Муколитическая терапия при ЛOP-патологии у курящих подростков

Бойков а Н.Э., Тарасова Г. Д.
Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России

Курение в молодежной среде - серьезная не только медицинская, но и социальная проблема. В то время как в Европе и в Америке все больше и больше распространяется приверженность здоровому образу жизни, в России прослеживается совершенно противоположная тенденция. И это положение не удастся изменить, не зная причин явления и не имея данных о его характере и распространенности [Застенская И.А, Лазарчик Ж.Г., Фарино Н.Ф., 2006]. Курение является одной из наиболее распространенных 77 и массовых в мировом масштабе привычек, наносящих урон, как здоровью отдельного человека, так и обществу в целом. В курение вовлечены практически все слои населения, и, что наиболее опасно, - женщины и подростки. Это социальная проблема общества, как для его курящей, так и некурящей части.

Органы дыхания - это входные пути, через которые в организм поступают вредные компоненты табачного дыма. Именно дыхательные пути принимают на себя первый удар табачных ядов. Как плотные частицы сажи, так и "букет" газообразных продуктов табачного дыма, проходя при курении через верхние дыхательные пути, раздражают слизистую оболочку носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, вызывая обильное отделение слизи и слюны. Скопление последних в определенных участках слизистой оболочки бронхов вызывает кашлевой рефлекс, и как следствие - постоянный кашель. Пиридин и его производные также вызывают кашель по утрам, раздражая слизистую оболочку горла, языка, глаз. Раздражающие вещества, содержащиеся в табачном дыме, являются причиной спазма бронхов, гипертрофии слизистой оболочки желез, которые избыточно выделяют слизь в виде мокроты. Все это ослабляет сопротивляемость легких к инфекциям, нарушает механизм регуляции дыхания у курильщиков уже при 0,5-2-летнем стаже курения. Из-за неполного сгорания табака в дыме содержатся в огромном количестве частицы сажи и деготь, частично оседающие в дыхательных путях. Яды табачного дыма пагубно действуют на дыхательные пути и легкие. Постепенно развивается хроническое воспаление верхних дыхательных путей - ларингит (у пациента появляется охриплость, выраженная утомляемость голоса), трахеит. Это в ряде случаев может стать препятствием к выбору желаемой профессии (для лиц голосовых профессий - преподавателей, лекторов, певцов, педагогов). Повторные заболевания респираторными инфекциями наблюдаются у курящих значительно чаще, чем у некурящих [Федосеев Г.Б., Жихарев С.С., 1989].

При курении также угнетается защитная функция мерцательного эпителия, выстилающего бронхи, что способствует развитию различных легочных заболеваний.

Токсические вещества табачного дыма (а это кроме никотина, еще множество химических раздражителей и около 60 канцерогенов) угнетают работу ресничек эпителиальных клеток, движение которых в нормальных условиях происходит по направлению от глубоких дыхательных путей кнаружи и способствует выведению из легочной систем посторонних частиц, попавших туда с вдыхаемым воздухом. Под влиянием дыма постепенно происходит перестройка эпителия - реснички исчезают совсем, клетки утолщаются. Мукоцилиарный клиренс и дренажная функ78 ция легких нарушается, в результате чего табачная смола и плотные частицы дыма скапливаются в самых глубоких отделах бронхиального дерева. Одним из наиболее наглядных негативных последствий курения является мучительный кашель с вязкой мокротой, вызванный развивающимися воспалительными и обструктивными процессами в верхних и нижних дыхательных путях.

Развитию острых респираторных инфекций верхних и нижних дыхательных путей способствуют различные причины, нарушающие общие и местные защитные механизмы, в том числе и измененная слизистая оболочка у курильщиков с дисфункциональными секретирующими слизь железами. Нарушение мукоцилиарного клиренса в частности может вести к угнетению систем гуморального иммунитета и локальной продукции секреторных иммуноглобулинов. При наличии густой вязкой мокроты затруднено её выведение, что создает необходимость использования патогенетически обоснованных лекарственных мукоактивных препаратов, прежде всего мукорегуляторов [Замотаев И.П., 1993].

Одним из них является карбоцистеин (Флюдитек). Карбоцистеин представляет собой производное цистеина - карбоксиметилцистеин, и имеет ряд совершенно иных характеристик, существенно отличающих его от ацетилцистеина и производных бензиламина. Карбоцистеин активен только при приеме внутрь. Поступая в железистые клетки слизистой оболочки респираторного тракта, карбоцистеин активирует сиаловую трансферазу, под влиянием которой замедляется продукция кислых муцинов. Это способствует нормализации соотношения нейтральных или кислых муцинов слизи, восстанавливается ее нормальная вязкость и эластичность. На примере препарата Флюдитек было показано, что в результате оптимизации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, между слоем патологической слизи и слизистой оболочкой дыхательных путей образуется новая прослойка слизи с нормальными реологическими свойствами. Именно она контактирует с ресничками мерцательного эпителия, оттесняя кверху "старую" слизь. Это создает условия для восстановления нормального мукоцилиарного клиренса. Наряду с этим под влиянием карбоцистеина происходит уменьшение числа бокаловидных клеток и тем самым снижается секреция слизи. Причем этот эффект отмечается в слизистой оболочке не зависимо от её локализации [Синопальников А.И., Клячкина И.Л., 1997; Тарасова Г.Д., 2005].

Помимо этого следует отметить, что в результате применения препарата Флюдитек восстанавливается синтез секреторного иммуноглобулина А и возрастает число сульфгидрильных групп, улучшается мукоцилиарный клиренс. Клинический опыт свидетельствует, что карбоцистеин повышает 79 эффективность антибактериальной терапии и хорошо сочетается с ингаляционными глюкокортикостероидами и бронхолитиками [Bals R., 1997].

Так как действие препарата проявляется на всех уровнях респираторного тракта: как на уровне слизистой оболочки бронхиального дерева, так и носоглотки, околоносовых пазух носа и среднего уха, карбоцистеин широко используется не только в пульмонологии, но и в оториноларингологии. Прямым показанием для его использования является обильное образование слизистого секрета в верхних и нижних дыхательных путях [Таточенко В.К., 2000].

Нами выполнено рандомизированное исследование по оценке эффективности воздействия препарата Флюдитек при хронической воспалительной патологии дыхательных путей у курящих подростков.

С этой целью мы сопоставили частоту курения подростков в возрастной группе 13-18 лет и распространенность хронической воспалительной патологии дыхательных путей.

В исследование были включены 200 учащихся общеобразовательных школ г. Москвы. При анкетировании было выявлено, что курению подвержены 28,6% юношей и 16% девушек. Все они были обследованы на предмет хронической воспалительной патологии дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит). При этом данные диагнозы были установлены у 62,2% из них, то есть у 46 подростков. В схему их лечения нами были включены мукорегуляторы, как патогенетически оправданные препараты, способствующие регенерации слизистой оболочки, восстановлению ее структуры и уменьшению (нормализации) количества бокаловидных клеток и уменьшению количества выработки патологической слизи.

Оценку клинической эффективности и безопасности в процессе терапии проводили по следующим 5 параметрам:
1) характер кашля в оценке пациента и его родителей по 4-х балльной шкале;
2) степень выраженности охриплости;
3) утомляемость голоса;
4) парестезии (першение, жжение, ощущение инородного тела в горле);
5) влияние на весь организм (наличие побочных явлений).

Оценку этих параметров производили на стартовом визите, через 5 дней (2-й визит) и на заключительном визите (на 10-й день терапии).

При анализе результатов преобладающим оказалось влияние на отхождение мокроты, а также уменьшение интенсивности и характера кашля. Так на 1 визите сухой кашель был выявлен у 89%, а через 5 дней беспокоил 23% пациентов, через 10 дней от начала терапии препаратом Флюдитек кашель наблюдали лишь у пациентов с большим стажем курения (более 5 лет) - у 8%. 80

Выраженные изменения наблюдали и по параметру охриплость. Если на стартовом визите она имела место у 52% подростков, то на 2-м визите её наличие отмечено лишь у 24%, а через 10 дней охриплость была выявлена у 18%.

Утомляемость голоса отмечали на стартовом визите у 74% подростков, на 2-м - у 31%, а на заключительном визите - лишь у 26%.

Наличие парестезий также имело тенденцию к прогрессивному уменьшению в процессе терапии.

Ни у кого из включенных в исследование подростков побочные явления не были отмечены.

Полученные результаты исследования терапевтической эффективности и переносимости препарата Флюдитек в лечении пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей убеждают в целесообразности и безопасности его использования в комплексной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов у лиц, приверженных табакокурению.