Опубликовано в журнале:
Эффективная фармакотерапия, Пульмонология и оториноларингология, август, 2010

Возможности мукоактивной терапии в лечении больных ОРЗ

д.м.н., проф. Свистушкин В.М. д.м.н. Никифорова Г.Н.
Клиника и кафедра оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

Профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей и их осложнений является одной из трудно решаемых проблем современного здравоохранения. Острые респираторные заболевания (ОРЗ), при которых в первую очередь поражается слизистая оболочка ЛОР-органов, значительно распространены. По официальным данным в России по поводу "простудных" заболеваний обращаются к врачу около 35 млн человек в год [6]. Общее же количество больных ОРЗ в нашей стране ежегодно достигает 65-70 млн человек [6] и, несмотря на значительные успехи клинической медицины, ежегодно отмечается увеличение данной патологии. Основные причины роста воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей - ухудшение экологической обстановки, нерациональное лечение (возможность персистирования воспаления), увеличение числа аэроаллергенов, снижение резервных возможностей верхних дыхательных путей, рост резистентности флоры, увеличение хронической патологии, оказывающее негативное влияние на многие аспекты проблемы заболеваний респираторного тракта. Слизистая оболочка ЛОР-органов является форпостом организма, первым барьером на пути различных патогенных агентов внешней среды, так называемых триггеров. Ряд анатомо-физиологических особенностей верхних дыхательных путей (сложная конфигурация, комфортные значения pH среды, влажности, температуры и прочее) способствуют активной жизнедеятельности, размножению и персистенции патогенной флоры. Триггерами для развития воспаления слизистой оболочки респираторного тракта являются инфекционные факторы (вирусы, бактерии и т.д.), различные загрязняющие частицы (поллютанты, аллергены). В норме слизистая оболочка верхних дыхательных путей благодаря существующим факторам защиты успешно справляется с агрессивным влиянием окружающей среды, вторжением инородных частиц. Одним из основных защитных механизмов является мукоцилиарный клиренс - ресничатый эпителий дыхательных путей здорового человека обеспечивает удаление избытка слизи, инородных частиц, микроорганизмов. Оптимальная работа ресничатого эпителия возможна лишь при нормальной реологии слизистого секрета (вязкости, эластичности, адгезивности). В состав слизи, вырабатываемой клетками слизистой оболочки дыхательных путей, входят иммуноглобулины (А, М, G, Е), ферменты (лизоцим, лактоферрин), что обеспечивает уничтожение возбудителя. Слизистый секрет состоит из двух фаз: более поверхностного и густого геля и золя, в котором осуществляется движение ресничек [9].

Воздействие патогенных веществ на слизистую оболочку дыхательных путей приводит к ее повреждению. Повреждающее действие главным образом сказывается на ресничатом эпителии: происходит разрушение клеток, уменьшение их количества, подавление активности и потеря ресничек. Вместе с этим происходит гиперплазия бокаловидных клеток, увеличение их количества и площади распространения. Защитной реакцией слизистой оболочки на вторжение патогенных агентов также является увеличение продукции слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя. Однако гиперпродукция слизи из защитного процесса превращается в патогенетический, происходит изменение реологии слизи (увеличение вязкости и адгезивности). Нарушение реологических свойств слизи обусловлено увеличением синтеза нейтральных муцинов, формированием дисульфидных мостиков между молекулами муцинов в слое геля, уменьшением продукции кислых муцинов, уменьшеним слоя золя за счет гидрофобности слизи [4, 5]. Возникает так называемый порочный круг - адгезия триггеров приводит к развитию воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки, увеличивается продукция и изменяется реология слизи, нарушается мукоцилиарный клиренс, что способствует контаминации микроорганизмов и персистированию патологического процесса. Большое значение в развитии ОРЗ имеют и внешние факторы, способствующие проникновению возбудителя в организм - неблагоприятные погодные условия. В частности, этим объясняется рост развития ОРЗ в межсезонье и холодное время года. Острые респираторные инфекции опасны не только сами по себе, значительный ущерб здоровью причиняют их осложнения как со стороны верхних, так и нижних дыхательных путей - синуситы, отиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, обострение бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких. Для сокращения сроков лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, улучшения качества жизни во время болезни и для предотвращения развития осложнений необходимо адекватное комплексное лечение, одной из составляющих которого является мукоактивная терапия. Цель назначения мукоактивных препаратов - нормализация реологических свойств слизистого секрета и восстановление мукоцилиарного клиренса. При муколитической терапии важно подобрать оптимальный препарат для лечения респираторных инфекций и профилактики осложнений, особенно для пациентов, находящихся в группе риска (курильщики, пожилые люди, пациенты с различными хроническими заболеваниями). Однако до сих пор мукоактивные препараты при лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей имеют ограниченное применение. На уровне поликлинической помощи системные муколитики (чаще растительного происхождения) назначаются только при заинтересованности процессом в нижних отделах дыхательных путей. Кроме того, практически отсутствуют конкретные рекомендации по их использованию именно при "банальной" простуде.

Мукоактивные препараты, применяемые в оториноларингологии, обладают муколитическим, мукокинетическим или мукорегуляторным действием. Действие препаратов на продукцию и реологические свойства слизи может быть прямым или непрямым. Препараты прямого действия разрушают полимеры слизи, т.е. обладают муколитическим и мукокинетическим эффектом. Непрямое действие мукоактивных препаратов может быть реализовано за счет изменения биохимического состава и продукции слизи (мукорегулирование), уменьшения адгезии секрета, неспецифического раздражения, гиперосмолярности, стимуляции гастропульмонального рефлекса (отхаркивающее действие).

Среди мукорегуляторов, действие которых направлено непосредственно на нормализацию функции бокаловидных клеток [1, 5, 8], одними из наиболее современных, эффективных и безопасных являются препараты карбоцистеина. Карбоцистеин стимулирует в бокаловидных клетках продукцию слизи нормальной вязкости, восстанавливает соотношение кислых и нейтральных муцинов в составе слизистого секрета и секрецию иммунологически активного IgA. Таким образом, происходит вытеснение слизи с измененными реологическими свойствами с уровня расположения ресничек мерцательного эпителия в просвет ЛОР-органов и создаются благоприятные условия для нормализации мукоцилиарного клиренса, что в свою очередь обусловливает эвакуацию патологического секрета, восстановление защитных механизмов слизистой оболочки дыхательных путей и прекращение воспалительного процесса. Представителем лекарственных средств, содержащих карбоцистеин, является препарат Флюдитек ("Иннотек Интернасиональ", Франция) [2, 7]. Препарат не только оказывает положительное действие на реологию слизи, нормализует ее продукцию и мукоцилиарный транспорт, т.е. обладает муколитическими, мукорегулятореными и мукокинетическими свойствами, но и обладает противовоспалительным эффектом [2; 4; 5]. Флюдитек можно использовать как взрослым, так и детям с 1 мес жизни. Препарат выпускается в виде сиропа, содержащего 5 или 2% карбоцистеина. Эффективность Флюдитека была показана в ряде клинических исследований [2, 3, 7]. В клинике оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Флюдитек был использован у 26 взрослых пациентов с неосложненными ОРЗ. Контрольную группу составили 20 больных с аналогичной патологией. У всех больных преобладали симптомы затруднения носового дыхания, обильные выделения из носа слизистого и слизисто-гнойного характера, продуктивный кашель. Ни у одного больного основной и контрольной групп не было оснований для назначения системной или местной антибактериальной терапии. Всем пациентам проводили лечение ОРЗ, включавшее использование НПВС (при подъеме температуры до фебрильных цифр), симптоматических средств. Пациенты основной группы дополнительно принимали Флюдитек (в течение 8 дней по 750 мг в виде 5% раствора 3 раза в день). Выраженный секреторный компонент в жалобах пациентов явился основанием для назначения препарата. Уже в первые дни после начала применения Флюдитека у больных ОРЗ отмечалось более быстрое уменьшение клинических проявлений по сравнению с пациентами, не использовавшими мукоактивную терапию. В основной группе пациентов уже через сутки после начала лечения значительно изменялся характер слизистого секрета (он становился более жидким и прозрачным), облегчалась эвакуация отделяемого, улучшалось носовое дыхание. В группе контроля аналогичная положительная динамика отмечалась в среднем на 3-4 дня позже. На 7-8-й день лечения отмечалась нормализация времени мукоцилиарного транспорта у 26 пациентов основной группы против. 6 в контрольной. В результате лечения, в группе пациентов, получавших препарат Флюдитек, не было отмечено ни одного осложнения. В группе контроля - 2 осложнения: в одном случае на 6-й день лечения был диагностирован острый гнойный синусит, во втором на 7-й день - острый экссудативный средний отит. Выздоровление в основной группе наступало на 3-4 дня раньше по сравнению с контрольной. Препарат Флюдитек хорошо переносился всеми больными, неблагоприятных побочных эффектов отмечено не было. Данный препарат может назначаться в комплексе со многими другими лекарственными формами (синергичное действие с антибиотиками, глюкокортикостероидами, теофиллином). Таким образом, в лечении пациентов с ОРЗ немаловажным и патогенетически обоснованным является включение в схему лечения мукоактивных препаратов, что позволяет уменьшить патологические проявления, сократить сроки лечения и повысить качество жизни больных. К таким препаратам относится Флюдитек, безопасность, хорошая переносимость и эффективность которого была достаточно высоко оценена врачами и пациентами в ходе проведенного исследования.

В.М. Свистушкин, Г.Н. Никифорова
Возможности мукоактивной терапии в лечении больных ОРЗ
1. Делягин В.М., Быстрова Н.Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты. М: Алтус, 1999.
2. Ермакова И.Н. Педиатрия 2007; 1: 93-100.
3. Ермакова И.Н., Мизерницкий Ю.Л. Педиатрия 2008; 2: 123-125.
4. Зайцева О.В. Педиатрия 2007; 1: 33-37.
5. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей. В кн.: Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. Под ред. С.Ю.Каганова. М: Медпрактика-М, 2002; 123-140.
6. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. СПб: Гиппократ, 2000: 180.
7. Митин Ю.В., Гомза Я.Ю. Исследования эффективности мукоактивного препарата Флюдитек у больных с острым гнойным средним отитом и синуситом. ЖУНГБ, 2005.
8. Федосеев Г.Б., Жихарев С.С. Основные механизмы защиты бронхолегочной системы. В кн.: Болезни органов дыхания. Под ред. Н.В. Путова. Т.1. М: Медицина, 1989; 112-143.
9. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000.