек) при лечении острого обструктивного бронхита у 30 детей в возрасте от 4-х мес. до 5 лет с сочетанной ЛОР-патологией (гнойные отиты, синуситы). На фоне комплексной этиотропной и симптоматической терапии, которая не различалась в обеих группах, 15 детей получали Амброксол, а 15 — КЦ (Флюдитек) в возрастных дозировках. Во второй группе наблюдалась лучшая динамика относительно бронхообструктивного синдрома (раннее по сравнению с первой группой исчезновение сухих свистящих и жужжащих хрипов, нормализация соотношения длины вдоха и выдоха). Авторы сделали вывод, что эффективность проводимой мукоактивной терапии в группе детей, получавших карбоцистеин, оказалась выше, чем у лечившихся амброксолом. Так общая длительность кашля при применении КЦ в среднем составила 7,4 дня против 9,4 у детей получавших амброксол, а средняя продолжительность госпитализации была 5,5 против 8,2 дня соответственно [3].

Флюдитек обладает стимулирующим действием на реснитчатый эпителий, улучшая мукоцилиарный клиренс. Исследование изменения частоты движений ресничек клеток дыхательного эпителия слизистой носа людей с хроническими синуситами при применении КЦ показало значительное ускорение данного показателя на фоне лечения препаратом [20]. Этот эффект очень важен в лечении всех заболеваний респираторного тракта, однако особенно при синуситах и отитах. Околоносовые пазухи и полость среднего уха находятся в стороне от общего потока воздуха в носоглотке и имеют только узкое сообщение с ней. При скоплении слизи или гноя в синусах и полости среднего уха кашель и чихание, в отличие от дыхательных путей, являются неэффективными в их очищении. Главным механизмом эвакуации слизи из синусов и барабанной полости остается мукоцилиарный клиренс. Именно за счет его усиления КЦ является эффективным препаратом в лечении как острых, так и хронических риносинуситов и отитов.

Y. Majima et al. (2012) изучали эффект длительной комбинированной терапии хронического риносинусита у 425 взрослых пациентов. При этом 213 больных в течение 12 недель получали антибиотикотерапию кларитромици ном в комбинации с КЦ, а 212 — монотерапию такой же дозой кларитромицина. По истечению указанного срока риноскопически оценивалось количество и качественные характеристики назального отделяемого, постназального затекания слизи и проводилась компьютерная томография придаточных пазух носа. При этом значительное улучшение указанных характеристик отмечалось у 64% больных из основной группы и только у 45,6% из контрольной (p=0,001) [23].

Г.Л. Балясинская и соавт. (2006) [2] исследовали эффект Флюдитека у 20 детей с острым риносинуситом, у 7 с острым экссудативным средним отитом и у 3 с острым ринофарингитом в возрасте от 5 месяцев до 14 лет. Клиническая картина у детей с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух (23 ребенка) характеризовалась в 30% наличием густого слизистого секрета, в 46,7% — слизисто-гнойного отделяемого и у 7 детей с экссудативным средним отитом (23,3%) наличием в барабанной полости вязкого экссудата и снижением слуха по кондуктивному типу.

Флюдитек применяли в возрастных дозировках в комбинации с антибактериальной терапией (антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 3-го поколения и макролиды) и деконгестантами. Нежелательных и побочных эффектов от сочетанного применения препаратов не выявлено. Положительная динамика клинической симптоматики зарегистрирована с 3-го дня приема Флюдитека за счет снижения количества секрета, изменения его качества (уменьшения вязкости), санация полости среднего уха, носа и околоносовых пазух к 7-8 дню.

Авторы отметили быстрое наступление эффекта при применении препарата «Флюдитек» и нормализацию реологических свойств слизи при отсутствии увеличения объема секрета, пришли к выводу об эффективности, безопасности и патогенетической оправданности применения препарата для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей. [2].

Флюдитек увеличивает местную продукцию секреторного IgA, стимулируя этим специфические иммунные механизмы защиты слизистой оболочки дыхательных путей. В исследовании, проведенном Ю.Л. Мизерницким и И.Н. Ермаковой (2007), под наблюдением находилось 67 детей в возрасте от 2 до 14 лет, у которых ОРВИ осложнились бронхитом. Основную группу составили 37 пациентов с ОРЗ, в комплексное лечение которых был включен Флюдитек в возрастных дозировках. В группе сравнения 30 пациентов с ОРЗ получали традиционное симптоматическое лечение кашля, включающее прием отвара отхаркивающих трав (солодки, алтея, термопсиса).

У всех детей в динамике определяли содержание секреторного IgА в слюне до и после лечения, а также в катамнезе через 12 месяцев. Содержание секреторного IgА в основной группе до лечения карбоцистеином было ниже нормы и составило 49,70±1,83 мг/л. В группе сравнения уровень секреторного IgА в слюне до лечения в среднем был в 2 раза выше и составил 100,25±0,50 мг/л (норма). На фоне терапии КЦ в основной группе часто и длительно болеющих детей уровень sIgA увеличился в 4 раза (до 212±0,02 мг/л; р<0,05) и оставался высоким в течение года у половины из этих детей (180±0,01 мг/л). В то время как у детей, получавших традиционные отхаркивающие растительные средства, уровень sIgA остался сниженным у 2/3 наблюдавшихся детей и в среднем даже немного снизился (до 73,9±0,01 мг/л), а через год не достигал нормы (93,2±0,06 мг/л) [8].

Доказано противовоспалительное действие КЦ (Флюдитек). A. Macci et al (2009) показали противовоспалительное действие КЦ путем уменьшения продукции провоспалительных цитокинов. Кроме того, КЦ значительно снижает оксидативный стресс, предотвращая образование свободных радикалов при воспалительном процессе [18].

В последнее время все больше исследований посвящено изучению противовирусных эффектов КЦ. M. Yamaya et al. (2010) изучили эффект КЦ при заражении культуры клеток трахеального эпиелия человека вирусом сезонного гриппа А. Результаты показали, что КЦ ингибировал проникновение и размножение вируса в клетках путем снижения плотности поверхностных рецепторов, ответственных за взаимодействие с вирусом гриппа А, повышал рН эндосом, содержащих вирус, что препятствовало выходу вириона в цитоплазму. Кроме того, КЦ ограничивал воспалительный ответ, что проявлялось снижением концентрации провоспалительных цитокинов и, как следствие, протекцией клеток дыхательного эпителия от разрушения [30].

Похожие данные были получены M. Asada еt al (2012) в отношении эффектов КЦ при респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции. При заражении in vitro культуры эпителиальных клеток человеческой трахеи использование КЦ приводило к ингибированию размножения вируса, а при профилактическом использовании — к предотвращению проникновения вирионов в клетки путем снижения мембранной экспрессии рецепторов к РС-вирусу [16].

Х. Ясуда и соавт. (2010) изучили воздействие муколитического препарата карбоцистеина на риновирусную инфекцию. Эпителиальные клетки трахей человека были заражены риновирусом, а затем измерены уровни основных провоспалительных цитокинов, молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) и уровень выделения вируса методом полимеразной цепной реакции до и после экспозиции к КЦ. Результаты показали, что КЦ уменьшил выделение вируса, количество РНК вируса в клетках, подверженность клетки инфекции и концентрацию интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8, после инфицирования риновирусом. КЦ снизил экспрессию матричной РНК, кодируя молекулу межклеточной адгезии ICAM-1 (рецептор для риновируса). Авторы сделали вывод, что КЦ ингибирует развитие риновирусной инфекции, блокируя внедрение вируса в эндосомы, и инфицирование риновирусом при помощи того же механизма, снижая экспрессию межклеточной адгезии ICAM-1 [13].

Таким образом, отдельными исследованиями показано ингибирующее действие КЦ на размножение вирусов, вызывающих грипп и ОРВИ, а также предотвращение проникновения данных вирусов в клетки дыхательного эпителия. Последний эффект не менее важен, так как после перенесенного ОРЗ местный иммунитет слизистой, как правило, некоторое время остается сниженным, что повышает риск повторного инфицирования.

Показано, что КЦ обладает определенным эффектом и в отношении бактериальных агентов. Так, Streptococcus pneumoniae является главным бактериальным этиологическим фактором развития респираторной патологии у детей и взрослых, в том числе тяжелых внебольничных пневмоний. Прочная адгезия возбудителя к клеткам дыхательного эпителия происходит за счет взаимодействия с рецептором к тромбоцит-активирующему фактору. T. Sumitomo et al. (2012) опубликовали результаты исследования in vitro изменений инфекционного процесса, вызванного Streptococcus pneumonia в культуре альвеолярных эпителиоцитов человека. Данные показали, что применение КЦ предотвращает адгезию патогена или уменьшает ее прочность путем снижения количества указанных рецепторов на поверхности альвеолоцитов [28].

При хронических аденоидитах одним из факторов нарушения носового дыхания и возникновения синдрома постназального затекания слизи, приводящего к возникновению длительного кашля, выступает образование большого количества густого слизисто-гнойного секрета в области задней части носоглотки. Флюдитек эффективно нормализует вязкость слизи в данной ситуации и улучшает ее дренаж, нормализуя носовое дыхание. Так, объектом исследования Г.Д. Тарасовой и соавт. (2005) [11] стали 58 детей в возрасте с 3 до 8 лет с диагнозом инфекционного ринита с сопутствующим хроническим аденоидитом. Основную группу составили 36 детей, в комплекс лечения которых был включен Флюдитек в возрастной дозировке. Контрольная группа включала 22 ребенка, комплекс терапии которых был традиционным (ирригации полости носа антибактериальными растворами и ингаляционной терапии). Всем детям проводился сбор и анализ данных анамнеза, оториноларингологический осмотр, эксфолиативная цитология назального секрета. У всех пациентов в той или иной степени имели место затруднение носового дыхания и выделения из полости носа. Кашель отмечен приблизительно у половины детей.

При анализе эффективности лечения в обеих группах особые различия проявились в количестве, длительности и характере отделяемого. В основной группе на 2–3-й день от начала терапии у большинства детей улучшилось отхождение отделяемого, а с 3–4-го дня стал меняться его видимый характер и наблюдали уменьшение его количества. Кашель почти у всех (88,2%) детей этой группы купировался к 7 дню лечения. В контрольной группе характер отделяемого видимо стал меняться лишь на 5–6 день от начала лечения. Уменьшение же количество секрета наблюдали с 6–7 дня.

Эксфолиативные цитограммы после 7 дней терапии у 64,7% детей в основной группе свидетельствовали об урегулировании процесса фагоцитоза и уменьшении количества микроорганизмов. В контрольной группе к 7 дню подобные изменения имели место лишь у 36,4% пациентов.

К сожалению, на сегодняшний день остро стоит проблема курения среди детей и подростков. Согласно исследованиям, в возрасте 13–18 лет курят 28% парней и 16% девушек, а 80% из них начинают курить в возрасте до 15 лет [4]. При курении угнетается двигательная функция мерцательного эпителия респираторного тракта. При этом дренажная функция легких нарушается, вследствие чего эвакуация слизи с осевшей табачной смолой и плотными частицами дыма снижается, и указанные вещества скапливаются в самых глубоких отделах бронхиального дерева. Это предрасполагает к развитию респираторной патологии, имеющей специфический термин «бронхит курильщика», кроме того, нарушая защитные механизмы слизистой, создает условия для более легкого проникновения инфекционных агентов. Н.Э. Бойкова, Г.Д. Тарасова (2011) исследовали применение Флюдитека в комплексной терапии кашля у 46 курящих подростков, у 62,2% из которых был установлен диагноз хронической воспалительной патологии дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит). Основными жалобами были сухой навязчивый кашель и охриплость голоса, по которым далее и проводилось мониторирование эффекта. При анализе результатов наиболее выраженным оказалось влияние Флюдитека на отхождение мокроты и уменьшение интенсивности кашля. Так, при первом визите сухой кашель выявлен у 89%, а через 5 дней — у 23% пациентов, через 10 дней от начала терапии препаратом кашель наблюдался только у 8% пациентов с большим стажем курения. Кроме того, если охриплость голоса на стартовом визите отмечалась у 52% подростков, то через 5 дней — лишь у 24%, а через 10 дней — у 18%. Ни у кого из включенных в исследование подростков не наблюдалось побочных явлений. Авторы сделали вывод, что Флюдитек рационально использовать в комплексной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов у курильщиков. Кроме того, результаты исследования указывают на достаточную безопасность его использования [4].

Для педиатров особое место занимает изучение безопасности препаратов, которые применяются у детей. Флюдитек показал высокий профиль безопасности в клинических исследованиях [17,19]. Наиболее показательным является систематический кокрановский обзор 34 исследований, включавших 2064 ребенка старше 2 лет, с целью выявления эффективности и профиля безопасности муколитиков при ОРЗ, проведенный Y.C. Duijvestijn et al (2009). Авторы сделали вывод о высоком профиле безопасности КЦ у детей старше 2 лет [14].

Таким образом, кашель является частым поводом обращения родителей к педиатру. В подавляющем большинстве случаев он является симптомом заболеваний респираторной системы и ЛОР-органов у детей, диагностировать которые помогает тщательный сбор анамнеза, в том числе выяснение специфических характеристик кашля, объективный осмотр и данные лабораторно-инструментальных обследований. Препарат карбоцистеина Флюдитек является эффективным и безопасным в комплексном лечении заболеваний дыхательной системы и ЛОР-органов у детей.

Литература
1. Абатуров А. Е. Муколитическая терапия при воспалительных заболеваниях трехеобронхиальной системы у детей / А. Е. Абатуров // Medicus Amicus. — 2006. — № 1.
2. Балясинская Г. Л. Значение мукоактивной терапии в лечении острых синуситов у детей / Г. Л. Балясинская, С. Р. Люманова, Р. И. Ланда // Рос. оториноларингол. — 2006. — № 6 (25). — С. 84—86.
3. Балясинская Г. Л. Опыт применения карбоцнстенна в терапии детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом / Г. Л. Балясинская, Е. Ю. Тимаков // Пульмонол. детского возраста: проблемы и решения. — 2010. — № 10. — С. 102—104.
4. Бойкова Н. Э. Муколитическая терапия при заболеваниях верхних отделов дыхательного тракта у курящих подростков / Н. Э. Бойкова, Г. Д. Тарасова // Совр. педиатрия. — 2011. — № 2 (36). — С. 1—4.
5. Волосовец А. П. Современные подходы к диагностике и лечению острого стенозирующего ларинготрахеита у детей / А. П. Волосовец, С. П. Кривопустов // Здоровье Украины. — 2007. — № 18. — С. 26—27.
6. Инструкция применения препарата Флюдитек сироп 2%, 5% по 125 мл во флаконах №1.
7. Крамарєв С. О. Коклюш у дітей: сучасні погляди на захворювання / С. О. Крамарєв // Здоровье Украины. — 2008. — № 4/1. — С. 15—17.
8. Мизерницкий Ю. Л. Современные мукоактивные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей / Ю. Л. Мизерницкий, И. Н. Ермакова // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2007. — Т. 9, № 1. — С. 67—71.
9. Ревякина В. А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии / В. А. Ревякина // Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 12—14.
10. Рязанцев С. В. Роль Флюдитека (карбоцистеина) в муколитической терапии верхних дыхательных путей и уха / С. В. Рязанцев // Рос. оториноларингол. — 2005. — № 6.
11. Тарасова Г. Д. Флюдитек в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей / Г. Д. Тарасова, Т. В. Иванова, П. Г. Протасов // Рос. оториноларингол. — 2005. — № 6 (19). — С. 77—81.
12. Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение / В. К. Таточенко // Лечащий врач. — 2008. — № 3. — С. 13—15.
13. Ясуда Х. Карбоцистеин ингибирует развитие риновирусной инфекции в эпителиальных клетках трахеи человека / Х. Ясуда, M. Ямая, T. Сасаки // Совр. педиатрия. — 2010. — № 3 (31). — С. 10—17.
14. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pul-monary disease / Duijvestijn Y. C., Mourdi N., Smucny J. [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2009. — Jan. — Vol. 21 (1). — CD003124.
15. Archer L. N. J. Night cough counts and diary cough scores in asthma / L. N. J. Archer, H. Simpson // Archives of Diseases in Children. — 1985. — Vol. 60. — P. 473—474.
16. Asada M. l—carbocisteine inhibits respiratory syncytial virus infection in human tracheal epithelial cells / M. Asada, M. Yoshida, Y. Hatachi // Respiratory Physiology and Neurobiology. — 2012. — Vol. 180 (1). — P. 112—118.
17. Carbocisteine normalizes the viscous property of mucus through regulation of fucosylated and sialylated sugar chain on airway mucins / Ishibashi Y., Takayama G., Inouye Y., Taniguchi A. // European Journal of Pharmacology. — 2010. — Vol. 641 (2—3). — P. 226—228.
18. Carbocysteine: clinical experience and new perspectives in the treatment of chronic inflammatory diseases / Macci A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. // Expert Opinion in Pharmacotherapy. — 2009. — Vol. 10 (4). — P. 693—703.
19. Causes and clinical features of subacute cough / Kwon N. H., Oh M. J., Min T. H. [et al.] // Chest. — 2006. — Vol. 129. — P. 1142—1147.
20. Chang A. B. Cough throughout life: children, adults and the senile / A. B. Chang, J. G. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. — 2007. — Vol. 20. — P. 371—382.
21. Chow P. Y. Chronic cough in children / P. Y. Chow // Singapore Medicine Journal. — 2004. — Vol. 45 (10). — P. 462.
22. Effect of S—carboxymethylcysteine on ciliary activity in chronic sinusitis / Ohashi Y., Nakai Y., Sugiura Y. [et al.] // Rhinology. — 1993. — Vol. 31 (3). — P. 107—111.
23. Efficacy of combined treatment with S—carboxymethylcysteine (carbocisteine) and clarithromycin in chronic rhinosinusitis patients without nasal polyp or with small nasal polyp / Majima Y., Kurono Y., Hirakawa K. [et al.] // Auris Nasus Larynx. — 2012. — Vol. 39 (1). — P. 38—47.
24. Goldsobel A. B. Cough in the Pediatric Population / A. B. Goldsobel, B. E. Chipps // The Journal of Pediatric. — 2010. — Vol. 156, № 3. — P. 352—358.
25. Predicting complications from acute cough in preschool children in primary care: a prospective cohort study / Hay A. D., Fahey T., Peters T. J. [et al.] // Britain Journal of General Practice. — 2004. — Vol. 54. — P. 9—14.
26. Recommendations for the assessment and management of cough in children / Shields M. D. [et al.] // Thorax. — 2008. — Vol. 63 (Suppl III). — P. 1—15.
27. Respiratory symptoms and home environment in children: a national survey / Burr M. L., Anderson H. R., Austin J. B. [et al.] // Thorax. — 1999. — Vol. 54. — P. 27—32.
28. S—carboxymethylcysteine inhibits adherence of Streptococcus pneumoniae to human alveolar epithelial cells / Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. [et al.] // Journal of Medical Microbiology. — 2012. — Vol. 61. — P. 101—108.
29. The duration of acute cough in preschool children presenting to primary care: a prospective cohort study / Hay A. D., Wilson A., Fahey T., Peters T. J. // Family Practice. — 2003. — Vol. 20. — P. 696—705.
30. Yamaya M. Inhibitory effects of carbocisteine on type A seasonal influenza virus infection in human airway epithelial cells / M. Yamaya, H. Nishimura, K. Shinya // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. — 2010. — Vol. 299 (2). — P. 160—168.

Застосування карбоцистеiну при лiкуваннi кашлю у дiтей Ю.В. Марушко Резюме. Кашель є частим приводом для звернення батьків до педіатра. У переважній більшості випадків він є симптомом захворювань респіраторної системи та ЛОР-органів у дітей, діагностувати які допомагає ретельний збір анамнезу, у тому числі з'ясування специфічних характеристик кашлю, об'єктивний огляд і дані лабораторно-інструментальних обстежень. Препарат карбоцистеїну Флюдітек є ефективним і безпечним у комплексному лікуванні захворювань дихальної системи та ЛОР-органів у дітей і може бути рекомендований до застосування у педіатричній практиці. Ключові слова: кашель, діти, карбоцистеїн, Флюдітек.

The aplication in the treatment of respiratory karbotsisteina pathology in children Y. Marushko Summary. Cough is a frequent cause for parents visit pediatrician. In most cases, it is a symptom of diseases of the respiratory system and upper respiratory tract in children. Careful history, including clarification of the specific characteristics of cough, an objective examination, and laboratory and instrumental examinations are helpful for correct diagnosis. Fljuditek is effective and safe in treatment of diseases of the respiratory system and upper respiratory tract in children and can be recommended for use in pediatric practice. Key words: сough, children, karbotsistein, Fljuditek.