Ультразвуковое исследование с применением диосмина у больных с хронической ишемией мозга

А.Ю.Иванов, В.С.Панунцев, Н.Е.Иванова, А.Е.Петров, Е.А.Вершинина, И.Г.Устаева, Е.В.Попова
ФГу РНХИ им.проф. А.Л.Поленова (дир. - проф. В.П.Берснев)

Лечение острых и хронических нарушений кровообращения является одной из самых актуальных проблем ангионеврологии и нейрохирургии. В последние годы все большее внимание уделяется роли расстройств венозного кровообращения в патогенезе этих состояний, проводятся исследования с целью объективизации показателей венозного кровотока и выработки критериев лечения [1 — 5].

Однако по-прежнему трактовка клинических данных чрезвычайно затруднена вследствие очень значительной вариабельности как анатомических, так и физиологических параметров венозного кровотока сосудов шеи и головного мозга [3, 6, 7]. Вследствие этого весьма сложной является и объективная оценка эффективности препаратов, непосредственно воздействующих на венозное русло.

Современная концепция физиологии венозного кровотока предполагает, что преимущественное направление венозного дренирования зависит от положения тела пациента [8]. Если в горизонтальном положении практически 90% крови оттекает по яремным венам, то в вертикальном положении вследствие падения давления внутри яремных вен происходит их коллапс с полным или практически полным прекращением кровотока по ним [7, 9]. Основной объем венозного оттока в вертикальном положении осуществляется по многочисленным внутри- и внепозвоночным сплетениям, суммарная емкость которых превышает суммарную емкость яремных вен (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость венозного дренирования от положения тела (по J.Gisolf и соавт., 2004.)

Соотношение кровотока между яремными венами и позвоночными сплетениями в положении лежа и стоя зависит от многих параметров, в т ом числе и от тонуса этих вен.

Нами отработана методика, основанная на оценке соотношения размеров и скорости кровотока по яремным и позвоночным венам в положении лежа и стоя.

Материалы и методы

Обследованы 19 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (7 мужчин и 12 женщин), средний возраст - 52,1 года. Длительность заболевания в среднем составила 3,9 года.

Все пациенты проходили курс общеклинического обследования, магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию головного мозга, триплексное сканирование артерий шеи и головного мозга. Гипертонической болезнью I—III степени страдали 11 пациентов, стенозы магистральных артерий шеи различной степени выраженности отмечены у 5 пациентов (у 2 — гемодинамически значимые), утолщение комплекса интима-медиа — у 6, извитость артерий — у 4, гипоплазия одной из позвоночных артерий — у 3 больных. Двое больмии в анамнезе, еще у 2 отмечены транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне, у 8 выявлена симптоматика вертебробазилярной недостаточности.

Всем пациентам проводили курс консервативной терапии, включавший производные АЦК, пентоксифиллин, винпоцетин, мексидол Подбор антигипертензивной терапии осуществляли индивидуально.

Дополнительно к основной терапии все пациенты получали препарат Флебодиа 600, обладающий венотоническим и ангиопротекторным свойствами, действующим веществом которого является ко-агрегированный очищенный флавоноид диосмин, в дозировке 600 мг 2 раза в день в течение 14 дней, затем 1 раз в день в течение 14 дней.

Всем пациентам проводили триплексное сканирование артерий и вен шеи и мозга в положении лежа и стоя по специальной методике с последующим контрольным исследованием в динамике после окончания курса лечения.

Большинство больных до включения в исследование использовали те или иные виды медикаментозного лечения, однако прием любых форм венотоников исключался.

Результаты обрабатывали с использованием парного и непарного критерия Вилкоксона.

Результаты

Обследование проводили до начала лечения и спустя 2-2,5 нед. Практически у всех пациентов отмечена положительная клиническая динамика различной степени выраженности. Результаты ультразвукового обследования до лечения представлены в табл. 1-3. Мы оценивали максимальную и минимальную площадь сечения яремных вен (Пл вя макс. и мин.); максимальную, минимальную и среднюю скорость в яремных венах (Скор вя макс., мин. и ср.), диаметры позвоночных вен (Д пв); максимальную, минимальную и среднюю скорости по венам Розенталя (ВР макс., мин. и ср.).

Таблица 1. Минимальная и максимальная площадь яремных вен и скорость кровотока по данным дуплексного сканирования

	Valid N	Mean	Minimum	Maximum	Std.Dev.	Standard
Пл вя пр. макс.	19	57,69091	11,00000	100,0000	29,65928	8,94261
Пл вя пр. мин.	19	47,55455	8,20000	100,0000	25,82113	7,78536
Пл вя л. макс.	19	36,54545	14,20000	71,7000	20,59104	6,20843
Пл вя л. мин.	19	33,23636	12,70000	71,6000	20,78169	6,26591
Скор вя пр. макс.	19	30,81818	10,00000	67,0000	14,49702	4,37102
Скор вя пр. мин.	19	10,90909	0,00000	22,0000	6,70007	2,02015
Скор вя пр. сред.	19	20,54545	6,00000	38,0000	9,45900	2,85200
Скор вя л. макс.	19	23,09091	13,00000	37,0000	7,16177	2,15935
Скор вя л. мин.	19	4,00000	0,00000	9,0000	4,60435	1,38826
Скор вя л. сред.	19	13,90909	7,00000	22,0000	4,70010	1,41713

Примечание. Здесь и в табл. 2-4: Пр. - правая; л. - левая.

Таблица 2. Диаметр позвоночных вен и скорость кровотока по позвоночным венам по данным дуплексного сканирования

	Valid N	Mean	Minimum	Maximum	Std.Dev.	Standard
Д пв пр.	18	2,08889	1,10000	2,7000	0,48333	0,16111
Д пв л.	18	1,50000	0,00000	2,6000	0,99121	0,33040
Скор пв пр. макс	17	48,62500	23,00000	62,0000	12,58046	4,44786
Скор пв пр. мин.	17	11,50000	0,00000	49,0000	16,45774	5,81869
Скор пв пр. ср.	17	29,00000	7,00000	56,0000	14,99524	5,30162
Скор пв л. макс.	17	21,60000	5,00000	47,0000	16,04057	7,17356
Скор пв л. мин.	17	2,60000	0,00000	9,0000	3,71484	1,66132
Скор пв л. ср.	17	12,00000	5,00000	27,0000	9,51315	4,25441

*У 2 пациентов лоцировать кровоток по позвоночным венам не удалось.

Таблица 3. Минимальная и максимальная площадь яремных вен и скорость кровотока по данным дуплексного сканирования после вертикализации

	Valid N	Mean	Minimum	Maximum	Std.Dev.	Standard
Пл вя пр. макс. стоя	19	9,87778	3,60000	20,3000	5,99766	1,99922
Пл вя пр. мин. стоя	19	7,88889	3,60000	18,1000	4,91590	1,63863
Пл вя л. макс. стоя	19	7,20000	3,20000	13,0000	3,52846	1,17615
Пл вя л. мин. стоя	19	4,88889	0,00000	13,0000	3,74548	1,24849
Скор вя пр. макс. стоя	19	42,70000	0,00000	76,0000	24,70740	7,81317
Скор вя пр. мин. стоя	19	19,20000	0,00000	39,0000	13,79855	4,36348
Скор вя пр. сред. стоя	19	34,10000	0,00000	60,0000	19,84635	6,27597
Скор вя л. макс. стоя	19	46,75000	15,00000	106,0000	31,17119	11,02068
Скор вя л. мин. стоя	19	13,75000	0,00000	42,0000	13,48809	4,76876
Скор вя л. сред. стоя	19	34,12500	10,00000	72,0000	21,89219	7,74006

Таблица 4. Диаметр позвоночных вен и скорость кровотока по данным дуплексного сканирования после вертикализации

	Valid N	Mean	Minimum	Maximum	Std.Dev.	Standard
Д пв пр. стоя	18	2,07778	1,40000	3,0000	0,58689	0,19563
Д пв л. стоя	18	1,52857	0,80000	2,4000	0,61296	0,23168
Скор пв пр. макс. стоя	17	45,66667	15,00000	102,0000	29,93743	9,97914
Скор пв пр. мин. стоя	17	36,33333	6,00000	73,0000	21,38925	7,12975
Скор пв пр. сред. стоя	17	40,44444	12,00000	95,0000	28,06293	9,35431
Скор пв л. макс. стоя	17	35,50000	7,00000	54,0000	17,59058	6,21921
Скор пв л. мин. стоя	17	22,12500	3,00000	41,0000	15,27311	5,39986
Скор пв л. сред. стоя	17	29,62500	6,00000	47,0000	15,91888	5,62817

*У 2 пациентов лоцировать кровоток по позвоночным венам не удалось.

Площадь сечения яремных вен у наших пациентов были несколько меньше, чем у обследуемых добровольцев, однако в целом при обследовании конкретного больного редко выявлялись показатели, значительно отличавшиеся от весьма, впрочем, вариабельных границ нормы. При этом право-левая асимметрия показателей могла быть довольно заметной, особенно по площади сечения - у 2/3 больных правая яремная вена доминировала над левой.

Скорость кровотока по позвоночным венам (на уровне С5-6) была отчетливо повышена, практически сравнявшись со скоростью в яремных венах как по максимальной, так и по минимальнои скоростям. Диаметры позвоночных вен в большинстве наблюдений составляли от 1,5 до 2 мм.

Скорости по венам Розенталя ни разу не превышали 20 см/с, наиболее часто составляя 10-14 см/с, что соответствует общепринятым литературным нормам.

Как видно из табл. 3, площадь сечения яремных вен уменьшалась в вертикальном положении в 5-6 раз, при этом средняя скорость кровотока возрастала 30-40%. Основной прирост средней скорости осуществлялся за счет минимальной скорости, возраставшей, примерно, вдвое. Паттерн кровотока в яремной вене начинал напоминать паттерн в вене Розенталя.

Примерно та же тенденция наблюдалась и в позвоночных венах, однако заметной динамики диаметра вен в данном случае не происходило.

Показатели в венах Розенталя в вертикальном положении снижались на 2-3 см/с, по сравнению с горизонтальным.

Результаты

После лечения в горизонтальном положении отмечено достоверное увеличение площади сечения яремных вен справа на 10-13%. Слева достоверной разницы показателей до и после лечения не получено. Однако с учетом того факта, что доминирующей веной у человека, как правило, является правая яремная вена, можно предположить значимость проведенного воздействия на площадь сечения яремных вен.

После лечения скорость кровотока в правых яремных венах в горизонтальном положении достоверно не менялась, в левых яремных венах отмечено увеличение скорости кровотока (достоверное для минимальной и средней скорости (на 20-30%), и на уровне тенденции (p≤0,1 - для максимальной скорости).

По позвоночным венам достоверное нарастание также получено только слева (максимальная и средняя скорости). Справа достоверной динамики не выявлено.

Как видно на рис. 2, кровоток по венам Розенталя после проведенного лечения достоверно снижался на 15-20% практически у всех больных. Подобная тенденция уже отмечалась другими исследователями и полностью воспроизвелась в нашем материале.

Рис. 2. Кровоток в яремной вене.

В положении стоя выявляется отчетливое и достоверное нарастание скорости кровотока по яремным венам до и после лечения на 20-25%. Если в положении лежа достоверная разница показателей была зафиксирована только слева, то в положении стоя она выявляется и справа, и слева (рис. 3).

Рис. 3. Динамика скорости кровотока в венах Розенталя до и после лечения. Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых венах Розенталя до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет). Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых венах Розенталя до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет). Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.

Во всех левых позвоночных венах разница в скорости кровотока до и после лечения является достоверной (рис. 4). В правых позвоночных венах прослеживается разница на уровне тенденции (p≤0,1) по минимальной скорости. Однако при большем числе наблюдений, вероятно, достоверность будет прослеживаться справа по всем показателям.

Рис. 4. Динамика скорости кровотока в яремных венах в положении стоя до и после лечения.
Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых яремных венах в положении стоя до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет).
Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых яремных венах в положении стоя до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет).
Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.

Следует отметить, что в положении стоя динамика показателей в венах шеи выявляется более четко, чем в положении лежа.

Как следует из рис. 5, после лечения отмечалось достоверное снижение скорости кровотока по венам Розенталя в положении стоя по всем позициям. Это говорит о нормализации показателей венозного оттока в полости черепа после проведенной терапии.

Рис. 5. Динамика скорости кровотока в позвоночных венах до и после лечения. Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых позвоночных венах до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет). Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых позвоночных венах до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет). Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.

Обсуждение

Изучению венозного кровотока посвящено большое количество работ различных исследователей. Совершенствование ультразвукового оборудования, естественно, вызвало всплеск интереса к вопросам ультразвуковой диагностики патологии венозного кровотока сосудов шеи и головного мозга [6, 7, 10]. Однако выработка конкретных критериев диагностики сильно затруднена значительной вариабельностью анатомических и физиологических параметров венозной системы (рис. 6).

Рис. 6. Динамика скорости кровотока в венах Розенталя в положении стоя до и после лечения. Слева - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в правых венах Розенталя до лечения (красный цвет) и после лечения (синий цвет). Справа - максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока в левых венах Розенталя до лечения (желтый цвет) и после лечения (фиолетовый цвет). Достоверность разницы рассчитана по парному критерию Вилкоксона.

В свете современной концепции о преимущественных путях венозного дренирования в зависимости от положения тела [7, 9, 11] в горизонтальном положении отток производится по яремным венам, а в вертикальном — по позвоночным сплетениям. Однако это не значит, что «запасной» путь оттока полностью бездействует. E.Dawson и соавт. (2004 г.), J.Gisolf и соавт. (2004 г.), показали, что яремная вена в вертикальном положении спадается далеко не полностью и продолжает активно функционировать [7, 14]. Наши данные подтверждают это и демонстрируют, что в горизонтальном положении по позвоночным венам у наших пациентов регистрировался весьма высокий кровоток.

Таким образом, эти две системы находятся в определенном равновесии и наличие патологии, изменяя тонус вен, вероятно, это равновесие смещает, что и можно попытаться зафиксировать.

Московская школа исследователей на большом клиническом материале показала, что существует определенное несоответствие объема артериального притока к головному мозгу и объемов венозного оттока по яремным венам в положении лежа у больных с гипертонической болезнью и другой церебральной патологией [3]. При рассмотрении этого вопроса с позиций перераспределения венозного тонуса яремного и позвоночных бассейнов можно дать вполне удовлетворительное объяснение этой ситуации.

Однако исследование только в горизонтальном положении оказывается недостаточно информативно, что хорошо видно на нашем материале. Исследование в вертикальном положении является тем необходимым функциональным тестом, который помогает выявить реальное состояние венозного оттока.

Роли нарушений тонуса вен головного мозга и шеи при нарушениях мозгового кровообращения уделяли большое внимание многие врачи и исследователи, неоднократно обращая внимание на необходимость воздействия на это звено патогененза [1, 2, 4, 5].

Диосмин относится к группе венотоников и ангиопротекторов, много лет широко применяется при лечении заболеваний вен нижних конечностей и имеет доказанную клиническую эффективность при этой патологии. Возможность с помощью этого лекарства изменять тонус вен уже не вызывает сомнений [12].

Мы сделали попытку объективизации действия этого препарата с помощью ультразвукового исследования у пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения. Разумеется, у этой категории больных речь н е могла идти о монотерапии венотониками, поэтому использовали комплекс препаратов.

Тем не менее под воздействием комплексного лечения зафиксирована определенная динамика венозного оттока. В комплексе с другими публикациями наша работа показывает перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

Рис. 7. Анатомический препарат венозных сплетений. Наливка (по Diego San Mil en Rutza и соавт. 2002 [13]).
b - поперечный синус
C - сигмовидный синус
U - внутренняя яремная вена
j - венозное сплетение позвоночной артерии
m - глубокая вена шеи
f, g, h - передняя, задняя и латеральная кондилярные вены
I - переднее внутреннее позвоночное сплетение
k - анастомоз между передним внутренним вертебральным сплетением и венозным сплетением вертебральной артерии

Рис. 8. Right lateral view of the craniocervical junction in a venous corrosion cast. Note the presence of a prominent mastoid emissary vein (n) connecting to a deep cervical vein (m). The carotid artery venous plexus is clearly visible (l). b, transverse sinus; d, cavernous sinus; c, sigmoid sinus; a, superior jugular bulb; v, pterygoid plexus; g, posterior condylar vein; h, lateral condylar vein; u, internal jugular vein.

Литература

1. Бабенков НВ. Нарушения венозного кровообращения головного мозга. Современные аспекты диагностики и лечения. Дис.... д-ра мед. наук М., 2000.
2. Бердичевский МЯ. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М: Медицина, 1989.
3. БокерияЛА., Бузиашвили ЮН, Шумилина MB. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией. М., 2003
4. Холоденко МИ. Расстройства венозного кровообращения в мозгу. М.: Медгиз, 1963; 6-151
5. Шмидт ЕВ. Сосудистые заболевания нервной системы. М: Медицина, 1975; 11-100,43 7-51.
6. Стулин ИД. Особенности изучения венозной церебральной циркуляции в норме и патологии. Матер, шестогомеждунар. симпоз. "Современные минималъно-инвазивные технологии". СПб., 2001.
7. Dawson ЕА, Sec her NH, Dalsgaard MK et al. Standing up to the challenge of standing: a siphon does not support cerebral blood flow in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol2004; 287: Р9П-4.
8. ValduezaJM, vonMjnster T, Hoffman О et al. Postural dependency of the cerebral venous outflow. Lancet2000; 355:200-1.
9. ZouaouiA, Hidden G. The cervical vertebral venous plexus, a drainage route for the brain. Surg RadiolAnat 1989; 11: 79-8.
10. Шахнович В А, Бехтерева ТЛ., Серова НК Нарушения венозного кровообращения головного мозга при внутричерепной гипертензии. Нейрохирургия. 1999; 3/ 34-7.
11. Epstein НМ, Linde HW, CramptonAR et al. The vertebral venous plexus as a major cerebral venous outflow tract. Anesthesiology!970; 32:332—7.
12. PokrovskiiAV, Sapelkin SV. Derivatives of semisynthetic diosmine in the treatment of patients with chronic venous insufficiency. The results of a prospective study-usingphlebodia 600.Angiol SosudKhir2005; 11 (4): 73-9
13. Diego San Milljn Rujza, Philippe Gailloudb, Daniel A. RJenachta etal. The Craniocervical Venous System in Relation to Cerebral Venous Drainage. Am J Neuroradiol 2002; 23:1500-8.
14. Gisolf J, vanLieshout JJ, vanHeusdenKetal. Human cerebral venous outflow pathway depends on posture and central venous pressure. J Physiol 2004; 560 (1): 317-27.