Современные подходы к лечению фетоплацентарной недостаточности

О. В. Грищенко, И. В. Лахно, С.А. Пак, А. Т. Овчаренко, А. В. Печенин
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Фетоплацентарная недостаточность развивается в результате нарушения трансформации спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды, что провоцирует гемокоагуляционные отклонения и повышенную активность вазоконстрикторов. Нами изучено влияние Клексана и Флебодиа на гемостазиологические показатели, гемодинамику фетоплацентарной системы и автономную нервную регуляцию внутриутробного плода. Показана эффективность предложенного метода терапии, который повышает оценку биофизического профиля плода, нормализует кровоток в сосудах плода и плаценты, стимулирует функционирование регуляторных систем внутриутробного плода.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, Клексан, Флебодиа, венотонические препараты системного действия, автономная нервная регуляция плода.

Введение

Различные гестационные осложнения, в числе которых и антифосфолипидный синдром, пагубно отражаются на условиях формирования маточно-плацентарного звена кровообращения. Маточно-плацентарные сосуды в норме претерпевают феномен "дисморфоза", характеризующийся утратой эндотелиальных и мышечно-эластических элементов. Поэтому в норме маточно-плацентарный кровоток лишён резистивных свойств, которые возникают под влиянием вазоконстрикторов: эндотелина, аргинина, вазопрессина, ангиотензина и пр. [1-4]. Вазоспазм провоцирует активность вазоконстрикторов, усугубляет гипоксию, что проявляется фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Этому способствуют гемокоагуляционные отклонения в виде хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Поэтому ФПН зачастую является спутницей преэклампсии [1, 3, 5].

Исходя из вышеизложенного, мы предприняли попытку обоснования применения низкомолекулярного гепарина Клексана и венотоника системного действия Флебодиа у беременных с ФПН.

Материалы и методы

Нами было обследовано 132 беременных, находившихся в акушерском стационаре Харьковского городского клинического родильного дома с неонатологическим стационаром.

Все пациентки были в сроках гестации 32-36 недель, 30 из которых (I группа) были практически здоровыми с физиологическим течением гестационного процесса. Группа II включала 70 беременных с ФПН, которые получали вазоактивные препараты (трентал, курантил или гинипрал) с жидкостной "нагрузкой", метаболическую терапию. В III группе 62 пациенткам назначали метаболическую терапию, Клексан по 40 мг I раз в сутки подкожно и Флебодиа по 1 таблетке (600 мг) 1 раз в сутки утром до еды. Помимо общеклинического обследования всем пациенткам проводили определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), каолинового времени (КВ) и протромбинового времени с разбавлением тромбопластином (рПВ) с помощью наборов НПО «Ренам».

Всем обследованным беременным также проводили следующие инструментальные исследования:

• ультразвуковую плацентографию, плацентометрию и фетометрию;
• изучение биофизического профиля плода (БПП) по Vintzileos et al. (1987);
• ультразвуковую допплерометрию на аппарате «Easaote Biomedica» АИ 4 (Италия);
• спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с помощью компьютерного электрокардиографа «Cardiolab 2000» НТД «ХАИ-Медика» (Харьков, Украина).

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные диагностические мероприятия позволили выделить компенсированную, суб- и декомпенсированную формы ФПН. Для пациенток с ФПН II и III групп было характерно наличие дикротической выемки в фазу ранней диастолы при изучении кривой скорости кровотока в маточных сосудах, что связано с повышением резистентности. Состояние компенсации характеризовали ультразвуковые признаки преждевременного старения плаценты. Маточно-плацентарный и плодово-пуповинный кровоток в таких ситуациях не был нарушен. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма позволил выделить четыре последовательных компонента: очень низкие частоты (VLF, 0,01-0,025 Hz), низкие (LF, 0,025-0,125 Hz), средние (MF, 0,125-0,2 Hz) и высокие частоты (HF, 0,2-0,5 Hz). У плодов данной категории пациенток наибольшее количество доменов отмечено в области очень низких частот (VLF) и низких частот (LF) при незначительной мощности спектра в зоне высоких частот (HF). Симпато-вагальный баланс (LF/HF) свидетельствовал о преобладании β-адренергических влияний на гемодинамику плода. Оценка БПП была в пределах 8-12 баллов, что отображало нормоксическое состояние.

Для субкомпенсированной формы были характерны начальные признаки гипоксии плода (оценка БПП — 6-7 баллов), асимметричная форма синдрома задержки внутриутробного развития плода I ст., уменьшение симпато-вагального баланса (LF/HF). Допплерометрия свидетельствовала о гемодинамических нарушениях в маточно-плацентарном контуре кровообращения.

Декомпенсированная форма проявлялась выраженной внутриутробной гипоксией плода (оценка БПП — менее 6 баллов), критическим состоянием плодово-пуповинного кровотока (отсутствие диастолического компонента или реверсный кровоток).

При изучении гемостазиологических показателей выявлены характерные изменения, которые проявлялись укорочением АЧТВ, КВ и рПВ у пациенток II и III клинических групп по сравнению с контрольной (табл. 1). Данный факт демонстрирует активацию свёртывающей системы у беременных с ФПН.

Таблица 1
Показатели гемостазиограммы у обследованных берменных

Показатели	Группы	Значение показателей, сек
		до лечения	после лечения
АЧТВ	I	37,0±0,5	-
	II	*26,0±0,4	*28,4±0,5
	III	*25,6±0,5	36,8±0,б
КБ	I	60,5±1	-
	II	*45,4±0,8	*47,2±0,6
	III	*46,2±0,8	59,8±1
рПВ	I	52,6±1	-
	II	*38,0±0,5	*40,4±0,4
	III	*39,4±0,6	53±0,6

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р < 0,05)

Таблица 2
Значение СДО у обследованных пациенток

Сосуды	Группы	Значение СДО
		до лечения	после лечения
Маточная артерия	I	2,2±0,1	-
	II	*1,6±0,1	*1,8±0,1
	III	*1,6±0,1	2,3±0,1
Артерия пуповины	I	2,6±0,1	-
	II	*2,0±0,1	*2,1±0,1
	III	*1,9±0,1	2,6±0,1
Средняя мозговая артерия	I	4,4±0,2	-
	II	*3,0±0,1	*3,5±0,1
	III	*2,9±0,1	4,3±0,1

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р < 0,05)

При суб- и декомпенсированной формах ФПН отмечалось снижение резистентности сосудов головного мозга плода и повышение диастолической фазы кровотока в средней мозговой артерии, что выражалось снижением систоло-диастолического отношения (СДО) менее 4,0. На этапе выраженной централизации кровообращения резистентность сосудов головного мозга ещё более уменьшалась.

Под влиянием проведенной терапии отмечалась нормализация показателей гемостазиограммы к 3 суткам у пациенток III группы, что позволяет считать этот эффект ассоциированным с применением Клексана (см. табл. 1).

Примечательно, что у пациенток III группы, получавших в комплексе терапии Клексан и Флебодиа, значительно быстрее наступало улучшение кровотока в плодово-пуповинном контуре гемодинамики. Из изученных нами допплерометрических характеристик наиболее значительной динамике подверглись показатели СДО в маточной, пуповинной и плодовой средней мозговой артериях у пациенток основной группы (табл. 2). Это можно объяснить улучшением реологических свойств крови, стабилизацией процессов венозного оттока и закономерным снижением диастолической составляющей кровотока в сосудах фетоплацентарной системы и, прежде всего, организма плода.

Известно, что кровоток в артерии пуповины определяется сократительной функцией сердца плода и сопротивлением сосудов плодовой части плаценты, а состояние гемодинамики в пуповинной артерии представляет собой наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного русла. Нормализацию СДО в III группе можно объяснить и вазодилатацией плацентарных сосудов без «ущерба» для плода. Поэтому сочетание применения Клексана и Флебодиа позволяет значительно улучшить плацентарное кровообращение.

Изучение параметров БПП отражает общность механизмов регуляции сердечной деятельности плода, его дыхательной, двигательной активности, а также тонуса. По-видимому, центральными звеньями регуляторных механизмов являются стволовые структуры мозга плода, кровоснабжение которых ухудшается на фоне гипоксии. В тех случаях, когда отмечалась нормализация СДО в средней мозговой артерии плода (пациентки III группы), была зарегистрирована наиболее выраженная положительная динамика суммарной оценки БПП (табл. 3).

Таблица 3
Динамика суммарной оценки и показателей регрессии суммарной оценки БПП под влиянием лечения у обследованных беременных (в соответствии с критерием Уилкинсона-Мана-Уитни)

Клинические группы	Суммарная оценка БПП		Показатели регрессии
	ДО леченияя	после лечения	W	P
I	11,2±0,3	-
II	7,0±0,1	7,8±0,2	+ 1,6	<0,01
III	7,1±0,2	9,9±0,3	+4,7	<0,001

Таким образом, под влиянием лечения в III группе суммарная оценка БПП во всех случаях свидетельствовала о нормоксическом состоянии.

По данным спектрального анализа сердечного ритма плодов II и III групп установлено снижение мощности спектра в области очень низких частот (VLF), низких (LF) и высоких (HF) частот. Также отмечалось уменьшение симпато-вагального баланса (LF/HF) до начала лечения по сравнению с плодами контрольной группы (р < 0,05). Под влиянием лечения не отмечено выраженного увеличения числа доменов в области низких частот во II группе. В противоположность этому, уже через трое суток после начала терапии в III группе показатели LF и LF/HF достигали значений плодов здоровых беременных. Это ещё раз подтверждает данные об улучшении гемодинамических процессов в стволовых структурах головного мозга плодов пациенток, получавших Клексан и Флебодиа.

Выводы

Назначение низкомолекулярного гепарина Клексана и венотоника системного действия Флебодиа является эффективным методом коррекции нарушений маточно-плацентарного кровообращения.

Приоритетными эффектами предложенного метода лечения являются улучшение гемокоагуляционных показателей, микро-циркуляции в плаценте и стволовых структурах головного мозга плода.

Сочетанное применение Клексана и Флебодиа улучшает состояние автономной нервной регуляции внутриутробного плода, что сопровождается возрастанием функций его регуляторных систем и повышением оценки БПП.

Литература

1. Ведение беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности / Ю.С. Паращук, О.В. Грищенко, И.В. Лахно и др. Харьков: Торнадо, 2001 .-116с.
2. Грищенко О.В., Лахно І.В., Ткачов А.Є. Нові можливості фармакологічної корекції порушень кровообігу у фетоплацентарній системі. Харюв: Торнадо, 2002. - 42 с.
3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2000. - 380 с.
4. Rantonen T, Ekholm E, Siira S, et al. Periodic Spectral components of fetal heart rate variability reflect the changes in cord arterial base deficit values: a preliminary report. Early Hum. Dev 2001; 60, 3: 233-238.
5. Sebire NJ, Talber D. “Cor placentare”: placental intervillus/intravillus blood flow mismatch is the intrauterine growth restriction due to fetoplacental disease. Med. Hypothesis 2001; 57, 3: 354-357.