Опубликовано в журнале:
Земский врач »» 2012, № 3(14), С. 5—11

Подводные камни современной контрацепции: фокус на риск тромбозов и метаболические нарушения

В.Н. Шишкова ГУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации»

В статье обоснована необходимость индивидуального подхода при назначении оральных контрацептивов, проанализированы возможные осложнения при их некорректном применении, даны рекомендации по локальной контрацепции.

Ключевые слова: тромбоз, метаболические нарушения, оральные контрацептивы, локальная контрацепция

The questions of modern contraception. The focus on the risk of thromboses and metabolic violations

V.N. Shishkova
Center of pathology of speech and neurorehabilitation

The individual approach is very important at the purpose of oral contraceptives. There are a lot of complications at the wrong application. The author recommends local contraception.

Key words: thrombosis, metabolic violations, oral contraceptives, local contraception.

---

Тромбоэмболические осложнения и развитие патологического тромбообразования составляют сегодня одну из серьёзных медицинских проблем. Ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбозы глубоких вен - состояния, приводящие к тяжёлой инвалидизации и гибели человека.

Причины, вызвавшие эти осложнения, многообразны. Это и большая группа пациентов с нарушениями сердечного ритма - фибрилляцией предсердий, которая может носить характер пароксизмальный, персистирующий или постоянный, а также пациенты, у которых тромбоэмболические осложнения вызваны лечебными антиаритмическими мероприятиями. Но существуют и другие причины, например наличие соматического и висцерального ожирения, гиперлипидемии, подагры, гипергомоцистеинемии, антифосфолипидного синдрома, малой подвижности или длительного постельного режима, развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также генетически детерминированные изменения в системе гемостаза и, конечно, приём оральных контрацептивов (ОК).

Частой клинической ситуацией является сочетание нескольких факторов риска у одной пациентки, например ожирение, гиподинамия и приём ОК - тогда риск тромбоэмболических осложнений у неё наиболее высокий. Первичный лабораторный скрининг для выявления тромбофилий и отбор групп риска для профилактики тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) представлен в табл. 1.

Таблица 1. Краткосрочные и хронические факторы риска венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)
Краткосрочные провоцирующие факторы	Хронические риск-факторы
Травмы ног Хирургические вмешательства Беременность Рак, метастазы Гипсование ног Иммобилизация более трех дней Воздушные перелеты более 12 часов Оральные контрацептивы Гормональная заместительная терапия Острые инфекции (сепсис)	Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) в анамнезе Сердечная недостаточность Обструктивная болезнь лёгких Мембранозный нефрит Нефротический синдром Антифосфолипидный синдром Тромбофилии, семейный анамнез Миелопролиферативные заболевания Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Лёгочная гипертензия Гемиплегия, параплегия Ожирение Болезнь Крона Венозная недостаточность Полиглобулия Эритроцитозы

Первичная профилактика, к сожалению, разработана далеко не для всех категорий риска. На сегодняшний день изменения в системе гемостаза при таких связанных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений состояниях, как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия, нарушение обмена мочевой кислоты и приём ОК, находятся лишь на стадии активного изучения.

Система гемостаза и развитие тромбофилии
Система гемостаза представляет собой совокупность механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целости кровеносных сосудов. В системе гемостаза принимают участие факторы свёртывающей (коагуляционной), противосвёртывающей (антикоагулянтной) и фибринолитической систем крови. Изменение функционального состояния одной из систем сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжёлым патологическим состояниям организма, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом тромбообразовании. Последнее наиболее часто сопутствует развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

Как правило, тромбофилия - комбинированное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов. Так, согласно современным представлениям, ожирение, особенно при увеличении количества висцерального жира, характеризуется протромбогенными изменениями гемостаза и фибринолиза, что, в сочетании с другими патогенетическими проявлениями метаболического синдрома или СД 2 типа, такими как инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, нарушения углеводного обмена, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия и артериальная гипертензия, значительно увеличивает риск возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеротромботического характера.

Среди протромбогенных изменений, сопутствующих ожирению, в настоящее время наиболее изученной является ассоциация гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и висцерального ожирения с увеличением концентрации ингибитора активации плазминогена 1, приводящая к нарушению фибринолиза и к возрастанию риска атеротромбоза. Однако повышение данного показателя - далеко не единственный механизм развития протромбогенных нарушений у пациентов с метаболическими нарушениями и висцеральным ожирением, но в настоящее время данных в отношении наличия взаимосвязи других звеньев гемостаза и фибринолиза с висцеральным или соматическим ожирением и инсулинорезистентностью недостаточно для точного воспроизведения картины формирования нарушений гемостаза у данных пациентов. В нашей работе, проведённой в популяции пациенток с ожирением, метаболическим синдромом или сахарным диабетом, отмечено превалирование разнообразных нарушений в коагуляционном звене гемостаза, в сочетании со снижением защитных антикоагуляционных факторов [1].

Традиционное представление о гемостазе, сложившееся к середине 1960-х гг., включает три отдельные системы: внутренний, внешний и общий пути свёртывания крови. Для оценки состояния гемостаза в обычной клинической практике раньше использовались лишь протромбиновое время (ПВ) и частичное активированное тромбиновое время (АЧТВ). Считалось, что АЧТВ отражает внутренний и общий пути, а ПВ - внешний и общий пути свёртывания крови. Тесты давали клиницистам полезную информацию о трех традиционных путях свертывания крови и широко использовались для контроля за адекватностью терапии непрямыми (ПВ) и прямыми (АЧТВ) антикоагулянтами, но не были стандартизированы и не отражали функционального состояния гемостаза. Проблема стандартизации теста на ПВ в значительной степени была решена с внедрением в лабораторную диагностику показателя Международного нормализационного отношения (МНО). Однако проблемы оценки функционального состояния гемостаза и предсказания риска развития венозных тромбозов оставались нерешёнными. С середины 1960-х гг. стал складываться принципиально иной подход к оценке состояния гемостаза и возможностям профилактики и лечения тромбозов. Причиной этого послужили открытие основных прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов гемостаза (антитромбина III, протеинов С и S, ингибитора активации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, ингибитора тканевого активатора фибринолиза и др.) и выявление большого числа факторов риска возникновения венозных тромбозов, включая генетические дефекты многих факторов свёртывания (истинные тромбофилии). К наследственным тромбофилиям относятся дефицит антитромбина, протеинов С и S, лейденовская мутация (фактора V), протромбин G20210A [2-4].

Проблема состоит в том, что целый ряд тромбофилий носит смешанный характер (как наследственный, так и приобретённый) или их природа неизвестна. К тромбофилиям смешанной/неизвестной этиологии относятся гипергомоцистеинемия, повышенный уровень факторов VIII, IX, XI, дисфибриногенемия, резистентность APC (в отсутствие лейденовской мутации) [3]. Практическая значимость выявления тромбофилий заключается в возможности оценки риска развития тромбозов и более адекватном контроле за дозами и длительностью приёма традиционных антикоагулянтных препаратов.

Однако коррекция самих тромбофилий и, следовательно, лечение предтромботических состояний пока остаются нерешёнными проблемами. Следовательно, необходимо как можно внимательнее и глубже изучать преморбидное состояние пациента в отношении риска развития тромбозов, особенно если это касается случаев ятрогенного вмешательства - приёма препаратов, резко увеличивающих данный риск, например ОК.

Применение оральных контрацептивных препаратов и риск развития тромбоза

ОК подразделяются на препараты первого, второго и третьего поколения. Под препаратами первого поколения принято понимать высокодозированные препараты, обычно содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и норэтиндроновый прогестаген в дозе 1-2 мг. К препаратам второго поколения относятся препараты, содержащие менее 50 мкг ЭЭ и норэтиндроно- или левоноргестрелоподобные прогестагены. Препараты третьего поколения содержат в своём составе новые прогестагены: гестоден, дезогестрел, диеногест [5].

История изучения тромботических осложнений ОК начинается с 1961 г., когда были опубликованы первые сообщения о тромбоэмболиях у женщин, применяющих ОК. Известно, что синтетические эстрогены после их первого прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина III снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о наклонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием к применению ОК. Наличие неосложнённого варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению ОК с содержанием менее 35 мкг ЭЭ, однако они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни пациентки.

У применяющих ОК уровень абсолютного риска венозных тромбоэмболических осложнений небольшой, но он всегда в 3-6 раз выше, чем у неприменяющих. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении ОК растёт с увеличением возраста, выраженности ожирения, при наличии недавно перенесённого хирургического вмешательства и других наследственных или приобретённых формах тромбофилии. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что относительный риск фатального венозного тромбоза и ТЭЛА при приёме гормональных контрацептивов составляет 2,1; нефатального тромбоза глубоких вен - 3,8; поверхностного венозного тромбоза - 2,7. В то же время риск церебральных артериальных тромбозов (инсультов) в 1,8 раз выше при приёме ОК первого поколения, в 2,37 раз выше при приёме ОК второго поколения и в 1,32 раза выше при приёме препаратов третьего поколения. Было установлено, что препараты третьего поколения в большей степени повышают риски венозных тромботических осложнений по сравнению с артериальными. Прослеживается чёткая тенденция между концентрацией ЭЭ и повышением риска тромботических осложнений: при концентрации в 50 мкг относительный риск составлял 2,65, в то же время при концентрации ЭЭ 40 мкг риск составлял 1,60. Дальнейшее снижение концентрации эстрогенного компонента привело к ожидаемому снижению риска тромботических осложнений [6-8].

В настоящее время большинством исследований установлено, что при снижении дозы ЭЭ в ОК до 20-30 мкг частота осложнений резко снижается и показатели здоровья женщин, принимающих низкодозированные ОК, практически не отличаются от средних показателей в популяции. С конца 1090-х гг. более 90 % женщин во всём мире, применяющих ОК, используют именно препараты содержанием ЭЭ 20-35 мкг.

Причиной создания препаратов третьего поколения явилось желание снизить андрогензависимые побочные эффекты прогестагенов, оказывающих отрицательное воздействие на метаболизм инсулина, глюкозы, липидов и приводящих к повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. ОК третьего поколения действительно не снижают концентрацию липидов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с высокодозированными препаратами ОК второго поколения и не повышают концентрацию липидов низкой плотности (ЛПНП), было отмечено даже некоторое повышение концентрации ЛПВП. Однако через несколько лет после введения препаратов третьего поколения, содержащих дезогестрел и гестоден, было отмечено повышение частоты развития венозных тромбоэмболий по сравнению с препаратами второго поколения. Дальнейшие исследования показали, что большинство тромбозов возникало на первом году приёма препаратов, а врачи настоятельно рекомендовали препараты третьего поколения больным с повышенным риском развития тромбозов. Так, в Великобритании Farmer показал, что повышенный риск, связанный с приёмом ОК третьего поколения, мог проистекать из широкой популяризации препарата Мерсилон (20 мг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела) среди женщин старше 35 лет с высоким риском венозных тромбоэмболий [7].

Третье поколение ОК связывают с меньшим риском развития инфаркта миокарда, который изначально связывали с повышением в крови атерогенной фракции ЛПНП и снижением защитных ЛПВП. Однако Engel и соавт. показали, что у женщин, принимающих ОК, процессы атеросклероза выражены значительно меньше, а у женщин с инфарктом имеет место именно тромбоз коронарных сосудов (артериальный тромбоз) при отсутствии атеросклеротических поражений. Макацария А.Д. и соавт. была предпринята попытка изучения роли генетических форм тромбофилии в структуре тромботических осложнений при приёме ОК второго и третьего поколений. Исследование проводилось в течение 18 месяцев. В основную группу вошли более 800 женщин. На фоне приёма комбинированных ОК практически у всех в исследуемой группе отмечалось значительное повышение комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагментов протромбина F1+2. В большинстве случаев отмечалось повышение концентрации D-димера и агрегационной активности тромбоцитов. Эти данные свидетельствуют об усилении тромботической готовности женщин при приёме гормональных контрацептивов на фоне предсуществующего наследственного или приобретённого дефекта системы гемостаза. Клинические проявления тромбофилии у нескольких обследованных женщин, включённых в исследование, развились уже на третьем месяце приёма комбинированных ОК [7].

Данный пример показателен с точки зрения оценки распространённости гемостазиологических противопоказаний к применению гормональных контрацептивов. Кроме того, теперь становится ясно, как важно правильно оценить не только общесоматический, но и гемостатический статус женщины, прежде чем назначать комбинированные оральные контрацептивы. Принимая во внимание чрезвычайно высокую распространённость гормональной контрацепции, зачастую - бесконтрольное её использование, следует учитывать, что, по данным, полученным в результате описанного выше исследования, от 3 до 10 % женщин, желающих использовать гормональные контрацептивы, имеют гемостазиологические относительные или абсолютные к ним противопоказания.

Цереброваскулярные осложнения на фоне приёма ОК как яркие клинические проявления артериального тромбоза заслуживают отдельного описания. У некурящих женщин, проверяющих АД и не страдающих артериальной гипертензией, при приёме ОК с низкой дозировкой стероидов риск ишемического инсульта в 1,5 раза выше, чем у не пользующихся такой контрацепцией. Тромботический инсульт случается в 6 раз чаще у принимающих ОК, чем у непринимающих. Риск больше для курящих в возрасте старше 35 лет, использующих высокодозированные препараты. Курение и гипертензия являются наиболее важными факторами риска субарахноидального кровоизлияния. Женщинам с артериальной гипертензией свойственен повышенный риск геморрагического инсульта. Относительный риск геморрагического инсульта у принимающих ОК при наличии артериальной гипертензии в 10 раз превышает риск у принимающих препараты, но не страдающих артериальной гипертензией [9, 10].

Влияние ОК на метаболические процессы

Влияние ОК на обмен веществ является результатом сложного взаимодействия компонентов препарата с метаболическими системами женского организма. При этом многие метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены, а кроме того, взаимно влияют на метаболизм друг друга. В частности, прогестагены снижают количество эстрогенных рецепторов в тканях (down-regulation), а также могут изменять активность цитохром - P-450-зависимых ферментов в печени, что сказывается на активности всех метаболических процессов в организме [5].

Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 19-нортестостерона, повышают уровень ЛПНП и снижают ЛПВП. Данный вероятный атерогенный эффект контролируется эстрогенами. Чистый эффект ОК на липиды зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного уровня липидов у каждого индивидуума с учетом наследственности. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) или повышают, или не изменяют уровень ЛПВП.

При приёме ОК нередко имеются жалобы на прибавку веса, которая может быть аналогична предменструальной прибавке, спровоцированной эстрогенами или вызванной прогестагенами и андрогенами гиперфагии. Повышение аппетита является основной причиной прибавки веса у женщин, принимающих ОК. Женщинам рекомендуется соблюдение диеты с ограничениями в жирах и частично углеводах, что в ряде случаев является достаточным для контроля избыточного веса, но все-таки большинству требуется помощь специалиста.

Крупные исследования последних лет продемонстрировали, что ОК оказывают антагонистический эффект по отношению к действию инсулина как у здоровых, так и у больных диабетом людей, т. е. усиливают инсулинорезистентность и могут вызвать нарушение толерантности к углеводам. Подобный эффект аналогичен действию прогестерона и андрогенов. Около 3 % женщин при приёме ОК имеют гипергликемию, которая является обратимой, и уровень глюкозы нормализуется после прекращения приёма ОК. Факторами риска развития и усиления инсулинорезистентности во время приёма ОК являются ожирение, возраст, наследственный диабет и предшествующий гестационный диабет. У лиц, не страдающих диабетом, даже длительное применение ОК не приводит к появлению клинического диабета. ОК могут рекомендоваться молодым женщинам с установленным диабетом при отсутствии развившихся сосудистых осложнений диабета и других дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая курение. Женщины с установленной ранее изменённой толерантностью к глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под наблюдением врача ввиду высокой вероятности развития клинического диабета. Монопрепараты, содержащие чистые прогестагены, оказывают значительно меньшее действие на углеводный обмен, чем комбинированные ОК, и могут рекомендоваться больным с сахарным диабетом.

При приёме ОК происходят некоторые изменения в уровнях витаминов и микроэлементов крови; уровни рибофлавина, витамина В2, пиридоксина, цианокобаламина, витамина В12 и цинка снижаются. Клиническими проявлениями дефицита витаминов являются снижение иммунитета, сексуальные расстройства, развитие анемии, нарушения со стороны кожи и слизистых, нервные расстройства. Дефицит купируется приёмом витаминов. Уровень железа в крови повышается ввиду уменьшения объёма менструальной кровопотери.

Влияние на печень и развитие холелитиаза

Известно также, что стероиды, входящие в состав ОК, в особенности ЭЭ и все 19-норстероиды, вызывают изменения функции печени и степени холестаза. У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10-15 дней после начала приёма ОК.

Приём ОК противопоказан:

• при любых острых активных заболеваниях печени, при наличии желтухи или без неё. Если женщина принимает ОК, ей следует прекратить приём и использовать другие виды контрацепции. При инфекционном гепатите приём ОК может быть возобновлён только при восстановлении функции печени;
• указаниях на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую желтуху (синдром Дубина-Джонсона и Ротора);
• порфирии.

Развитие желтухи на фоне приёма ОК является показанием к прекращению приёма ОК.

При болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней, но могут ускорить этот процесс у предрасположенных к этому женщин, особенно с избыточной массой тела. ОК увеличивают насыщение желчи холестерином, который становится менее растворимым. Повышение риска для большинства женщин незначительно и проявляется в первые шесть месяцев приёма ОК; изменения полностью обратимы при прекращении приёма ОК. Наличие камней в желчном пузыре в анамнезе или в настоящем является относительным противопоказанием к назначению ОК, при этом ОК могут быть назначены после проведения операции холецистэктомии [5].

Итоги длительного применения ОК в клинической практике и новые возможности безопасной контрацепции

Влияние ОК на состояние системы гомеостаза и их роль в генезе ятрогенных осложнений, связанных с нарушением свёртываемости крови, интенсивно изучается последние 30 лет. Появление гормональных контрацептивов, их широкое и бесконтрольное применение, несбалансированность состава привело к увеличению количества сообщений об их неблагоприятном влиянии на состояние здоровья женщины. С каждым годом всё более накапливается негативная статистика тромботических и тромбоэмболических осложнений в процессе гормональной контрацепции. Важно подчеркнуть, что полученные в последнее десятилетие данные о наследственных и приобретённых формах тромбофилии, их достаточная распространённость в популяции должны обязательно учитываться при выборе того или иного метода контрацепции и особенно при назначении гормональной контрацепции [10-12].

Несмотря на 40-летний опыт применения гормональных контрацептивов, проблемы, возникающие в связи с безопасностью их применения, продолжают оставаться предметом серьёзных научных исследований. Следует признать, что тромботические осложнения, весьма специфичные для ОК первого поколения, явились важным фактором, стимулирующим улучшение качества ОК последующего поколения.

Имеющиеся в литературе данные о состоянии гемостаза на фоне гормональной контрацепции свидетельствуют о различной выраженности тромбогенной направленности у пациенток, применяющих ОК. Различные реакции организма на протяжении применения контрацепции связаны не только с дозами и лекарственными формами применяемых препаратов, но и с возможной неоднородностью индивидуальной реакции организма и продолжительностью приёма.

ОК изменяют концентрации в плазме факторов коагуляционной и фибринолитической системы. Подобные изменения менее выражены при применении низкодозированных (20 мкг ЭЭ) препаратов или чистых прогестагенов. Результаты многих исследований показали троекратное увеличение риска венозного тромбоза у женщин, принимающих ОК. Однако следует учитывать тот факт, что препараты гормональных контрацептивов различных поколений по-разному изменяют риск тромботических осложнений в процессе приёма. По данным исследований, проведённых в 1990-х гг., риск развития венозного тромбоза при приёме гормональных контрацептивов увеличивается в 2-3 раза. Повышение риска тромботических осложнений раньше связывали только с эстрогенным компонентом оральных контрацептивов, однако результаты более поздних исследований показали, что риск тромботических осложнений зависит не только от эстрогенного компонента ОК, но и от гестагенной составляющей препарата. Таким образом, правомерно говорить о сочетанном действии эстроген-гестоген-содержащих препаратов на систему гемостаза, которое может отличаться от действия отдельных компонентов.

Значительный риск тромботических и тромбоэмболических осложнений может наблюдаться при наличии у женщин врождённого или приобретённого тромбофилического состояния. Наследственные состояния, такие как дефицит антитромбина III и мутации фактора V Лейдена, предрасполагают женщин к развитию тромбоэмболии с источником в венах, особенно при приёме ОК. Распространённость наследственных заболеваний, таких как дефицит антитромбина III и мутация фактора V Лейдена, достаточно высокая в популяции и составляет среди белых женщин около 5 % [13, 14]. В этой ситуации воздействие дополнительного фактора - такого, как назначение гормональных ОК, многократно увеличивает риск тромботических осложнений. Поэтому при назначении ОК необходимо приложить усилия для выявления такой скрытой тромбофилии, указанием на наличие которой могут являться тромботические эпизоды в молодом и юношеском возрасте, тромботические осложнения после травм/операций, рецидивирующие венозные тромбозы до 30 лет и др.

Учитывая высокую стоимость лабораторных генетических исследований в качестве скрининга перед назначением гормональной контрацепции, следует внимательно изучать семейный и личный тромботический анамнез, наличие дополнительных факторов риска (курение, ожирение и пр.), однако, хотя таким образом можно снизить риск тромботических осложнений, избежать их полностью не удается. К сожалению, тот или иной генетический дефект, предрасполагающий к тромбозу, чаще всего диагностируется в современной ситуации уже после эпизода тромбоза.

Курение и возраст - это факторы, повышающие риск инсультов, так же как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии лёгочной артерии и инфаркта миокарда. Женщины с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно курящие, должны знать, что им необходимо прекратить приём ОК к 30-35 годам и перейти на более безопасную контрацепцию.

Таким образом, группу высокого риска развития тромботических осложнений составляют женщины:

• с артериальным или венозным тромбозом в анамнезе;
• ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью или эпизодическим повышением АД, не получающие постоянную антигипертензивную терапию;
• церебральной ишемией, особенно локальной (перенесённые инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения);
• высоким риском тромбоза - наследственной тромбофилией, семейной гиперлипидемией, ожирением;
• болезнями печени (до нормализации функции);
• сахарным диабетом (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек);
• болезнями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз);
• установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимыми новообразованиями;
• патологическими кровотечениями из половых путей неясной этиологии;
• беременные, в период лактации и в первые шесть месяцев после родов.

Относительный риск несут в себе следующие заболевания и состояния: пороки сердца, особенно с лёгочной гипертензией или риском тромбоза; ожирение; мигренеподобные головные боли; сахарный диабет - даже в компенсированной форме, инсулинорезистентность, метаболический синдром; курение; возраст старше 35 лет; лейомиома матки; гиперпролактинемия; трофобластическая болезнь; хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек); серповидно-клеточная анемия; предполагаемое хирургическое вмешательство; длительная иммобилизация. Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к назначению ОК.

Учитывая все вышеизложенные факты, с одной стороны, и распространённость наследственных и приобретённых нарушений в системе гемостаза - с другой, можно сделать вывод о целесообразности применения в достаточно большой популяции пациенток с высокими рисками более безопасных методов контрацепции.

Одним из преимущественных методов контрацепции в группе пациенток с обозначенными рисками или тех, которые в силу сложившихся жизненных обстоятельств не нуждаются в ежедневной контрацепции, - это применение местных средств контрацепции из класса спермицидов.

Современные локальные контрацептивы-спермициды представляют собой удачное сочетание свойств, которое, по мнению специалистов, является наиболее благоприятным: сперматоцидное действие, благоприятное воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору. Самым известным и по праву завоевавшим лидерскую позицию среди данного вида контрацепции является препарат Фарматекс.

Фарматекс - эффективное и безопасное местное противозачаточное средство со спермицидным и умеренным бактерицидным действием, показан для использования женщинам, не ведущим регулярную половую жизнь или имеющих противопоказания к другим методам контрацепции. Механизм действия заключается как в непосредственном сперматоцидном действии, оказываемом бензалконием гидрохлоридом, так и антибактериальным действием, снижая в 4 раза риск заражения инфекциями, в том числе гонореей и сифилисом, хламидиозом. Также Фарматекс обладает дополнительно любрикантным действием, увлажняя слизистую влагалища и предохраняя ее от механических повреждений, благоприятно воздействует на биоценоз влагалища.

При правильном использовании препарата Фарматекс индекс Перля составляет 1,2, т. е. это самый эффективный в своём классе контрацептивный препарат. Его безопасность обусловлена отсутствием общего воздействия на организм женщины - препарат не изменяет общего гормонального фона. Наглядно преимущества местной спермицидной контрацепции Фарматекса в сравнении с ОК показаны в табл. 2. Также удобным моментом в использовании этого препарата является наличие 4 форм его выпуска: крем, свечи, таблетки и капсулы.

Таблица 2. Основные свойства спермицида Фарматекс
Действующее вещество	Преимущества	Недостатки
Белзанкония хлорид	Отсутствие системных эффектов Безопасность Возможность использования без ограничений Любой возраст Подходит к любому физиологическому состоянию женщины Возможно применение при кормлении грудью В период после аборта При заболеваниях нет противопоказаний Экономически выгоден Снижает в 4 раза риск заражения инфекциями, в том числе гонореей и сифилисом, хламидиозом Увлажняет, не снижает либидо Хорошо действует на биоценоз влагалища Индекс Перля 1,2	Ложное представление о недостаточной эффективности Нельзя пользоваться мылом (непосредственно перед половым актом и после), снижается эффективность Нельзя принимать ванны (до и сразу после полового акта) Необходимо точно изучить инструкцию Перед каждым половым актом необходимо повторно вводить препарат Нельзя использовать при ИППП

Таким образом, местная контрацепция препаратом Фарматекс показана для любой женщины репродуктивного или перименопаузального возраста, не имеющей к этому противопоказаний, а также в случаях:

• наличия временных или абсолютных противопоказаний к применению пероральных контрацептивов или внутриматочной спирали;
• в период после родов и во время кормления грудью;
• после прерывания беременности;
• в период, предшествующий менопаузе;
• при необходимости эпизодического предохранения от беременности;
• при постоянном использовании пероральных контрацептивов в случае пропуска или опоздания в приёме таблетки;
• в качестве дополнительного метода контрацепции.

Литература
1. Шишкова В.Н., Ременник А.Ю., Зотова Л.И. Развитие основных нарушений гемостаза у пациентов с ожирением // Кардиология. 2012. №2(52). С. 59-65.
2. Verhaeghe R., DeMoerloose P., Eikenboom J.C. et al. Genetic and asquired risk factors of venous thromboembolism. In: Pulmonary Vascular Pathology: A Clinical Update. Eds. M. Demedts, M. Delcroix, R. Verhaeghe, G.M. Verleden. EurRespSoc 2004; 9.
3. Hemostasis and Thrombosis: Basis Principles and Clinical Practice. Ed. Robert W. Colmanetal. FourthEdition, 2001.
4. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. - СПб.: ФормаТ, 2006. - 209 с.
5. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции / под ред. проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 400 с.
6. Carter С. J., Haemostasis and thrombosis in obstetrics and gynecology / C.J. Carter // London: Chapman and Hall. 1992. № 7. P 234-236.
7. Макацария А.Д., Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния / А.Д. Макацария, РА. Саидова, В.О. Бисадзе и др. М.: Триада-Х, 2004. 240 с.
8. Доброхотова Ю.Э. Проблема венозных тромбоэмболизмов в гинекологической практике / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Аллахвердиев // Вестник РУДН, серия «Медицина Акушерство и гинекология». 2008. № 5. С. 368-376.
9. Pezzini A., Inherited thrombophilia and stratification of ischaemic stroke risk among users of oral contraceptives / A. Pezzini, M. Grassi, L. lacoviello et al. // J Neurol Neurosusg Psychiatry. 2007. Vol. 78. №3. P. 271-216.
10. Daly E., Risk of venous thromboembolis in users of hormone replacement therapy / E. Daly, H.P Vessey, H.H. Hawkins et al. // Lancet. 1996. Vol. 348. P 977-978.
11. Pinter B., Continuation and compliance of contraceptive use / B. Pinter // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2002. Vol. 7. №3. P. 178-183.
12. Николаева М.Г. Генетические детерминанты тромбофилий в выборе метода гормональной контрацепции / Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 2009.
13. Калашникова Е.А. Частота мутаций в генах V фактора (FV Leiden), протромбина (G20210A) и 5,10-метиленгидрофолатредуктазы (С677Т) у русских / Е.А Калашникова, С.Н Кокаровцева, Т.Ф. Коваленко и др. // Медицинская генетика. 2006. № 5(7). С. 27-29.
14. Капустин С.И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэмболизма / Автореф. дисс.. д-ра биол. наук. - СПб., 2007.