Диагностика и лечение варикозного расширения вен малого таза у беременных

Г.С. Бабаджанова, М.Ф. Хабибуллаева
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан

В статье приводятся результаты исследования 125 беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей. У 52% из них путем цветного дуплексного картирования сосудов малого таза выявлено варикозное расширение вен малого таза, что указывает на высокую частоту этой патологии и информативность метода диагностики. Изучение гемостаза у этих больных выявило нарушения свертывающей системы крови: повышение уровня фибриногена, протромбинового индекса, тромбоэластограммы, снижение уровня антитромбина III. Для лечения варикозного расширения вен назначали препарат Флебодиа-600. В результате лечения отмечены клиническое улучшение, нормализация маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также восстановление показателей гемостаза.
Ключевые слова: варикозное расширение вен, дуплесное сканирование, Флебодиа-600.

Варикозная болезнь поражает чаще всего вены нижних конечностей [6]. В последние годы предметом углубленных исследований стала варикозная болезнь вен малого таза. Исследованиями последних лет показано, что одной из частых причин хронической тазовой боли может быть полнокровие вен таза, которое было выявлено у пациенток репродуктивного возраста [3]. Это стало возможным после широкого применения допплерографии сосудов малого таза путем цветного дуплексного сканирования у больных с хронической тазовой болью [4, 7, 8]. Дуплексное сканирование позволяет не только диагностировать варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ), но и оценивать эффективность проведенного лечения.

В этой связи наибольший интерес представляет диагностика ВРВМТ у беременных, т.к. ее наличие во время беременности может способствовать развитию акушерской и перинатальной патологии.

В настоящее время требуется выяснение многих вопросов, связанных с диагностикой и лечением ВРВМТ, так как публикаций по указанной проблеме пока немного. Заслуживают внимания характер изменения системы гемостаза при сочетании беременности с ВРВМТ и их роль в развитии акушерской и перинатальной патологии.

Цель исследования – диагностика варикозного расширения вен малого таза у беременных, определение состояния системы гемостаза у этих пациенток, а также проведение лечения ВРВМТ с использованием разных методик.

Материалы и методы

В Республиканском перинатальном центре нами были обследованы 125 беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей и наружных половых органов и 20 здоровых беременных. Наличие ВРВМТ устанавливали визуально путем дуплексного сканирования в режиме цветного допплера на аппарате «Сименс» с использованием датчиков 3-5 до 5 Мбт. При допплерометрии устанавливали наличие нарушений маточно-плацентарного кровотока (МПК) и плодово-плацентарного кровотока (ППК), что также косвенно указывало на нарушение этих показателей ввиду ВРВМТ.

По результатам допплерометрических исследований обследованные женщины были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 60 беременных с ВРВМТ, 2-ю группу – 65 беременных с выраженным варикозом вен нижних конечностей и в несколько женщин с варикозом вен наружных половых органов. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных (без варикозного расширения вен нижних конечностей). Срок гестации составлял от 26 до 38 нед. Обязательно проводился осмотр в зеркалах родовых путей для выявления варикоза стенок влагалища и шейки матки. При необходимости назначали консультацию сосудистого хирурга.

Состояние системы гемостаза определяли в сыворотке крови до и после лечения. Исследование проводили в центральной биохимической лаборатории ТМА с помощью стандартных реактивов фирмы «Human» (Германия) на анализаторе «Humaclot DUO», Human. Определяли концентрацию фибриногена по Рутбергу; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в присутствии каолина и фосфолипидов; протромбиновый индекс (ПТИ); антитромбин III, тромбоэластограмму на коагулографе и содержание кальция в сыворотке крови.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота ВРВМТ, выявленная путем допплерометрии, среди всех обследованных составляла 44,8%, а среди 125 беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей – 52%, что указывает на высокую частоту этой патологии у беременных.

Изучение репродуктивного анамнеза обследованных показало, что первобеременных и первородящих было 38 (26,2%), повторнобеременных и повторнородящих – 30 (20,7%), повторнобеременных, но первородящих – 7 (4,8%), многорожавших (3 и более родов) – 70 (48,3%).

По срокам беременности женщины были разделены на 3 группы: 20–26 нед – 22 (15,2%) беременные, 27–32 нед – 43 (29,6%) беременные и 33–38 нед – 80 (55,2%) беременных. Такое деление было предпринято нами для того, чтобы выявить, в какой срок гестации чаще развивается варикозное расширение вен малого таза. При этом оказалось, что среди беременных в сроки 20–26 нед частота ВРВМТ составляла 36,4%, в сроки 27–32 нед – 32,6%, в сроки 33–38 нед – 47,5%. Это указывает на то, что ВРВМТ развивается чаще после 32 нед беременности и связано традиционно с ростом матки, давлением большой беременной матки на сосуды малого таза. Однако чаще ВРВМТ встречается у беременных с нарушением тонуса венозных сосудов нижних конечностей.

Изучение качества маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) показало, что при ВРВМТ чаще наблюдается нарушение кровотока и его составляющих, что способствует хронической гипоксии плода. Так, в 1-й группе частота нарушения МППК I степени достоверно выше (25–41,7%; р<0,05), чем в контрольной группе (1–5%) и во 2-й группе с варикозом нижних конечностей (7–10,8%; р<0,05). Нарушение МППК II степени отмечено только у 2 (3,3%) беременных 1-й группы. Необходимо также отметить, что снижение ППК наблюдалось в 1,6 раза чаще по сравнению с нарушением МПК у беременных с ВРВМТ и с варикозом нижних конечностей.

Состояние гемостаза имеет прямое отношение к качеству кровотока в МППК и его нарушение, несомненно, может привести к хронической внутриутробной гипоксии плода.

Для оценки системы гемостаза были изучены показатели гемостазиограммы, которые выявили некоторые отклонения, более выраженные у беременных с ВРВМТ (таблица). Так, фибриноген был повышен у пациенток обеих групп, но выше у беременных 1-й группы. Показатель АПТВ был, наоборот, ниже у беременных 2-й группы с ВРВ нижних конечностей. Если ПТИ в контрольной группе в среднем составлял 93,3, то у беременных 1-й группы он составлял 115,1±3, а во 2-й группе – 107,2±3,2. Антитромбин III, был значительно ниже в 1-й группе (59,1±2,3) по сравнению со здоровыми беременными и беременными 2-й группы. Тромбоэластограмма была в 1-й группе в 1,6 раза выше, а во 2-й группе почти в 2 раза выше, чем в контрольной группе. Интерес представляет и определение концентрации кальция в сыворотке крови. Исследования показали некоторое снижение его у больных 1-й группы по сравнению с контрольной группой. Во 2-й группе уровень кальция в крови не отличался от показателей контрольной группы.

Показатели гемостаза у беременных с варикозным расширением вен до лечения

Показатели	Контрольная группа, n=11	1-я группа, n=15	2-я группа, n=15
Фибриноген, г/л	3,8±0,4	7,3±0,6	6,7±0,4
АПТВ, с	46,5±1,1	44,1±1,5	40,2±1,8
ПТИ	93,3±3,9	115,1±3	107,2±3,2
Антитромбин III	74,9±4,7	59,1±2,3	61,7±1,5
Тромбоэластограмма	5,9±0,4	9,5±0,7	11,4±1
Кальций	2,2±0,03	1,9±0,04	2,1±0,04

Для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в последние годы часто назначают препараты, в состав которых входит диосмин. Препарат Флебодиа-600 фирмы «Иннотек» обладает венотоническим эффектом, воздействует на сосудистую стенку и нормализует гемостаз. В зависимости от проводимого лечения беременные были разделены на 2 группы. В основной группе назначали препарат Флебодиа-600 по 1 таблетке 1 раз в день в течение 20 дней, а в группе сравнения назначали аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день также в течение 20 дней. При выраженном ВРВ нижних конечностей, сопровождающихся болезненностью по ходу вен, парестезиями, онемением, отечностью ног, дополнительно назначали препараты местного воздействия, такие, как троксевазин, гепариновая мазь, лиотон и др.

После проведения лечения женщины отмечали уменьшение боли или исчезновение жалоб. Извитость, лентообразное наполнение и выбухание варикозно расширенных вен нижних конечностей и наружных половых органов заметно уменьшились при визуальном контроле, болезненность по ходу вен также стала менее выраженной.

Проведение повторных допплерометрических исследований сосудов малого таза после проведенного лечения показало, что диаметр варикозных сосудов стал меньше, улучшился кровоток в МППК, показатели его заметно улучшились по сравнению с данными до лечения. Особенно заметны были изменения у беременных, получавших препарат Флебодиа-600, по сравнению с беременными, получавшими традиционную терапию.

Показатели гемостаза после проведения лечения заметно изменились и приближались к показателям здоровых беременных, хотя и были выше нормы. Так, фибриноген снизился в 1,7 раза и составлял (4,3±0,5) г/л. АПТВ почти не отличался от контрольной группы. ПТИ достоверно снизился и был в пределах 98,2±2,2 (р<0,001). Восстановился показатель антитромбина III, улучшились показатели тромбоэластограммы, хотя и оставались выше нормы.

Более чем у половины беременных с ВРВ нижних конечностей выявлено ВРВМТ. Чаще всего ВРВМТ встречалось у пациенток с третьей и более беременностью, что в 2 раза чаще по сравнению с перво- и повторнобеременными. У беременных со сроком более 32 нед ВРВМТ встречалось в 47,5% случаев, что указывает на возрастание частоты этой патологии с паритетом и сроком гестации.

Изучение качества МППК показало, что при ВРВМТ чаще наблюдалось нарушение маточно-плацентарного (МПК) и плодово-плацентарного кровотока (ППК), которое выявляли с помощью цветного дуплексного картирования в сосудах комплекса, что согласуется с данными литературы [2, 5]. Это объясняет развитие таких осложнений, как фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, а в родах часто приводит к рождению детей в состоянии асфиксии разной степени. Следует отметить, что у большинства пациенток 1-й и 2-й группы при ультразвуковом сканировании до лечения отмечались признаки хронической плацентарной недостаточности. Она проявлялась снижением показателей кровотока в МППК. После приема препарата Флебодиа-600 практически у всех беременных отмечена нормализация показателей кровотока в пуповинных и маточных артериях, что также согласуется с результатами аналогичных исследований, проведенных у беременных [1, 2].

У всех беременных с варикозным расширением вен наблюдались нарушения коагуляционного звена гемостаза. На фоне повышения кинетики свертывания крови, повышения концентрации фибриногена у беременных с варикозной болезнью отмечалось снижение физиологических антикоагулянтных свойств крови за счет снижения среднего показателя активности антитромбина III. Снижение активности антитромбина III можно объяснить недостаточностью эндогенных антикоагулянтов и изменением сосудистой стенки у беременных с варикозной болезньючто является, кроме того, доклиническим признаком предтромботического состояния. Нормализация или приближение к данным контрольной группы величины показателей системы гемостаза после применения препарата Флебодиа-600 у беременных обеих обследованных групп свидетельствуют об эффективности препарата и возможности назначения его с профилактической целью у беременных с ВРВ, что подтверждается исследованиями других авторов [1].

Таким образом, ВРВМТ способствует нарушению качества кровотока в МПП системе, повышению гемостаза и др. Применение препарата Флебодиа-600 является патогенетически обоснованным и эффективным. Назначение Флебодиа-600 приводит к восстановлению многих показателей гемостаза и является мерой профилактики акушерских осложнений при ВРВ нижних конечностей и ВРВМТ.

Выводы

1. Наиболее информативным методом диагностики ВРВМТ является допплерографическое исследование путем цветного дуплексного сканирования во II и III триместрах беременности.
2. Назначение беременным с варикозным расширением вен нижних конечностей и ВРВМТ препарата Флебодиа-600 приводит к венотоническому эффекту, восстановлению показателей гемостаза и способствует улучшению МПК и ППК, а также снижает частоту акушерской патологии.

Diagnostics and treatment of varicose expansion of veins of the small pelvis at pregnant women

G.S. Babadjanova, M.F. Khabibullaeva

There are results of research at 125 pregnant women with varicose expansion of veins of the bottom finitenesses. At 52 from them it is revealed by color duplex carting of vessels of small pelvis varicose expansion of veins that specifies high frequency of this pathology and informativety of this method of diagnostics. Studying of a hemostasis at these patients has revealed infringements of curtailing system of blood: increase of fibrinogen, protrombinum index, tromboelastogramm, decrease of antitrombinum-III. For treatment of varicose expansions of veins appointed a preparation flebodia-600. As a result of treatment clinical improvement, normalization of a uterino-placentary and feto-placentary blood-groove, and also restoration of parameters of a hemostasis is noted.
Key words: varicose expansion of veins of the small pelvis, pregnancy, duplex scanning, hemostasis, treatment

Литература

1. Артымук Н.В. Варикозное расширение вен органов малого таза // Рос. вест. акуш._гинеколога. – ISSN 17266122. – 2007. – № 6. – С. 74–77.
2. Богачев В.Ю. Варикозная болезнь во время и после беременности // Гинекология: журнал для практикующих врачей. – М.: Медиа Медика, 2006. – Т. 8, № 5/6. – С. 41–43.
3. Неймарк А.И., Карпенко А.А., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Дифференцированный подход к лечению варикозного расширения вен малого таза у женщин // Ангиология и сосуд.хирур. – 2007. – Т. 13, № 3. – С. 79–84.
4. Озерская И.А. Ультразвуковая диагностика расширения вен малого таза у женщин репродуктивного возраста // Ультразвуковая и функц. дка. – 2005. – № 3. – С. 29–40.
5. Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов – лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебитических осложнений во время беременности // Пробл. репродук. – 2007. – № 4. – С. 85–89.
6. Савельев В.С. Руководство для врачей. Флебология. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.
7. Kauppila A. Uterine phlebography in a diagnosis of the pelvic vascular diseases. A review // Rev.Fr.Ginecol. Obstet. – 1982. – V. 77, № 6. – P. 491–496.
8. Scuitetus A.H., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. The pelvic venous syndromes: analysis of our experience with 57 patients // J.Vasc. Surg. – 2002. –V. 36, № 5. – P. 881–888.