Опубликовано в журнале:
Ангиология и сосудистая хирургия. Том 14 №4/2008

Результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей

Вахратьян П. Е., Гавриленко А. В., Ким Е. А.
Отделение хирургии сосудов Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва, Россия

Представлен опыт лечения 386 пациентов со 2-й – 3-й формой варикозной болезни (сегментарный и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам) и XBH-I, согласно отечественной классификации. При выполнении операций у этой категории больных выполняется пять основных вариантов оперативных вмешательств: комбинированная флебэктомия, склерооблитерация ствола, короткий стриппинг с перевязкой несостоятельных перфорантов, короткий стрипппинг с иссечением или разрушением варикозных притоков, короткий стрипппинг и склерооблитерация ствола. Подавляющее большинство пациентов до и после операции применяли флеботоник Флебодия 600.
В послеоперационном периоде у пациентов с различными вариантами вмешательств отмечено, что при применени миниинвазивных и щадящих методик значительно снижено количество послеоперационных подкожных гематом, не отмечалось повреждения n. saphenus, отсутствовала лимфорея, отмечался хороший косметический эффект из-за отсутствия дополнительных разрезов.
Длительность послеоперационной реабилитации напрямую зависела от объема вмешательства и применения флеботоника Флебодия 600.
Таким образом, комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей должно включать применение флеботонических препаратов и может использоваться для лечения неосложненных форм. Не снижая радикальности вмешательства, флеботоники позволяют добиваться хороших эстетических результатов. Использование этой технологии ведет к снижению сроков лечения и нетрудоспособности пациентов и, следовательно, является экономически оправданным.

Варикозная болезнь (ВБ) продолжает лидировать среди заболеваний периферического сосудистого русла, ее частота, по данным различных авторов, достигает 40% [1].

В результате проведенного всемирной организацией ангиологов мультицентрического исследования по распространенности ХВН в Европе среди лиц в возрасте от 30 до 70 лет, заболевания вен составляют примерно 25 – 50%, средний возраст большинства пациентов составляет 45,5 лет [2].

Основным методом лечения ВБ нижних конечностей, является хирургический, позволяющий излечиться на любой стадии заболевания.

Тем не менее, пациенты с варикозной болезнью нередко переносят повторные операции по поводу рецидива или прогрессирования заболевания. Одним из способов решения этой проблемы является комплексное лечение ХВН, состоящее из хирургического и медикаментозного этапа лечения, включающую применение флеботонических препаратов.

Учитывая, что варикозная болезнь является хронически текущим заболеванием, пациенты нуждаются в постоянной медикаментозной терапии и диспансерном наблюдении для раннего выявления рецидива или продолжения болезни.

Варикозная болезнь проявляется рядом симптомов венозной недостаточности, снижающих качество жизни: в частности социальную и физическую активность, ухудшает психоэмоциональную сферу и работоспособность.

Для оценки качества жизни используют многоаспектные шкалы и опросники, применяющиеся в здравоохранении более 40 лет [8]. Для пациентов с венозными заболеваниями специфическим является опросник CIVIQ, разработанный, профессором Парижской Лаборатории Здравоохранения Лануа [9].

Опрос пациентов до и после оперативного лечения позволил определить качество жизни у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей и несколько иначе взглянуть на результаты операций, выполняемых при ВБ.

Материал и методы

В отделении хирургии сосудов ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период с 2002 года по 2007 год пролечено 386 пациентов со 2 и 3 формами варикозной болезни по отечественной классификации (сегментарный и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам), XBH-I и не имеющих осложнений.

Основные варианты оперативных вмешательств, выполненных у данных больных представлен в таблице 1.

Таблица 1
Характер оперативных вмешательств

Характер оперативного вмешательства	Число больных
Комбинированная флебэктомия (кроссэктомия, длинный стрипппинг, перевязка несостоятельных перфорантов, иссечение или разрушение варикозных притоков).	87
Кроссэктомия, склерооблитерация ствола, перевязка несостоятельных перфорантов, иссечение или разрушение варикозных притоков.	84
Кроссэктомия, короткий стрипппинг, перевязка несостоятельных перфорантов, иссечение или разрушение варикозных притоков.	79
Кроссэктомия, короткий стрипппинг, иссечение или разрушение варикозных притоков	69
Кроссэктомия, короткий стрипппинг, склерооблитерация ствола.	67
Всего:	386

Группы больных были однородны по полу и возрасту, подавляющее большинство во всех группах составили женщины(314 против 72 мужчин).

Все пациенты при поступлении проходили полный комплекс общеклинического обследования, которое включало в себя обязательно ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы бассейна нижней полой вены.

При хирургическом лечении пациентов с варикозной болезнью мы придерживались рекомендаций, опубликованных в Стандартах диагностики и лечения варикозной болезни. Не нарушая принципа радикальности, мы позволили себе внести некоторые дополнения, касающиеся техники операции.

Выбор между сафеноэктомией и склерооблитерацией ствола в пользу последней проводился при:

1. диаметре ствола большой подкожной вены не более 8 – 10 мм;
2. Окружности бедра до 70 см;
3. коэффициенте отношения окружности верхней и нижней трети бедра друг к другу не превышающем 1,6.

В подавляющем большинстве случаев для ликвидации горизонтального рефлюкса обязательным являлось лигирование несостоятельных перфорантных и коммуникантных вен, перевязка несостоятельных перфорантов проводилась надфасциально по Коккетту из разрезов не превышающих 1 – 1,5 см.

Короткий стрипппинг проводился, когда часть ствола большой подкожной вены была интактна или когда диаметр остающейся части ствола не превышал 2 – 3 мм. В этом случае удалялся только патологически измененный участок, остаток ствола подвергался интраоперационной склерооблитерации.

Все пациенты в подавляющем большинстве применяли до и после операции флеботоник на основе диосмина в виде таблетированного препарата Флебодиа 600 по 1 таблетке в сутки.

Результаты

Результаты операций контролировались в сроки от четырех недель до семи лет. Состояние пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде сравнивали по следующим критериям: наличие послеоперационных гематом; наличие послеоперационных лимфорей; повреждение п. saphenus; нарушение тактильной чувствительности; качество жизни; длительность послеоперационной реабилитации.

Отмечено, что у больных, которым была произведена комбинированная флебэктомия с длинным или коротким стриппингом послеоперационные гематомы встречались значительно чаще и их число было больше при длинном стриппинге по сравнению с пациентами, которым производилась стволовая интраоперационная склерооблитерация – 94% против 5%.

Послеоперационные лимфореи были одинаково низки во всех группах и колебались от 1% до 12%.

Интраоперационное повреждение n. saphenus отмечалось в большей степени у пациентов, с флебэктомией (длинный или кроткий стрипппинг на голени) нежели у пациентов с полной или частичной стволовой склерооблитерации на голени 73% против 4% соответственно.

Нарушение тактильной чувствительности в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось в 34% случаях у больных со стриппингом на уровне голени и 7% случаях у больных со стволовой склерооблитерацией.

Для оценки качества жизни использовался разработанный нами на основе CIVIQ оригинальный опросник, состоящий из 22 вопросов по 10-ти балльной шкалы. Опрос пациентов проводился в течение 30 дней после операции и повторно через год.

Оценка качества жизни определила, что средний балл качества жизни у пациентов после операции выше по сравнению с дооперационным. В то же время у пациентов со стволовой склерооблитерацией или коротким стриппингом балл качества жизни выше по сравнению с пациентами у которых произведена комбинированная флебэктомия.

Улучшение по данным объективного обследования наблюдалось у пациентов 58 (15%) и по данным опросника – у 85 (22%) пациентов.

Длительность послеоперационной реабилитации напрямую зависела от объема интраоперационного вмешательства и от применения флеботоника (табл. 2). При применении препарата Флебодиа 600 наблюдалось значительное сокращение госпитального койко-дня.

Таблица 2
Длительность пребывания больного в стационаре в зависимости от характера оперативного вмешательства и лечения

Характер оперативного вмешательства	Средний койко-день	Средний койко-день с применением флеботоника
Комбинированная флебэктомия (кроссэктомия, длинный стриппинг, перевязка несостоятельных перфорантов, иссечение или разрушение варикозных притоков).	7–9 дней	5–6 дней
Кроссэктомия, склерооблитерация ствола, перевязка несостоятельных перфорантов, иссечение или разрушение варикозных притоков.	2–3 дня	1–2 дня
Кроссэктомия, короткий стриппинг, перевязка несостоятельных перфорантов, иссечение или разрушение варикозных притоков.	3–4 дня	2–3 дня
Кроссэктомия, короткий стриппинг, иссечение или разрушение варикозных притоков	2–3 дня	2–3 дня
Кроссэктомия, короткий стриппинг, склерооблитерацияствола	2–3 дня	1–2 дня

Заключение

Эффективным методом комплексного хирургического лечения больных с 2ой и 3ей формой варикозной болезни и XBHI ст. является короткий стриппинг большой подкожной вены и катетерная стволовая склерооблитерация, а так же их комбинация с применением флеботоника Флебодиа 600.

Комплексные методики хирургического лечения ХВН нижних конечностей в сочетании с терапевтическим эффектом препарата Флебодиа 600 могут широко использоваться для лечения этой патологии, в частности при варикозной болезни, что ведет к снижению сроков лечения и, следовательно, является экономически оправданным.

Литература / References

1. Клиническая ангиология. Руководство для врачей под ред. А. В. Покровского. М.: Медицина. 2004; 2: 788 – 809.
2. Савельев B. C., Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология: Руководство для врачей, Под редакцией B. C. Савельева. М.: Медицина. 2001; 438: 647.
3. Гавриленко А. В., Вахратьян П. Е., Шкатов В. А. и др. Сравнительная оценка методов хирургического лечения варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10: 87 – 90.
4. Цуканов Ю. Т., Цуканов А. Ю. Качество жизни больных при хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. Хирургия журнал им. Н. И. Пирогова. 2003; 11: 11 – 16.
5. Савельев B. C. Флебология. М.: Медицина. 2001; 478–482, 559.
6. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: «Берег». 1999; 69 – 88.
7. Villavicencio L. Хирургическое лечение первичного варикозного расширения вен нижних конечностей: прошлое и настоящее. Флеболимфология. 2002. 45: 3 – 11.
8. Белова А. Н., Щепетова О. Н. «Шкалы и опросники в медицинской реабилитации». М.: «Антидор» 2002; 173.
9. Launois R. Construction and validation of a specific healthrelated qualityoflife questionnaire in chronic venous insufficiency. Quail Life Rees. 1995; 4; 572 – 573.

Summary

Combined therapy of lower limb variceal disease

Vahratjan P. E., Gavrilenko A. V., Kim E. A.
B. V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery, RAMS, Moscow, Russia

Complex surgical and medical therapy was used for 386 patients with lower limb variceal disease 2nd and 3rd form (segmental and disseminated varices with reflux through the superficial and perforant veins) and chronic venous insufficiency stage I (according to the Russian classification). Five main types of surgical interventions were fulfilled: combined phlebectomy, trunk scleroobliteration, short stripping with insufficient perforants ligation, short stripping with excision or damage of variceal influx, and short stripping with trunk scleroobliteration. Besides, vast majority of patients received venotonic drug Phlebodia 600 pre and postoperatively. Miniinvasive and atraumatic interventions were characterized by the decrease of postoperative subcutaneous hematomas, no incidence of n. saphenus damage and lymphorrhea, good cosmetic outcomes due to the absence of additional incisions. The duration of postoperative recovery correlated with intraoperative trauma and Phlebodia 600 administration.
In conclusion, combination of complex surgical procedures and venotonic drugs can be widely used for the management of lower limb variceal disease, especially for its uncomplicated forms.
While preserving the radicality, these interventions yield favorite esthetical results, reduce the time of postoperative recovery and disability, thus, appear to be cost effective.

Key words: variceal disease, recurrent variceal disease.