Выбор метода лечения хронической венозной недостаточности во время беременности

И.В. Лахно, С.В. Коровай, В.Л. Дудко, О.В. Неелова
Харьковская медицинская академия последипломного образования Городской клинический родильный дом с неонатологическим стационаром, г. Харьков

Изучена эффективность использования геля «Veno Spray» у беременных с хронической венозной недостаточностью изолированно и комплексе с таблетированным препаратом полусинтетического диосмина Флебодиа 600 (производства «Лаборатории Инотек Интернасиональ», Франция).
Местное применение «Veno Spray» не только ликвидирует симптоматику венозного застоя, но и обеспечивает устойчивый противоотечный эффект. Оптимизация венозной гемодинамики у пациенток с ХВН на фоне сочетанного применения Флебодиа 600 и «Veno Spray» сопровождается улучшением состояния внутриутробного плода под влиянием симпатоадреналовых механизмов регуляции.
Ключевые слова: беременность, хроническая венозная недостаточность, Флебодиа 600, гель «Veno Spray».

Нарушения венозной гемодинамики – одно из важных патогенетических звеньев в мультиролевом сценарии осложненного течения беременности, проявляющегося невынашиванием, синдромом задержки внутриутробного роста плода (СЗВУР) и преэклампсией. При этом повышенная нагрузка на венозные сосуды, связанная с увеличением объема циркулирующей крови и дегенеративными процессами венозной стенки под влиянием высокого уровня прогестерона, приводит к манифестации хронической венозной недостаточности (ХВН) у большого количества беременных [1, 2]. Варикозная болезнь, многоплодие, многоводие усугубляют нарушения венозной гемодинамики, проявляющиеся появлением отеков. При этом кровообращение в маточно-плацентарном и плодово-пуповинном контурах также подвержено негативному влиянию [1]. По данным исследователей, на фоне ХВН отмечается гиповаскуляризация ворсинчатого хориона [2]. Венозному застою в маточно-плацентарных сосудах способствуют хроническая угроза прерывания беременности, гипотензия беременных, что проявляется расширением межворсинчатого пространства, варикозом маточных вен и малого таза. В свою очередь, венозный застой в коллекторах матки вызывает перерастяжение миометрия и стимулирует возникновение хронической угрозы прерывания беременности. ХВН может приводить к тромбофлебиту или тромбоэмболическим осложнениям. Несмотря на достаточную изученность последствий ХВН для организма матери и внутриутробного плода, представляет практический интерес определение приоритетов в выборе лекарственной формы для лечения беременных с данной патологией.

В последние десятилетия проведены исследования эффективности различных фармакологических препаратов в коррекции ХВН [3, 4, 6, 7]. Наибольшую популярность завоевали препараты, созданные на основе биофлавоноидов из цитрусовых – диосмина и гесперидина [4, 7]. По своей биологической активности диосмин значительно превосходит гесперидин. Диосмин синтезирован путем химической обработки комплексной молекулы – гесперидина, который является натуральной субстанцией, экстрагированной из кожуры апельсина. Недавно установлено, что биофлавоноиды из цитрусовых помимо венотонического эффекта оказывают антитромботическое, антиоксидантное, эндотелиопротекторное и вазорелаксирующее действие на коронарное сосуды [8].

Антиоксидантный эффект, выражающийся торможением окисления липопротеинов низкой плотности, способствует коррекции эндотелиальной дисфункции на фоне оксидативного стресса. Поэтому препараты, содержащие диосмин, относятся к надежным ангиопротекторам благодаря стресс-лимитирующему воздействию. Дезагрегантный эффект связан с угнетением синтеза тромбоксана [5]. Экспериментально установлено, что в присутствии диосмина повышается чувствительность сократительного аппарата гладких мышц изолированной бедренной вены у крыс к ионам кальция (Са²⁺) и увеличивается интенсивность сокращений миоцитов.

Препараты, содержащие диосмин, значительно улучшают микроциркуляцию благодаря уменьшению проницаемости капилляров и возрастанию их резистентности, что сопровождается повышением оксигенации тканей. Также известно, что диосмин повышает содержание α-актина (сократительного белка) в миоцитах вен, предупреждая и останавливая процесс дегенерации венозной стенки [5]. Разработаны различные технологии их использования в таблетированных венотонических препаратах системного действия.

Необходимо учитывать, что беременность сопровождается особым психологическим состоянием женщины. Достаточно часто пациентки проявляют негативизм к таблетированным и инъекционным лекарственным формам. Поэтому перспективным можно считать местное использование диосмина. При этом пациентка воспринимает процесс лечения как уход за собственным телом. На украинском рынке появилось средство «Veno Spray» производства «Geymonat» (Италия), содержащее запатентованный комплекс биофлавоноидов (диосмин), пантенол и ментол. Оригинальная технология «хрустящего» геля определяет высокую биодоступность действующих веществ и приятные ощущения во время его нанесения на кожу ног.

Целью работы было изучение клинической эффективности использования «Veno Spray» у беременных с ХВН изолированно и в комплексе с таблетированным препаратом полусинтетического диосмина.

Материалы и методы

Нами было обследованы 126 пациенток в сроках гестации 26–34 нед, находившихся под наблюдением в консультативной поликлинике Харьковского городского клинического родильного дома с неонатологическим стационаром, которые были разделены на несколько клинических групп. Контрольную (I группу) составили 30 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Ко II группе (сравнения) были отнесены 34 пациентки с ХВН, получавшие ежедневно в течение 14 дней по 1 таблетке, содержащей 600 мг полусинтетического диосмина, – Флебодиа 600 (производства «Лаборатории Иннотек Интернасиональ», Франция). Основная (III группа) состояла из двух подгрупп: в III А 32 беременным назначали «Veno Spray» по 1 аппликации на каждую голень дважды в сутки, а в подгруппе III Б 30 женщин получали диосмин по 600 мг (Флебодиа 600) в комбинации с «Veno Spray» . Все обследованные по группам были сопоставимы по возрасту, массе тела, росту, не имели прочей экстрагенитальной патологии и преэклампсии на момент лечения.

Эффективность лечения оценивали ежедневно до начала терапии, затем по диаметру голени на уровне лодыжек и на основании выраженности симптомов ХВН по визуальноаналоговой шкале, а также после завершения двухнедельного курса лечения и через 10 дней от момента окончания терапии [3]. Проводили оценку состояния внутриутробного плода путем изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР) по данным неинвазивной компьютерной интервалографии с помощью системы «Cardiolab plus fetal» (НТЦ «ХАИ – Медика», Украина). Определяли общую мощность (ОМ) спектра, мощность УНЧ, ОНЧ, НЧ и ВЧ, а также соотношение НЧ/ВЧ (симпатико-вагальный баланс). Результаты работы обработаны статистически методами параметрической и непараметической статистики с помощью пакета программ Excel, адаптированных для медико-биологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенных исследований установлено, что у беременных с ХВН диаметр голени значительно превышал контрольные значения и составлял во II и III группах соответственно (38,6±1,2) см и (39,1±1,4) ссм (p<0,05). Более выраженная динамика регрессии отеков, проявляющаяся в уменьшении диаметра голени до значений пациенток группы контроля, отмечена в III Б подгруппе уже к 5-м суткам терапии – (29,4±1,1) см. Во II группе подобный результат был достигнут к 10-м суткам – (29,5±1,2) см, а в III А подгруппе – к 12-му дню лечения «Veno Spray» – (29,3±1,1) см. Через 10 дней после завершения терапевтического курса у пациенток III группы диаметр голени оставался на прежнем уровне, а в группе сравнения увеличивался до (34,6±1,8) см и отличался от контрольных показателей (p<0,05). По-видимому, местное использование диосмина в составе «Veno Spray» обеспечивает устойчивый клинический эффект благодаря хорошему проникновению в ткани и непосредственному воздействию на венозную стенку. Оценка выраженности симптомов хронического венозного застоя по визуальноаналоговой шкале позволила установить, что их значения по группам практически не отличались (табл. 1).

Таблица 1
Выраженность субъективных симптомов венозного застоя у обследованных пациенток по визуально-аналоговой шкале

Признак	Исследуемые группы, χ±σ		p	Критерий
	Полижинакс, n=30	Тержинан, n=30
Возраст, лет	24,4±4,7	29,2±7,9	0,01	Манна-Уитни
Масса тела, кг	62,8±5,2	62,6±5,8	0,8
Рост, см	161,5±19,9	161,6±20,2	0,9
Менархе, лет	12,1±1,2	12,5±0,7	0,07
Беременности	1,4±1,2	1,4±2,1	0,2
Роды	0,4±0,7	0,6±0,9	0,2
Аборты	1,0±0,9	0,7±1,3	0,03

Под влиянием проведенного лечения боль, тяжесть в икроножных мышцах и утомляемость уменьшались практически одинаково у всех беременных с ХВН (табл. 2). Фактически можно констатировать полное исчезновение симптоматики к моменту завершения двухнедельного курса терапии. Это было обусловлено значительными возможностями как системного, так и локального применения диосмина по улучшению микроциркуляции, лимфодренажа и ликвидации явлений тканевой гипоксии. Тем не менее в динамике наиболее выраженный обезболивающий эффект отмечался у пациенток IIІ А и IIІ Б подгрупп уже с 1-го дня проводимого лечения. Можно предположить потенцирующее, содружественное диосмину противовоспалительное влияние пантенола, также входящего в состав «Veno Spray».

Таблица 2
Регрессия показателей балльной оценки выраженности субъективных симптомов венозного застоя у обследованных пациенток по визуально-аналоговой шкале под влиянием лечения (в соответствии с критерием Уилкоксона–Манна–Уитни)

Симптом	Показатели регрессии
	II группа		IIІ А подгруппа		IIІ Б подгруппа
	W	р	W	р	W	р
Боль	-2,2	<0,05	-2,3	<0,05	-2,3	<0,05
Тяжесть	-1,3	<0,05	-1,4	<0,05	-1,1	<0,05
Утомляемость	-1,1	<0,05	-1,2	<0,05	-2,1	<0,05
Ощущение отечности	-2,2	<0,05	-2,2	<0,05	-2,2	<0,05
Ночные судороги	-1,1	<0,05	-1,1	<0,05	-1,1	<0,05

Полученные данные позволяют рассматривать два варианта фазового портрета ЭКГ внутриутробного плода у пациенток группы контроля. В состоянии покоя-«сна» отмечена низкая ОМ спектра ВСР плода, основную часть которой составляли ОНЧ, НЧ и ВЧ (рис. 1). В периоды двигательной активности величина ОМ значительно возрастала, в основном за счет многократного увеличения мощности в диапазоне ОНЧ (рис. 2). При этом показатели НЧ и ВЧ увеличивались в меньшей степени. На фоне увеличения ЧСС можно предполагать закономерное угнетение ВСР плода. Поскольку в генезе изменений сердечной деятельности внутриутробного плода в ответ на его шевеления основную роль играют симпатические механизмы, то можно предполагать наличие взаимосвязанных с симпатоадреналовыми эфферентными системами генераторов подобных низкочастотных осцилляций. Тем не менее возрастание ВСР могло быть обусловлено наличием ассоциированных с шевелениями дыхательных движений плода.

Рис. 1. Фазовый портрет ВСР плода в состоянии покоя-«сна» (англ. TP – ОМ, ULF – УНЧ, VLF – ОНЧ , LF – НЧ , HF – ВЧ)

Рис. 2. Фазовый портрет ВСР плода на фоне эпизода двигательной активности

У плодов пациенток с ХВН II и III групп, отмечено уменьшение показателей ВСР по сравнению с контрольными значениями (p<0,05). Симпатико-вагальный баланс был менее 1,5, что отражало активацию вагусного барорефлекса на фоне нарушений венозной гемодинамики. Под влиянием проведенного лечения зарегистрировано возрастание ОМ спектра ВСР преимущественно за счет ОНЧ, а также уменьшение вагального тона (ВЧ). Последнее обстоятельство увеличивало симпатовагальный баланс. На фоне применения препаратов диосмина у пациенток II и III групп возрастало количество эпизодов шевелений плода, что также подтверждает общую по частоте спектра колебаний природу длительных изменений ВСР и двигательной активности плода. Указанные изменения частоты ВСР хорошо видны на ритмограмме (рис. 3). Возможно, улучшение венозной гемодинамики под влиянием системного и местного использования диосмина, опосредованной симпатоадреналовыми механизмами, обеспечивало синхронную оптимизацию вегетативных влияний на ВСР и двигательную активность внутриутробного плода.

Рис. 3. Ритмограмма внутриутробного плода

Выводы

1. «Veno Spray» гель обладает выраженным противоотечным действием у беременных с ХВН, обеспечивая продленный и устойчивый эффект, даже при монотерапии.
2. «Veno Spray» в комбинации с препаратом на основе диосмина Флебодиа 600 является надежным средством лечения ХВН, ликвидирующим симптоматику венозного застоя.
3. При непереносимости или нежелании пациентки применять диосмин в виде пероральных лекарственных форм перспективным можно считать применение геля «Veno Spray» в качестве средства коррекции симптомов ХВН у беременных.

Литература

1. Грищенко О.В., Лахно И.В., Ткачев А.Э. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с хронической венозной недостаточностью: предварительные результаты // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 3. – С. 138–141.
2. Грищенко О.В., Лахно И.В., Ткачев А.Э. Значение венозного звена гемодинамики в обеспечении функции фетоплацентарной системы // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 60–61.
3. Кузнецов А.Н., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Роль местных средств в терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Consilium Medicum. – 2007. – Т. 9, № 7. – С. 112–115.
4. Carpentier P., Mathieu M. Evaluation of clinical efficacy of a venotonic drug: lessons of a therapeutic trial with hemisynthesis diosmin in «heavy legs syndrome» // J. Mal. Vasc. – 1998. – Vol. 23, N 2 – P. 106–112.
5. Janssens D., Delaive E., Houbion A., Eliaers F., Remade I., Michiels C. Effect of venotropic drugs on the respiratory activity of isolated mitochondria and in endothelial cells // Br J Pharmacol. – 2000. – Vol. 130. – P. 1513–1524.
6. Maruszynski M., Staszkiewicz W., Andziak P. A double blind, randomized study of semisynthetic diosmin, and purified, micronized flavonoid fraction (diosmin and hesperidin), on symptoms of chronic venous insufficiency of lower limb – a four week observation // Przeglad flebologiczny. – 2007 . – N 8. – P. 978–985.
7. Nicolaides A. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 126–163.
8. Zielinska-Przyjemska M., Ignatowicz E. Citrus fruit flavonoids influence on neutrophil apoptosis and oxidative metabolism // Phytother Res. – 2008. – Vol. 22, N 12. – P. 1557–1562.