Опубликовано в журнале:
Репродуктивное здоровье женщины №3 (28)-2006.

Патогенетическое обоснование корреции плацентарной недостаточности у беременных с усложненным течением гестационного процесса

В.И.Пирогова, И.И. Охабская
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого

Изучена эффективность ангиопротекторного и венотонического препарата Флебодиа (диосмин) в лечении плацентарной дисфункции. Установлено благоприятное влияние препарата на состояние маточно-плацентарного кровообращения у беременных с перенесенными воспалительными заболеваниями гениталий в анамнезе, улучшение перинатальных последствий по причине возможности предупреждения развития синдрома задержки развития плода.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, диосмин, беременность.

Плацентарная недостаточность – одна з основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. При недостаточности плаценты, то есть снижении ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода, нарушаются ее транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие важнейшие функции [1, 2]. В патогенезе хронической плацентарной недостаточности ведущую роль играют нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов совместно с циркуляторными нарушениями, инволюцинно-дистрофическими изменениями и воспалением, обусловленным заболеванием во время беременности, или обострением, прогрессированием и декомпенсацией хронического воспалительного процесса. Разные формы фетоплацентарной дисфункции характеризуются объединением гемодинамических нарушений в системах маточно-плацентарного и плодово-пуповинного кровотоков, которые выявляются при проведении фетоплацентометрии, доплерометрии, а далее подтверждаются морфологическими исследованиями плаценты [1, 3,5]. При обычном невынашивании беременности, инфекциях генитального тракта у беременных плацентарная недостаточность, как правило, является первичной.[1, 2]. Гемодинамические нарушения характеризуются нарушением кровотока в артериях хориальной пластинки, опорных ворсин, сосудов пуповины, уменьшением объема капиллярной крови, расширением венозной части плацентарно-плодового кровообращения, депонированием крови в венах при снижении тонуса вен и расширении их просвета, с дальнейшим тромбообразованием и дистрофически-некротическими изменениями ворсин. Морфологически установлена закономерность – чем меньше просвет артерий и артериол сосудов опорных ворсин и сосудов пуповины, тем более выражена эктазия сопровождающих вен и венул.[1, 2].

Предупреждение и лечение плацентарной недостаточности представляет определенные затруднения, которые основываются на разнообразии причин ее развития, отсутствия достоверных клинико-лабораторных критериев, поздней клинической диагностике, когда невозможно изменить структурно- функциональные изменения в плаценте. В литературе последних лет высказываются разнообразные взгляды относительно лечебной тактики при плацентарной недостаточности, однако большинство авторов считает , что основным звеном в нормализации функции плаценты является улучшение маточно-плацентарного кровообращения путем ликвидации артериоспазма и застоя, и тромбообразования в венозном звене [1, 2, 4].

Исходя из вышесказанного, целью нашей работы было патогенетическое обоснование коррекции плацентарной дисфункции применением биофлавоноида диосмина (Флебодиа 600) с венотоническим и ангиопротекторным действием.

Материалы и методы.

Под наблюдением находились 50 беременных, которые находились на стационарном лечении в сроки гестации от 28 до 32 недель по причине угрозы прерывания беременности при отягощенном акушерском анамнезе (привычное невынашивание на фоне перенесенных урогенитальных инфекций, вызванных возбудителями, которые передаются половым путем).

Диагностику плацентарной дисфункции проводили на основании клинических наблюдений за течением беременности, ультразвуковой фетоплацентометрии, доплерометрии, изучения гормональной функции плаценты. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови беременных - эстриола (Ез), прогестерона (П), плацентарного лактогена (ПЛ), хорионического гонадотропина (ХГ) проводили иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем (ELISA KIT, DRG,USA; ІФА „Хема”). При проведении доплерометрии на ультразвуковом аппарате „Sonomed 400” оценивали маточно-плацентарный кровоток с использованием импульсной доплерометрии и цветного доплеровского картирования. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях считали снижение диастолического компонента при повышении 95-го процентиля нормативных значений индекса резистентности и появление «дикротической» выемки. Так как патологическим кривым скорости кровотока свойственна нестабильность, а от момента регистрации патологических кривых скоростей до появления клинических проявлений задержки развития плода, по данным литературы может пройти от 4 до 16 недель, поэтому проводили динамическое наблюдение за беременными с интервалом 10-14 суток.

При анализе кривых скоростей кровотока (КСК) определяли систолодиастолическое соотношение, индекс резистентности (ИP) и пульсационный индекс (ПИ) по формулам: СД = С/Д; ИP = (С /Д)/С; ПИ = (С / Д)/М, де С – максимальная систолическая скорость кровотока, Д – конечная диастолическая скорость кровотока, М – средняя скорость кровотока [3]. Поскольку единственным периферическим руслом для артерии пуповины является микроваскулярная сетка плодовой части плаценты, то КСК дает информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты. Для объективизации полученных показателей рассчитывали индексы сосудистого сопротивления в 3-5 кардиоциклах с подсчетом усредненного показателя. Для выявления ультрасонографических маркеров плацентарной недостаточности проводили оценку состояния структурных компонентов плаценты ( хориальной и базальной пластин и плацентарной жидкости), равномерности ее утолщения, однородности акустической плотности, визуализацию базальной мембраны и межворсинчатого пространства [3].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартных программ статистического анализа Microsoft Excel 5.0 и Statistica 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение.

Возраст обследованных беременных колебался от 27 до 32 лет. Все женщины были повторнобеременными, однако у 12(24%) женщин предыдущая беременность самопроизвольно прервалась в сроки гестации 6-12 недель, у 14 (28%) – в анамнезе от одного до трех поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременные роды, у 24(48,0%) – самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, из них у 18(75%) морфологически подтверждена плацентарная недостаточность. До наступления беременность по поводу урогенитальных и смешанных генитальных инфекций (в том числе хламидиоза) лечение получили 29(58%) беременных. Хронический эндометрит в анамнезе был у 8 (16,0%) женщин, воспалительные заболевания органов малого таза женщин – у 11 (22,0%). Послеабортный эндометрит перенесли в прошлом 9 (18,0%) беременных. Из 29 (58,0%) беременных, которые в связи с выраженной угрозой прерывания беременности получали гинипрал по 0,25 мг 3-4 раза в день и метаболическую терапию, у 22 (75,86%) при ультразвуковом обследовании выявлено неправильной формы расширение межворсинчатого пространства, раннее появление частотности и визуализацию базальной мембраны, неоднородность акустической плотности плаценты. У 10 (34,48%) беременных выявлены признаки патологической незрелости плаценты (І степень зрелости плаценты), увеличение количества околоплодных вод, у 12 (41,38%) – признаки преждевременного созревания плаценты (III степень зрелости плаценты, что характеризуется присутствием в хориальной пластине углублений, которые доходят до базальной мембраны, значительного количества плотных эхоположительных включений в паренхиме плаценты) при нормальном или значительно уменьшенном количестве околоплодных вод.

Профилактически в срок прерывания предыдущей беременности направлены в стационар 21(42,0%) беременная. Из-за отсутствия каких-либо жалоб, клинических показателей прерывания беременности, у 8 (38,1%) из них выявлены ультрасонографические признаки плацентарной дисфункции, которые совмещались с признаками венозного застоя – расширением вен матки и межворсинчатого пространства. При проведении доплерографии на момент поступления у 15(30,0%) беременных в срок беременности 29-30 недель выявлены признаки нарушений кровотока в маточных артериях, что характеризовалось снижением диастолического компонента, индекс резистентности составил 0,721±0,003, что достоверно (р<0,05) превышало 95-й процентиль нормативных значений индекса резистентности для данного строка беременности (0,625±0,001) и отвечало ИА степени гемодинамических нарушений. У 7 (14,0%) беременных (29-30 недель) диагносцировано одновременное достоверное увеличение индекса резистентности артерий пуповины до 0,802±0,008 (при 0,778±0,002 при неусложненном течении гестационного процесса) и систолодиастолического соотношения (С/Д) – 3,53±0,07 (3,05±0,03 при неусложненной беременности), что характерно для нарушений кровотока II степени (одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, которая не достигает критических значений – сохраненный конечный диастолический кровоток). Таким образом, при УЗ-верификации плацентарной дисфункции наблюдается гипердиагностика патологических состояний плаценты (26,67% наблюдений). Необходимо также отметить, что гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения наблюдалась больше у тех женщин, которые перед наступлением беременности не получили лечение по причине верификованного генитального инфицирования (90,91% случаев).

Исследование гормональной функции плаценты показало , что у 22 (44,0%) беременных с ультразвуковыми и допплерометрическими маркерами плацентарной дисфункции имеет место снижение продукции ПЛ – 171,18±9,12 нмоль/л (226,91±10,14 нмоль/л при неусложненной беременности) и уровня П в сироватке крови – 222,33±21,7 нмоль/л (358,24±18,75 нмоль/л при неусложненном течении гестационного процесса; р<0,05). Изменение концентрации Е3 в сыворотке крови, что опосредовано свидетельствует об ухудшении состояния плода, у обследованных беременных не выявлено. С целью предупреждения прогрессирования гемодинамических нарушений в системах маточно-плацентарного и плодово-пуповинного кровотоков и плацентарной недостаточности 22 беременным на фоне терапии, направленой на сохранение беременности, назначен венотонический и ангиопротекторный препарат Флебодиа 600 («Лабораторія Innotech international»,Франция) в дозе 600 мг диосмина 1 раз в сутки натощак.

Длительность лечения определялась динамикой течения гестационного процесса и доплерометрических показателей и составляла от трех до четырех недель.

У 17 беременных с ИА степенью гемодинамических нарушений, которые получали в комплекск лечения 600 мг диосмина ежедневно на протяжении 4 недель, отмечена стабилизация процесса, беременность прогрессировала без ухудшения состояния плода при нормализации гормональной функции плаценты. Родоразрешение 9 беременных бало проведено в плановом порядке из-за совокупности акушерских показателей путем операции кесарева сечения, 8 – родоразрешились через природные родовые пути в срок родов. Оценка новорожденных по шкале Апгар составила в среднем 7,29±0,66 бала.

У 5 беременных со II степенью гемодинамических нарушений , которые получали в комплексе лечения 600 мг диосмина ежедневно, через 14 дней отмечена тенденция к нормализации С/Д (3,11±0,09 при исходном значении, 3,53±0,07 и 3,05±0.03 в контроле) и ИP (0,771±0,005 при исходном значении, 0,802±0,008 и 0,778±0,002 при неусложненной беременности) в пуповинной артерии и нормализацию показателей маточно-плацентарного кровотока. У 2 (9,1%) беременных стабилизации гемодинамических показателей не наблюдалось, плацентарная недостаточность прогрессировала, что проявилось снижением конечной диастолической скорости кровотока в пуповинной артерии и было показанием для досрочного родоразрешения.

Выводы

1. У беременных с отягощенным воспалительными заболеваниями анамнезом, при отсутствии предгравидарной этиопатогенетической терапии, у ІІ-ІП триместрах беременности развивается разной степени выраженности плацентарная дисфункция, что требует динамичного наблюдения и проведения лечебных мероприятий.
2. При проведении только ультрасонографической верификации плацентарной дисфункции имеет место гипердиагностика нарушений состояний плаценты и, как следствие, необоснованная медикализация беременных.
3. Применение венотонического и ангиопротекторного препарата Флебодиа при динамичном допплерометрическом наблюдении позволяет эффективно проводить коррекцию нарушений маточно-плацентарного кровотока при І и II степени гемодинамических нарушений в маточно-плацентарном и плацентарно-плодовом кровотоках.
4. Проблема плацентарной дисфункции у беременных с неблагоприятным завершением беременности, особенно на фоне генитального инфицирования, является сложной акушерской проблемой, которая требует продолжения поиска эффективных методов профилактики для улучшения перинатальных последствий беременности.

Патогенетическое обоснование коррекции плацентарной недостаточности у беременных с осложненным течением гестационного процесса

В.И. Пирогова, И.И. Охабская

Изучена эффективность ангиопротекторного и венотонического средства Флебодиа (диосмин) в лечении плацентарной дисфункции. Установлено благотворное влияние препарата на состояние маточно-плацентарного кровообращения у беременных с перенесенными воспалительными заболеваниями гениталий в анамнезе, улучшение перинатальных последствий в результате возможности предотвращения развития синдрома задержки развития плода.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, диосмин, беременность.

Литература

1. Бутова Е. А., Кадцына Т.В. Особенности течения гестационного периода и родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией. Журналъ акушерства и женскихъ болезней 2002; 1:19–24.
2. Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Лахно И.В. и др. Ведение беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности. Харьков: Торнадо; 2001.
3. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль. Мн: Книжный дом; 2004.
4. Грищенко О.В.. Лахно І.В., Ткачом А.Є. Нові можливості фармакологічної корекції порушень кровообігу у фетоплацентарній системі. Харків: Торнадо; 2002.
5. Dubiel M., Dobek A., Breborowicz G.H., Marsal K., Gudmundsson S. Comparison of power Doppler and velocimetry in predicting outcome of highrisk pregnancy. Eur. J. Ultrasound. 2001; 12: 197–202.