Фармакотерапия лимфедемы

О.В. Фионик, Н.А. Бубнова, С.В. Петров, А.Ю. Семенов, С.М. Грязев
Медицинский факультет, кафедры хирургии Санкт-Петербургского государственного университета

Лимфедема конечностей – хроническое заболевание, проявляющееся главным образом увеличением конечностей в объеме за счет отека, а впоследствии – фиброзных изменений кожи и подкожной клетчатки, возникающих в результате нарушения лимфотока.

В последние годы на основании исследований лимфологов СанктПетербурга (анатомов, физиологов и клиницистов) возникли новые представления о факторах лимфооттока. Лимфатическое русло нижней конечности человека следует рассматривать с позиции теории конструкции лимфангиона.

Лимфангион – структурно-функциональная единица лимфатического сосуда. Он состоит из мышечной манжетки, стенки клапанного синуса и области прикрепления клапана. Лимфатический сосуд представляет собой цепь лимфангионов, число которых, по нашим данным, в организме человека достигает примерно ста тысяч (в нижних конечностях – более двадцати тысяч).

Среди многочисленных факторов главной, постоянной силой, обеспечивающей активный транспорт лимфы, является сократительная активность лимфангиона. Мышечный аппарат лимфангиона представляет собой сложную конструкцию, в которой манжетка обеспечивает тонус и пропульсивную функцию, а мышца лимфатического клапана препятствует ретроградному лимфотоку.

Сложная нервная и гуморальная регуляция авторитмической активности лимфангионов (рис. 1) обеспечивает системную регуляцию транспорта лимфы, а воздействие местных тканевых факторов адаптирует регионарный лимфоотток к изменяющейся активности ткани. Одновременно цепочки лимфангионов обладают механизмами поддержания и регуляции тонуса и осуществляют емкостную функцию лимфатической системы.

Рис. 1. Регуляция авторитмической активности лимфангионов

При лимфедеме в лимфангионах выявляются грубые нарушения моторики и реактивности, что свидетельствует о глубоких нарушениях насосной и емкостной функции лимфангионов и активного транспорта лимфы.

В возникновении отека важна роль микроциркуляторного звена.

Повышение давления в капиллярах приводит к переходу жидкости из капилляров в межклеточное пространство, скоплению лейкоцитов в микроциркуляторном русле, их активации, прикреплению к эндотелию, выход лейкоцитов из капилляров в межклеточное пространство и выделение медиаторов воспаления. Накапливающаяся интерстициальная жидкость первоначально удаляется лимфатической системой, однако ее функции быстро нарушаются. В результате этого жидкость скапливается в межклеточном пространстве.

Таким образом, возникновение отека связано с первоначальным нарушением под действием ряда факторов тончайших регуляторных механизмов, контролирующих сократительную активность лимфангиона. В результате этого возникает дисбаланс между уровнем лимфообразования и активностью насосной функции лимфатического сосуда данного региона, что ведет к отеку, нарушению обменных процессов в тканях.

Любой отек, независимо от его причин, развивается в результате нарушения равновесия между капиллярной фильтрацией и лимфатическим дренажем. Длительно существующие такие нарушения постепенно приводят к развитию трофических изменений кожи и подкожной жировой клетчатки.

Мы выделяем 3 стадии развития лимфедемы (см. таблицу).

Таблица. Комплексная классификация

Методы исследования	I стадия Компенсация	II стадия Субкомпенсация	III стадия Декомпенсация
Клиника	Преходящий отек	Постоянный мягкий отек	Плотный отек, деформация конечности
Лимфография	Сосуды сегментированы, лимфангионы в форме веретена	Сосуды сегментированы, лимфангионы в форме бус	Сегментация отсутствует, сосуды в форме трубы
Лимфосцинтиграфия	Симметричная фиксация РФП в паховых узлах	Задержка транспорта РФП на пораженной конечности	Отсутствие РФП в паховых узлах на пораженной конечности
Регистрация моторики	Фазная сократительная активность (синхронная или асинхронная)	Фазная активность отсутствует. Сохранены тонические реакции	Полная утрата всех видов сократительной активности
Световая микроскопия	Миоцитов более 200 в поле зрения, ориентация и форма клеток сохранены	Миоцитов 100–200 в поле зрения, нарушение их расположения и ориентации	Резкое уменьшение числа миоцитов (менее 100 в поле зрения), фиброз и коллагенизация сосудистой стенки
Электронная микроскопия	Структура клеток не изменена	Начальные ультраструктурные изменения миоцитов (скопление глыбок гликогена, вакуолизация цитоплазмы и пр.).	Грубые ультраструктурные изменения миоцитов, отсутствие межклеточных контактов, коллагенизация

В лечении лимфедемы ведущее место занимает консервативная терапия, направленная на оптимизацию функции сократительного аппарата лимфангиона, регуляцию моторики лимфатических сосудов, улучшение оксигенации тканей, реологических свойств крови, профилактику рожи. Все методы консервативного лечения можно разделить на три группы: механические, физические и фармакологические.

К механическим методам относятся лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, пневмокомпрессия, контроль массы тела.

К физическим – различные виды физиотерапевтического воздействия (амплипульс, электрофорез, электростимуляция, ультрафиолетовое облучение крови).

Фармакологическая терапия включает в себя использование препаратов, способствующих улучшению лимфооттока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, улучшению венозного оттока, коррекции воспалительных и трофических изменений тканей. Среди лимфотоников в настоящее время предпочтение отдается препаратам, содержащим флавоноиды. Производные флавоноидов (диосмин, гесперидин) оказывают защитное действие на микроциркуляторное русло, улучшают венозный тонус и лимфатический дренаж.

Клинические исследования

Нами проведен анализ результатов консервативного лечения 150 больных лимфедемой нижних конечностей с I и II степенью тяжести лимфедемы с применением препарата на основе диосмина – Флебодиа 600. У 122 была первичная форма заболевания, у 28 – вторичная. 112 – женщин, 38 – мужчин. Возраст больных от 16 до 68 лет (в среднем 38,3±4,6 лет). Во всех случаях применялась только консервативная терапия.

Флебодиа 600 является препаратом, оказывающим комплексное флебопротективное действие. Таблетка препарата содержит 600 мг очищенного гранулированного диосмина. Он повышает тонус венозной стенки, повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров; увеличивая их функциональную плотность, – снижает лимфатическое давление. Препарат улучшает микроциркуляцию, повышая резистентность стенки капилляров и уменьшая их проницаемость, уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани.

Препарат применялся по 1 таблетке (600 мг) в сутки в течение 30 дней в сочетании с компрессионной терапией.

Перед началом лечения всем пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, волюметрия нижней конечности с наиболее выраженным отечным симптомом и исследование микроциркуляции на аппарате «Минимакс-Допплер-К» с динамикой на 10-й день и после окончания лечения. Для исследования микроциркуляторного русла использовали датчик 20 МГц, фиксировались показатели линейной скорости кровотока: систолическая скорость (Vas–см/сек), диастолическая (Vakd–см/сек), средняя линейная скорость (Vam–см/сек) – и объемной систолической скорости (Qas–мл/мин), средней объемной скорости (Qam–мл/мин).

Результаты исследования

При обследовании пациентов после месяца лечения с применением препарата Флебодиа 600 выявлено объективное уменьшение отека конечностей, по данным волюметрии, независимо от степени тяжести заболевания в среднем на 8% (р<0.05) от первоначального (рис. 2).

Рис. 2. Динамика объема нижних конечностей

Отмечено улучшение показателей микроциркуляции по данным допплерографии: систолическая скорость кровотока увеличилась (Vas–см/сек) в среднем на 17% (p<0.05), средняя линейной скорости (Vam–см/сек) увеличилась на 26% (p<0.05), диастолическая (Vakd–см/сек) в 2 раза (p<0.01) при измерении в области ногтевого валика через 30 дней от начала лечения (рис. 3), объемная систолическая скорость (Qas–мл/мин) увеличилась на 12,4% (p<0.05), средняя объемной скорости (Qam–мл/мин) на 37% (p<0.05) (рис. 4).

Достоверных различий этих показателей в группах больных с разной степенью тяжести лимфедемы не получено.

Побочных явлений у пациентов выявлено не было.

Рис. 3. Динамика скорости кровотока в микрососудах

Рис. 4. Динамика объемной скорости кровотока в микрососудах

Обсуждение

Лечение лимфедемы нижних конечностей представляется весьма серьезной и сложной проблемой современной сосудистой хирургии. Эффективность лечения больных с лимфедемой во многом зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и выбора адекватной тактики лечения. Исходя из теоретических предпосылок о ведущем значении сократительной функции лимфатических сосудов в транспорте лимфы, из сформулированных представлений о патогенезе заболевания и стадийности поражения сократительного аппарата лимфангиона, нами существенно дополнены показания к консервативному или хирургическому лечению при лимфедеме нижних конечностей и сформулированы следующие общие принципы консервативного лечения лимфедемы:

1. терапия должна подбираться индивидуально по принципу «каждому больному – своя схема консервативного лечения»;
2. консервативное лечение приводит к довольно длительной ремиссии, но в зависимости от ее продолжительности 1 или 2 раза в год необходимо повторять курсы терапии;
3. при наличии показаний к хирургической коррекции лимфооттока консервативная терапия должна проводиться в предоперационном и, что особенно важно, в послеоперационном периоде, ни в коем случае не подменяя собой хирургический метод.

Консервативное лечение должно начинаться как можно раньше, на обратимой стадии заболевания, когда еще сохранены строение и функция лимфатических сосудов. Лечение прежде всего должно быть направлено на оптимизацию функции сократительного аппарата лимфангиона. Фармакокоррекция моторики лимфатических сосудов должна производиться с учетом общих механизмов регуляции моторики сосудов, с одновременным улучшением оксигенации тканей, реологических свойств крови и профилактикой рожистого воспаления. Наиболее патогенетически оправданным физиотерапевтическим методом лечения является электростимуляция лимфатических сосудов, поскольку раздражающие стимулы по амплитуде, продолжительности и частоте соответствуют естественной активности лимфангионов. Эффективным средством лечения лимфатических отеков являются препараты на основе флавоноидов, в том числе Флебодиа 600. Его применение на фоне лимфатической недостаточности улучшает состояние микроциркуляторного русла, что способствует усилению лимфооттока. Хороший клинический эффект, отсутствие побочных эффектов при применении этого препарата позволяют рекомендовать его для использования в основной схеме консервативного лечения хронической лимфатической недостаточности.

Режим дозирования лекарственного препарата
ФЛЕБОДИА 600 (диосмин гранулированный)

При варикозном расширении вен нижних конечностей и в начальной стадии хронической лимфовенозной недостаточности (тяжесть в ногах) назначают по 1 таблетке в сутки утром до завтрака в течение 2 мес, при тяжелых формах хронической лимфовенозной недостаточности (отеки, боли, судороги) лечение продолжают в течение 3–4 мес, при наличии трофических изменений и язв – 6 мес и более. Курс лечения повторяют через 2–3 мес.
При обострении геморроя назначают по 2–3 таблетки в сутки во время приема пищи в течение 7 дней, далее при необходимости можно продолжить прием по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1–2 мес.
При лечении хронической лимфовенозной недостаточности во II и III триместрах беременности назначают по 1 таблетке 1 раз в сутки и отменяют за 2–3 нед до родов. В случае пропуска одного или нескольких приемов следует продолжить применение препарата в обычной дозировке.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.