Опубликовано в журнале:
Хірургія України 2005 р., №1(13)

Сравнительный анализ клинической эффективности полусинтетического диосмина в лечении острого геморроя

Палиенко Р.К., Йосипенко М.К.
Кафедра хирургии и проктологии Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика

Аннотация.
В статье приведен анализ сравнительного клинического исследования эффективности полусинтетического диосмина в суточной дозе 1200 мг при лечении 47 больных с острым геморроем. Выявлен выраженный регресс симптомов острого геморроя под действием полусинтетического диосмина у 94% больных.
Ключевые слова: острый геморрой, полусинтетический диосмин.

Анотація. У статті наведено аналіз порівняльного клінічного дослідження ефективності полусінтетичного діосміну в добовій дозі 1200 мг при лікуванні 47 хворих на гострий геморой. Виявлений значущий регрес симптомів гострого гемороя під дією полусінтетичного діосміну у 94% хворих.
Ключові слова: гострий геморой, полусінтетичний діосмін.

Comparative analysis clinical effectively of the hemisynthetic diosmine for treatment of acute hemorrhoid.

Paliyenko R.K.
Сhair of surgery and proctology of Kiyv medical academy for postgrеduated education by P.L.Schupyk

Abstract.
Key words: Acute hemorrhoid, hemisynthetic diosmine.

Введение.

Геморрой (haemorroё; haimorrhois - кровотечение) – заболевание, характеризующееся структурно-функциональным нарушением кавернозной ткани анального канала.

Причиной развития острого геморроя является нарушение микроциркуляции (застой крови, ретроградный кровоток, увеличение емкости вен прямой кишки и вен малого таза, увеличение проницаемости сосудистой стенки) в кавернозных структурах анального канала (2). Венозный стаз крови приводит с одной стороны к адгезии тромбоцитов в просвете микроциркуляторного русла, а с другой стороны к увеличению проницаемости сосудистой стенки, в результате чего происходит выход аденозинтрифосфата (ATP), аденозиндифосфата (ADP) и сосудосуживающих веществ – серотонина и катехоламинов (при этом выделяется также тромбоцитарный фактор 3). Под действием сосудосуживающих веществ просвет сосудов микроциркуляторного русла уменьшается – возникает функциональная ишемия – и перекрывается слипшимися тромбоцитами, что приводит к закупорке просвета микрососудистого русла и к образованию в нем первичного тромба. Выделившийся ADP вызывает дальнейшую агрегацию тромбоцитов, ускоряя тем самым закупорку просвета. Функциональная ишемия может разрешиться усилением кровотока в измененном сосудистом участке и привести к вымыванию из него первичного тромба, а может усугубиться и привести к формированию вторичного тромба и к полной закупорке сосуда. Развитие второго варианта заканчивается смешанной (циркуляторная и тканевая) гипоксией, что при нарушении адаптационных процессов в тканях приводит к выбросу в межклеточное пространство токсических продуктов анаэробного обмена, сдвигу pH в кислую сторону, нарушению активного транспорта ионов через биологические мембраны, повреждению мембран лизосом с выходом, заключенных в них ферментов, и в конечном итоге к активации медиаторов воспаления и развитию местной воспалительной реакции. Развитие же местной воспалительной реакции вызывает вторичное нарушение кровообращения с прогрессированием тромбоза в геморроидальных узлах, отеком перианальных тканей, болевым синдромом и дальнейшим развитием патологического процесса (4).

Развитие острого геморроя проходит все вышеописанные этапы с вовлечением в патологический процесс перианальной клетчатки. Острый геморрой в нашей клинике, как и в большинстве проктологических клиник, принято классифицировать на 3 степени тяжести, каждая из которых является этапом прогрессирования патологического процесса:
І степень - характеризуется тромбозом единичных кавернозных синусов геморроидальных узлов, клинически проявляясь лишь болью при дефекации или пальпации анального канала;
ІІ степень - характеризуется тромбозом одного или нескольких геморроидальных узлов с отеком перианальной клетчатки, выраженным болевым синдромом, нарушением дефекации;
ІІІ степень - характеризуется тромбозом геморроидальных комплексов с развитием некротических или гнойно-септических осложненний в параректальной клетчатке (некрозом узла, парапроктитом, восходящим тромбофлебитом).

Острый геморрой ІІІ степени подлежит срочному хирургическому лечению. В остальных случаях лечебная тактика основывается на принципе ”от простого к более сложному” – медикаментозное лечение, при неэффективности – малоинвазивное хирургическое лечение (вакуумное лигирование, криодеструкция), при рецидиве заболевания – радикальное хирургическое лечение (операция Миллигана – Моргана, Уайтхеда) (3).

Если повлиять на структурную составляющую патогенеза геморроя можно только хирургическим путем, то воздействовать на функциональную можно медикаментозно. И основными точками приложения медикаментозной профилактики и лечения острого геморроя, в том числе и комплексного – медикаментозное лечение + операция, является воздействие на сосудистый компонент заболевания, то есть на геморроидальные сосуды – уменьшение емкости вен и снижение проницаемости сосудистой стенки. Этим требованиям отвечает ряд флеботропных препаратов, действие которых и основано на снижении растяжимости вен и повышении их мышечного тонуса, в результате чего уменьшается венозный стаз и венозная емкость в геморроидальных узлах, а улучшается микроциркуляция анатомических структур анального канала.

Для проведения клинического исследования был выбран венотоник системного действия – полусинтетический диосмин. Этот препарат давно применяется в клинической практике для лечения больных с сосудистой патологией. На основании ряда клинических исследований (1,5,6) было выявлено, что полусинтетический диосмин уменьшает венозный стаз за счет повышения тонуса вен и уменьшения их растяжимости (повышает тропность норадреналина к миоцитам вен), улучшает микроциркуляцию (повышает резистентность капилляров и уменьшает их проницаемость), восстанавливает трофику тканей, улучшает лимфатический дренаж, оказывает противовоспалительное действие, сохраняет структуру венозной стенки за счет повышения содержания сократительного белка (альфа-актина) в миоцитах вен.

Цель работы - изучение клинической эффективности применения полусинтетического диосмина в лечении больных с острым геморроем.

Материалы и методы.

Для проведения исследования было отобрано 72 больных с острым геморроем І и ІІ степени. Среди больных с острым геморроем преобладали мужчины – 43 против 29. Все пациенты проходили 2-х недельное амбулаторное лечение под контролем врача-проктолога консультативной поликлиники Киевской областной клинической больницы. Возраст больных составил от 24 до 47 лет. Из исследования были исключены пациенты с острым геморроем III степени тяжести, острым геморроем на фоне портальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, сопутствующей тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации, пациенты, принимающие противовоспалительные препараты.

Пациенты с острым геморроем условно были разделены на две группы согласно 2-х схем лечения:

• контрольная (25 человек) – в которой проводилась диетотерапия (клетчаточная диета с высоким содержанием растительных жиров и кисломолочных продуктов) в сочетании с гигиеной промежности и местным лечением. Местное лечение состояло из ванночек с противовоспалительными растворами. Пациенты этой группы социально несостоятельны были обеспечить себе полноценное медикаментозное лечение;
• базовая (47 человек) – в которой основным лечением был прием полусинтетического диосмина в таблетках по 600 мг 2 раза в сутки в сумарной дозировке 1200 мг на протяжении 2-х недель.

Пациенты базовой и контрольной групп в зависимости от степени тяжести острого геморроя были разделены на 2 подгруппы. В базовой группе первую подгруппу составили 13 пациентов с острым геморроем I степени тяжести, вторую – 34 с острым геморроем II степени тяжести. В контрольной, соответственно 17 и 8.

Конечный результат проводимого лечения оценивали при врачебном осмотре пациента через 7 и 14 дней от начала лечения по трехбалльной шкале:

• хороший (2 балла) – если пациент субъективно отмечал полное выздоровление с купированием основных симптомов болезни, а при врачебном осмотре пораженного сектора анального канала не выявлялись местные проявления заболевания;
• удовлетворительный (1 балл) – если пациент субъективно отмечал улучшение своего состояния с купирование симптомов заболевания, однако патологические изменения в геморроидальных комплексах сохранялись;
• без улучшения (0 баллов) – если состояние пациента оставалось без улучшения.

Кроме того, пациенты вели ежедневный дневник наблюдений, в котором самостоятельно проводили анализ динамики симптомов острого геморроя по трехбалльной шкале (симптом выражен, симптом слабо выражен, симптом отсутствует) – болевые ощущения в течение дня и при акте дефекации, анальный зуд, жжение, мокнутие и мацерация перианальной области, перианальный отек.

Результат. Результаты проводимого исследования представлены в таблицах и диаграммах. Так, сравнительная оценка результатов 2-х недельного курса лечения 72 больных с острым геморроем I и II степени представлена в таблице 1 и диаграмме 1.

Таблица 1.
Результаты 2-х недельного курса лечения больных с острым геморроем I и II степени.

Группа	Результат
	Хороший n (%)	Удовлетворительный n (%)	Без улучшения n (%)
Основная группа (n=47)	32 (68)	12 (26)	3 (6)
Первая подгруппа (n=13)	7 (54)	5 (38)	1 (8)
Вторая подгруппа (n=34)	25 (73,5)	7 (20,5)	2 (6)
Контрольная группа (n=25)	4 (16)	7 (28)	14 (56)
Первая подгруппа (n=14)	3 (21)	4 (29)	7 (50)
Вторая подгруппа (n=11)	1 (9)	3 (27)	7 (64)

Диаграмма 1.
Сравнительный результат лечения больных с острым геморроем в основной и контрольной группах.

Проведенный анализ достоверно (p<0,05) подтвердил высокую эффективность полусинтетического диосмина в суточной дозе 1200 мг (два приема по 600 мг) при лечении острого геморроя, по сравнению с контрольной группой пациентов. Причем, лечение полусинтетическим диосмином привело к хорошему и удовлетворительному результату у 94% пациентов с острым геморроем. Причем, 73,5% пациентов с острым геморроем II степени, у которых клинические проявления заболевания наиболее выражены, через 2 недели отметили хороший результат проведенного лечения. Причинами неэффективности приема полусинтетического диосмина у 1 больного с I степенью тяжести острого геморроя и 2-х больных со II степенью тяжести, явилось позднее обращение за медицинской помощью, в результате чего образовался плотный тромб в кавернозной ткани, что потребовало в 2-х случаях выполнения тромбэктомии и у 1 больного выполнения геморроидэктомии открытым способом в модификации Миллиган-Моргана.

Через неделю приема полусинтетического диосмина, такие клинические симптомы как жжение, анальная боль купировались более чем у половины больных, а анальный зуд купировался практически у всех пациентов.

Регресс клинических проявлений острого геморроя под действием полусинтетического диосмина отмечен в основной группе пациентов начиная уже с третьих суток приема препарата, и был наиболее выражен к 9-м суткам медикаментозного лечения (диаграмма 2).

Диаграмма 2.
Динамика клинических симптомов при лечении острого геморроя.

В результате исследования была выявлена хорошая переносимость препарата. Из 47 пациентов с острым геморроем, принимавших полусинтетический диосмин, а среди них было 2 беременных и 1 кормящая грудью, ни у одного не отмечались побочные явления и аллергические реакции.

Анализ субъективного (оценка пациента) и объективного (врачебного) контроля клинического состояния пациента – состояние геморроидальных узлов, а также тканей перианальной зоны и анального канала, регресс клинических симптомов острого геморроя, показал практически равнозначные результаты. Число больных с хорошей и удовлетворительной оценкой лечения острого геморроя при анализе пациентами и врачом совпало (45 и 44), а качество лечения по трехбальной шкале отличалось всего на 0,1 индекса (таблица 2).

Таблица 2.
Субъективная и врачебная оценка результатов лечения полусинтетическим диосмином острого геморроя.

Результат лечения	Оценка
	пациентом	врачом
Хороший	25	32
Удовлетворительный	20	12
Без улучшения	2	3
Средний балл	1,5	1,6

Выводы.

Клиническое исследование полусинтетического диосмина в лечении острого геморроя на протяжении 2-х недель в суточной дозе 1200 мг, достоверно показало снижение патологических симптомов заболевания у 94% больных.

По нашему мнению, полусинтетический диосмин является высокоэффективным и безопасным препаратом для быстрого купирования клинических проявлений острого геморроя и может назначаться в качестве базисной медикаментозной терапии.

Литература

1. Влайков Г.Г. Отчет “Возможности применения в сосудистой хирургии препарата Флебодиа® 600” (клиническое испытание по ограниченной программе). – АМН Украины, 2003. – 7 с.
2. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. – М.: Медицина, 1986. – 176 с.
3. Проктологическая помощь на догоспитальном этапе. Методические рекомендации МЗ РСФСР. – М. 1984. – 32 с.
4. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. – М.: Медицина, 1984, 176 с.
5. Bodiner M.C., Ly S.M., Finet M., Jean T. Etude in vitro de l’effet anti-inflammatoire de la diosmine d’hemisynthese dans un sisteme de co-culture de celles endothellales veineuses et de granulocytes humaines // Arteres et Veines, 1994, 13, 124-128.
6. Maamer M., Haring J., Huet V., Dutour G., Aurousseau M. Activte anti-complementaire de la diosmine d’hemisynthese // J.Pharmacologie, 1984, 15, 485-486.