Опубликовано в журнале:
«РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА» 2011, № 3, с. 61-64

Применение флебодиа 600 у пациенток с варикозным расширением вен малого таза и синдромом тазовых болей

Д.м.н., рук. отд. Н.В. ЗАРОЧЕНЦЕВА, д.м.н., проф. Л.И. ТИТЧЕНКО, к.м.н., н.с. Ю.П. ТИТЧЕНКО, к.м.н., н.с. Н.С. МЕНЬШИКОВА, к.м.н., н.с. Е.С. КАШИНА
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. — член-корр.РАМН, проф. В.И. Краснопольский)

Use of Phlebodia 600 in patients with small pelvic varices and pelvic pain syndrome

N.V. ZAROCHENTSEVA, L.I. TITCHENKO, YU.P. TITCHENKO, N.S. MENSHIKOVA, E.S. KASHINA

Ключевые слова: варикозное расширение вен малого таза, синдром тазовых болей, флебодиа 600. Key words: small pelvic varices, pelvic pain syndrome, phlebodia 600.

Варикозная болезнь вен малого таза была впервые описана в 1949 г. Н. Taylor, отметившим в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением у женщин хронических тазовых болей [1, 8]. Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией из-за отсутствия патогномоничных симптомов и мануальных критериев заболевания, однако оно приводит к хроническому абдоминальному болевому синдрому, нарушению менструального цикла вследствие развивающейся гипофункции яичников, тромбозу вен и возможной тромбоэмболии или их разрыву. Хронические тазовые боли у женщин часто вызывают физические и моральные страдания, приводят к утрате трудоспособности. Вместе с тем эта патология распространена достаточно широко. На основании сонографических исследований установлено, что варикозное расширение вен таза встречается у 5,4% условно здоровых женщин, у 15,7% женщин с выявленной гинекологической патологией [7, 10]. Женщины с варикозной болезнью вен малого таза предъявляют жалобы на боль в нижних отделах живота ноющего характера, усиливающуюся при длительном нахождении в вертикальном положении, после физической нагрузки, переохлаждении, во время полового акта. Часто боль иррадиирует в промежность, поясничную область [2, 11]. Пациентки с варикозной болезнью вен малого таза часто и длительно лечатся от «хронических воспалительных заболеваний органов малого таза».

Варикозная болезнь вен малого таза — это патология, которая встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста.

Выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза.

1. Синдром венозного полнокровия малого таза.
2. Варикозное расширение вен промежности и вульвы.

Это разделение достаточно условно, так как более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцирует нарушение оттока из вен малого таза и наоборот.

Существуют следующие теории развития варикозной болезни вен малого таза [2, 3, 5, 6]:

1. гормональная теория, в основе которой лежит влияние прогестерона на гладкомышечные клетки вен;
2. механическая теория, которая объясняет развитие варикозной болезни вен малого таза компрессией увеличенной матки на сосуды малого таза.

Отличительной особенностью вен органов малого таза женщин является образование сплетений, служащих мощными сосудистыми коллекторами, которые выполняют роль депо крови и осуществляют анастомозирование крупных сосудов малого таза. Наличие венозных сплетений определяет сложные гемодинамические условия венозного кровообращения матки и яичников. Дилатация вен обусловлена анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения органов малого таза, так как даже в физиологических условиях создаются предпосылки для развития застоя и частичного обратного тока крови, что способствует развитию варикозной болезни.

Варикозная болезнь является хроническим заболеванием, существенно снижающим качество жизни больных. По данным литературы, варикозное расширение яичниковых вен наблюдается у 80% женщин, а тотальное поражение венозной системы малого таза выявляется в 50% случаев.

Факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) многочисленны и разнообразны, к ним относятся условия труда, возраст, ослабление связочного аппарата матки и придатков в связи с перенесенными акушерскими осложнениями, гинекологические заболевания [9].

Разнообразие клинических проявлений ВРВМТ часто приводит к тому, что варикозная болезнь протекает под маской других гинекологических заболеваний. Поэтому наиболее часто диагностические ошибки совершаются на этапе оценки клинических данных заболевания.

Диагностика. В настоящее время использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет установить правильный диагноз. В клинической практике диагноз устанавливается на основании результатов ультразвукового исследования (для качественной визуализации применяется дуплексное сканирование трансабдоминальным и трансвагинальным доступами).

Применение ультразвуковых методов исследования представляет существенные возможности в диагностике нарушений венозной гемодинамики в органах малого таза у женщин. Высокая диагностическая ценность ультразвукового исследования заключается в выявлении органического поражения венозной системы малого таза на этапе доклинических форм заболевания, что позволяет наметить пути профилактики ВРВМТ на начальном этапе, а также оценить результаты лечения.

Увеличение объема циркулирующей крови в венозном бассейне органов малого таза при ВРВМТ сопровождается формированием флебэктазий. Внеорганные вены матки расширяются и приобретают чрезмерную извитость (рис. 1).

Рис. 1. Расширение и извитость внеорганных вен матки.

Косвенным признаком выраженного флебостаза во внутренних половых органах является появление в толще миометрия расширенных внутриорганных (дугообразных) вен (рис. 2).

Рис. 2. Расширенные дугообразные вены.

Основным критерием выраженного флебостаза в органах малого таза, который играет ведущую роль в диагностике ВРВМТ, является увеличение диаметра основных венозных коллекторов — маточных, яичниковых, дугообразных и внутренних подвздошных вен [5, 6].

Лечение. В зависимости от выраженности патологического процесса в малом тазу возможно применение консервативных методов лечения и хирургических вмешательств. При варикозной болезни вен малого таза I или II степени, как правило, применяются консервативные методы лечения (венотоники, лечебная физкультура). В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии или наличия III степени варикозной болезни вен малого таза применяется хирургическое лечение [4, 8, 9, 11].

Целью исследования явилась оценка эффективности венотоника флебодиа 600 у женщин репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза и синдромом хронических тазовых болей.

Материал и методы

Для разработки ультразвуковых диагностических критериев оценки состояния венозной сети малого таза обследованы 15 практически здоровых женщин репродуктивного возраста от 19 до 38 лет (средний возраст 32,7±2,1 года) (контрольная группа), обратившихся в поликлиническое отделение МОНИИАГ по поводу подготовки к планируемой беременности.

Основную группу составили 25 женщин репродуктивного возраста от 20 до 39 лет (средний возраст 34,6±1,3 года) с жалобами на тазовые боли (100,0%), нерегулярный менструальный цикл (36,0%), у которых во всех случаях при ультразвуковом исследовании были выявлены признаки ВРВМТ.

Ультразвуковое исследование проводилось на сканере производства Medison «Accuvix V-10» с использованием интравагинального датчика в режимах эхографии и допплерографии, включающей цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерометрию. Ультразвуковое исследование проводилось до и после курса медикаментозной терапии флебодиа 600.

Лечение пациенток с варикозным расширением вен малого таза и синдромом хронических тазовых болей проводилось флебодиа по 1 таблетке (600мг) однократно в сутки, в течение 2 месяцев. Действующее вещество препарата — диосмин обладает венотонизирующими свойствами, способствует уменьшению застоя в венах, повышает их тонус. Препарат улучшает микроциркуляцию, повышая резистентность капилляров, улучшает лимфатический дренаж, обладает противоотечным и противовоспалительным действием.

Препарат быстро и полностью абсорбируется из пищеварительной системы, максимум концентрации достигается через 5 ч после приема флебодиа. Преимущественно выводится через почки (примерно на 80%).

Комплексное ультразвуковое исследование включало:

1. определение внутреннего диаметра яичниковых, маточных, дугообразных и внутренних подвздошных вен (в см);
2. определение пиковой систолической скорости кровотока в маточных и внутренних подвздошных венах (в см/с).

Ультразвуковые показатели состояния венозной сети малого таза у здоровых женщин (контрольная группа) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Ультразвуковые показатели состояния венозной сети малого таза у здоровых женщин

Показатель УЗИ	Внутренние подвздошные вены	Яичниковые вены	Маточные вены	Дугообразные вены
Диаметр вены, см	0,80±0,10	0,25±0,05	0,60±0,10	0,10±0,05
Пиковая систолическая скорость кровотока, см/с	10,1±2,6	—	6,75±1,85	—

Критерии исключения из исследования:

• острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза, требующие применения системных антибактериальных препаратов;
• наличие специфических возбудителей ИППП (гонококк, хламидии, трихомонады, герпес);
• беременность;
• онкологические заболевания;
• заболевания печени;
• распространенный эндометриоз;
• миома матки больших размеров;
• опухоли яичников.

Результаты и обсуждение

Диаметр левых внутренней подвздошной, маточной и яичниковой вен в среднем был на 10% больше, чем с правой стороны. Пиковая систолическая скорость кровотока слева была в среднем на 12% ниже, чем в правых внутренней подвздошной и маточной венах. При обследовании пациенток с ВРВМТ было выявлено в 4 (16%) случаях изолированное расширение яичниковых вен (1-я группа), в 13 (52%) наблюдениях — сочетанное расширение яичниковых, маточных и дугообразных вен (2-я группа), в 8 (32%) случаях было отмечено тотальное расширение вен малого таза (3-я группа).

У пациенток 1-й группы, имевших изолированное расширение яичниковых вен, диаметр сосудов до лечения колебался от 0,5 до 0,7 см. После курса лечения флебодиа 600, флеботоническим препаратом, их диаметр уменьшился до 0,2—0,3 см.

У пациенток 2-й группы до лечения было выявлено расширение яичниковых вен до 0,7 см, маточных вен до 1,0—1,5 см, дугообразных вен до 0,4—0,5 см. Пиковая систолическая скорость кровотока в маточных венах с обеих сторон была снижена относительно этого показателя в контрольной группе в 3,5 раза и более и составила в сред- нем 1,68±0,31 см/с. После проведения медикаментозного лечения было отмечено достоверное уменьшение диаметра исследуемых вен у 11 из 13 пациенток, т.е. в 84,6% случаев. Пиковая систолическая скорость кровотока в маточных венах увеличилась относительно исходных данных в среднем в 2 раза и составила 3,38±0,35 см/с.

У пациенток 3-й группы при ультразвуковом исследовании отмечено расширение яичниковых вен до 0,7 см, маточных вен до 1,0—1,5 см, дугообразных вен до 0,4—0,5 см, внутренних подвздошных вен до 1,3—1,8 см, также отмечено снижение пиковой систолической скорости кровотока в подвздошных и маточных артериях с обеих сторон в 3 раза и более.

После курса приема флебодиа 600 отмечено улучшение состояния венозной системы малого таза у 6 из 8 пациенток. Показатели состояния венозной сети малого таза до лечения и после него представлены в табл. 2.

Таблица 2. Ультразвуковые показатели состояния венозной сети малого таза у женщин с ВРВМТ до лечения флебодиа 600 и после него

Вены малого таза	Диаметр  вены, см		Скорость кровотока, см/с
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Внутренние подвздошные:
правая	1,55±0,21	1,14±0,20	3,88±0,67	8,53±0,59*
левая	1,64±0,20	1,21±0,22	3,31±0,74	6,95±0,81*
Яичниковые:
правая	0,55±0,09	0,20±0,02*	—	—
левая	0,61±0,10	0,26±0,04*	—	—
Маточные:
правая	1,15±0,20	0,54±0,11*	1,83±0,33	3,51±0,27*
левая	1,26±0,26	0,75±0,18*	1,54±0,29	3,25±0,43*
Дугообразные	0,43±0,08	0,11±0,06*	—	—
Примечание. * — различие показателей до лечения и после него достоверно (p<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что ультразвуковое исследование предоставляет существенные возможности в диагностике нарушений венозной гемодинамики в органах малого таза у женщин, позволяя неинвазивно исследовать сосудистую систему, проводить ее визуализацию и количественный анализ кровотока. Применение эхографии вен малого таза позволяет получить представление об анатомо-топографических соотношениях стенки и просвета исследуемой вены с окружающими ее тканями и органами. Использование ЦДК и импульсной допплерометрии вен малого таза позволяет определить степень варикозоподобной деформации стенок и просвета сосуда, определить характер изменения линейной скорости кровотока в нем. Полученные при ультразвуковом исследовании данные влияют на формирование лечебной флебологической тактики и нацеливают врача на проведение длительного и систематического наблюдения за пациенткой с ВРВМТ.

Применение флебодиа 600 для лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин привело к достоверно значимому уменьшению специфических симптомов заболевания: болезненности при пальпации стенок малого таза у 21 из 25 (84,0%), цианоза влагалища у 19 из 25 (76,0) и болевого синдрома у 22 из 25 (88,0%) пациенток.

Наиболее важным патогенетическим звеном в формировании болевого синдрома, обусловленного венозным застоем в тазовых органах, является снижение скорости кровотока в венозной сети малого таза. Результатом применения флебодиа 600 явилось уменьшение дилатированного диаметра вен малого таза и увеличение скорости кровотока во внутренних подвздошных и маточных венах (рис. 3, рис. 4).

Рис. 3. 3D-допплерограмма до лечения флебодиа 600.

Рис. 4. 3D-допплерограмма через 2 месяца после лечения флебодиа 600.

Статистически значимый терапевтический эффект наблюдался у 21 из 25 пациенток репродуктивного возраста с ВРВМТ, т.е. в 84% случаев.

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте применения флебодиа 600 у пациенток с варикозным расширением вен органов малого таза и наличием синдрома тазовых болей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белоярцев Д.Ф. Заболевания венозной системы нижних конечностей. Рус мед журн 1997; 5: 18: 26.
2. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е. и др. Ростов-на-Дону 2000; 34—49.
3. Калдурина Т.И., Кудрина Т.И. Наследственные коллагенопа-тии: Клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. СПб: Невский диалект 2000; 270.
4. Медикаментозное лечение хронической венозной недостаточности. Международные рекомендации. ОАО ПО «Прес-са-1»: 2.
5. Мозес В.Г. Болевой синдром при варикозе тазовых вен у женщин, перенесших воспалительный процесс внутренних гениталий: Клиника, диагностика, лечение, профилактика: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск 2001; 25.
6. Мозес В.Г., Ушакова Г.А., Розенберг Б.А. Клиника, диагностика, лечение и профилактика болевого синдрома при варико-зе тазовых вен у женщин, перенесших воспалительный процесс внутренних гениталий. Методические рекомендации. Кемерово 2000; 6.
7. Сафина М.Р., Тимошенко Т.И., Точиловская Л.В. Ультразвуковая диагностика варикозного расширения вен малого таза. Ультразвуковая диагностика 1997; 4: 1—32.
8. Таразов П.Г., Рыжков В.К., Прозоровский К.В. и др. Чрезкате-терная эмболизация при хроническом болевом синдроме, вызванном варикозным расширением овариальных вен. Акуш и гин 1995; 4: 48—50.
9. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Василевич В.В. Ортостазизави-симая флебопатия нижней половины туловища как сосудистый эффект дисплазии соединительной ткани. Матер. 1-го Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани». Омск 2005; 40—43.
10. Becker D., Gunter E., Strauss R. at al. Color Doppler imaging versus phlebography in the diagnosis of deep leg and pelvic vein thrombosis. J Ultrasound Med 1997; 16: 1: 31—37.
11. Bergan J.J. Advances in evalu ation and treatment of chronic venous insufficiency. Angiology and Vascular Surgery 1995; 3: 59— 80.